臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：I型超敏反應(yīng)性疾病的治療原則

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：I型超敏反應(yīng)性疾病的治療原則

過敏原的免疫治療當(dāng)無法回避變應(yīng)原或有效地掌握變應(yīng)原以及藥物不能緩解特應(yīng)性疾病的病癥可試行過敏原免疫治療（也稱為脫敏式減敏）。即逐次增量地皮下注射變應(yīng)原提取液。雖然尚無一種試驗(yàn)?zāi)芊从撑R床的改善，但有一些療效。IgG阻斷（中和）抗體的滴度與所用脫敏藥物劑量成比例地增高，有時(shí)，特殊是病人能耐受大劑量花粉提取液時(shí)，血清IgE濃度會(huì)顯著下降。淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的反響性增殖也會(huì)降低。

常年堅(jiān)持注射，臨床可獲效果。依據(jù)敏感程度，首次劑量對(duì)于經(jīng)美國聯(lián)邦藥物行政機(jī)構(gòu)（FDA）標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原起始劑量是0.1～1.0活性單位（BAU）。劑量每周或每?jī)芍苓f增，直至病人能耐受的濃度（對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的花粉提取液，其維持量為1000～4000BAU）。一旦到達(dá)劑量，可隔4～6周一次，常年進(jìn)展。即使對(duì)季節(jié)性變應(yīng)性疾病，常年治療也比季節(jié)前或當(dāng)季治療為好。

用以脫敏的主要變應(yīng)原是那些通常不能有效地避開的物質(zhì)，如花粉，屋塵螨，真菌和螫咬昆蟲的毒液。昆蟲毒液經(jīng)重量標(biāo)準(zhǔn)化；典型的起始量是0.01μg；通常維持量為100～200μg.動(dòng)物皮屑的脫敏通常只限于難以避開接觸的人員（如獸醫(yī)和試驗(yàn)室工作人員），但證明其有效的證據(jù)還較少。脫敏不適用于食物過敏。對(duì)青霉素和異種動(dòng)物血清的脫敏步驟見下文藥物超敏所述。

不良反響通常對(duì)過敏性極高特殊是對(duì)花粉變應(yīng)原過敏者若所給劑量過大可引起反響，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理從輕度咳嗽或噴嚏到全身蕁麻疹；嚴(yán)峻哮喘，以及過敏性休克，很少見還會(huì)死亡。為預(yù)防這些反響，可用以下措施：小幅度增加劑量，假如前次注射后局部反響明顯（直徑≥2.5cm），重復(fù)同樣劑量或降低劑量。當(dāng)使用新的提取液時(shí)需減小劑量。在花粉季節(jié)削減花粉提取液的劑量是特別明智的。應(yīng)避開采納肌內(nèi)和靜脈注射。

盡管非常當(dāng)心，間或仍不免發(fā)生反響。由于嚴(yán)峻的危及生命的反響（過敏反響）在30分鐘內(nèi)發(fā)生，所以病人在這段時(shí)間需留觀。反響降臨的征象有噴嚏，咳嗽，胸部發(fā)緊或全身皮膚潮紅，刺痛感以及瘙癢。

抗組胺藥在評(píng)估病人時(shí)，減輕病癥的藥物不容無視，而特異性掌握或治療的藥物正在開發(fā)中。采納抗組胺，擬交感，色甘酸鈉和糖皮質(zhì)類固醇藥物將在以下每類疾病的治療中概括提到。一般來說，在自身活動(dòng)受限且病程短，有潛在致殘狀況下（季節(jié)突變性哮喘；血清病；浸潤性肺部疾?。粐?yán)峻接觸性皮炎），及早使用糖皮質(zhì)激素是相宜的。此外，在處理慢性病中，當(dāng)其他措施無效時(shí)需慎重使用糖皮質(zhì)激素。

在抗組胺藥中有著不同的藥理性作用。主要表現(xiàn)在它們的冷靜，止吐和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，以及在抗膽堿能，抗五羥色胺和局麻的特性。老年人用抗膽堿能，抗組胺藥會(huì)有特殊的問題。

抗組胺藥可有效地治療變應(yīng)性疾病的病癥，包括季節(jié)性枯草熱，變應(yīng)性鼻炎和結(jié)膜炎。對(duì)血管動(dòng)力性鼻炎也有肯定療效。急性和慢性蕁麻疹，某些瘙癢性變應(yīng)性皮膚病療效好。也可用于治療輕的配型不合的輸血反響和X線造影劑的Ⅲ型變態(tài)反響。在治療感冒時(shí)奏效小，但因有抗膽堿能作用可掌握流涕。

組胺廣泛分布在哺乳動(dòng)物組織中，在人類皮膚，肺和胃腸道濃度。它主要存在于肥大細(xì)胞內(nèi)顆粒中，但胃腸道粘膜也是肥大細(xì)胞外主要貯存處。腦，心臟和其他器官含有少量。身體組織的破壞，不同的化學(xué)因素（包括組織刺激，阿片劑，外表活性劑），最主要的是抗原-抗體間反響可激發(fā)肥大細(xì)胞從貯存顆粒中釋放出組胺。

組胺的特異性內(nèi)環(huán)境的功能還未明白。在人類它通過稱之為H1和H2的兩個(gè)不同的受體的介導(dǎo)，主要作用在心血管系統(tǒng)，血管外平滑肌和外分泌腺。以下將集中爭(zhēng)論H1受體和它們的阻滯劑（H1阻斷）。有關(guān)H2受體和它們的阻滯劑參見第23節(jié)消化道潰瘍的治療。

在心血管系統(tǒng)，組胺是一種強(qiáng)的動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可引起外周血池的擴(kuò)張和低血壓，也可通過毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮襯里變形體內(nèi)皮細(xì)胞間裂隙增寬和暴露了基底膜使毛細(xì)血管通透性增加。由于血漿和血漿蛋白加速從血管腔喪失，合并小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的擴(kuò)張導(dǎo)致循環(huán)性休克。組胺也能擴(kuò)張腦血管，這可以是組胺引起頭痛的一個(gè)因素。

“三重反響“由局部皮下組胺釋放所致，從血管擴(kuò)張形成局部紅斑。由于毛細(xì)血管通透性增加產(chǎn)生的局部水腫形成風(fēng)團(tuán)。從神經(jīng)反射機(jī)制致使四周區(qū)域小動(dòng)脈擴(kuò)張形成紅暈。對(duì)于其他平滑肌，組胺可引起嚴(yán)峻的支氣管收縮，組胺也能刺激胃腸道的動(dòng)力。在外分泌腺組胺增加唾液腺和支氣管腺體的分泌。在內(nèi)分泌腺由H1受體介導(dǎo)也可使腎上腺嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺。在感覺神經(jīng)末梢局部滴入組胺可引起強(qiáng)的癢感。

H1受體阻滯劑傳統(tǒng)的抗組胺藥都具有一個(gè)供置換的乙胺側(cè)鏈（類似組胺），它可與一個(gè)或多個(gè)環(huán)形基團(tuán)相連。組胺的乙胺一半分子與H1阻滯劑中可置換的乙胺構(gòu)造非常相像提示這個(gè)分子構(gòu)型在與受體相互反響時(shí)非常重要。H1受體阻滯劑通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制而起作用。它們并不顯著地影響組胺的產(chǎn)生或代謝。

H1受體阻滯劑可口服或直腸給藥，通常能很好地在胃腸道汲取。一般在15～30分鐘起作用，1小時(shí)作用到達(dá)頂峰，可持續(xù)3～6小時(shí)，但有一些阻滯劑會(huì)作用更長(zhǎng)些。

H1受體阻滯劑的抗組胺作用僅見于組胺活性增加時(shí)，它們可阻斷組胺對(duì)胃腸道平滑肌的作用，但在人類支氣管平滑肌的變應(yīng)反響主要并非組胺釋放所引起，因而單獨(dú)使用抗組胺類藥無效。

H1受體阻滯劑能有效地阻斷組胺產(chǎn)生的毛細(xì)血管通透性的增加和感覺神經(jīng)的刺激，因而可抑制風(fēng)團(tuán)，瘙癢，噴嚏和粘膜的分泌反響，而在逆轉(zhuǎn)組胺產(chǎn)生的血管擴(kuò)張和低血壓僅有局部的作用。

表148-1歸納了一些常用有效的H1受體阻滯劑的劑量，給藥途徑和次數(shù)。由于抗組胺藥的半衰期較短，兒童所用的劑量常大于成人（除表中所指出）。這些藥物都能阻斷H1受體，它們藥理作用的差異主要在型別和它們的其他作用的強(qiáng)度上。

由于很多H1受體阻滯劑具有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的壓抑和嗜睡作用，間或可利用這些潛在的副作用作為冷靜和安眠藥。然而烷基胺和新的無冷靜作用的藥物——息斯敏，特非那丁和開瑞坦雖然價(jià)格較昂貴，而有的還與危急的藥物相互反響，當(dāng)在不需冷靜時(shí)可應(yīng)用。乙醇胺具有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓抑作用，雖然較巴比妥類和其他中樞壓抑藥物作用弱和牢靠，可用于冷靜和抗眩暈，但它們也有明顯的抗膽堿能特性。因而老年人可能耐受性較差。乙二胺所產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓抑作用較小，但胃腸道副作用卻較乙醇胺多。

乙醇胺的衍生物苯海拉明和它的氯化茶堿鹽暈海寧，與吩噻嗪同一種的異丙嗪和呱嗪（新止吐嗪和敏克靜）都可預(yù)防或治療暈動(dòng)病和減輕迷路炎有關(guān)的惡心及眩暈。新止吐嗪，羥嗪，敏克靜在動(dòng)物已涉及致畸胎，妊娠時(shí)可能不應(yīng)給藥。

H1受體阻滯劑的吩噻嗪組，特殊是異丙嗪具有冷靜和有效地掌握放射治療和一些抗腫瘤藥有關(guān)的惡心。其抗惡心的作用弱于普魯氯哌嗪和氯丙嗪。

大多數(shù)H1受體阻滯劑具有抗膽堿能特性。其中樞性作用可用作溫柔的抗帕金森病，四周性作用可減輕上感時(shí)流涕病癥。結(jié)合局麻時(shí)的藥物以冷霜和洗劑型應(yīng)用于皮膚可削減癢感。然而全身應(yīng)用乙二胺抗組胺會(huì)產(chǎn)生明顯的藥物過敏的危急性；不贊成較長(zhǎng)期應(yīng)用此藥。

H1受體阻滯劑的副作用和毒性是非常少見的；包括厭食，惡心，嘔吐，便秘，腹瀉，上腹部緊壓感，警覺性降低，集中力量受損，眩暈和肌肉無力。血質(zhì)不調(diào)（如白細(xì)胞削減，粒細(xì)胞缺乏，血小板削減，溶血性貧血）間或發(fā)生。過量時(shí)會(huì)消失明顯的膽堿能作用；口干，心悸，胸部壓緊，尿潴留，視力障礙，驚厥，幻覺，后來會(huì)消失呼吸困難，發(fā)熱，低血壓和瞳孔擴(kuò)大。在老年人這些均是最常見的問題

非冷靜抗