不穩(wěn)定心絞痛演示文稿課件

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理

1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂

2、血小板聚集

3、血栓形成

4、冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定心絞痛演示文稿

UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征,包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表1），硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。不穩(wěn)定心絞痛演示文稿分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作

表1加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)不穩(wěn)定心絞痛演示文稿二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖：

a:動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義。

b:若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；

不穩(wěn)定心絞痛演示文稿二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷

c:或以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。

d:當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病(3)UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

不穩(wěn)定心絞痛演示文稿組別心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)持續(xù)肌鈣蛋白

ST↓幅度時(shí)間T或I低危初發(fā)、惡化勞力型,≤1mm

<20min正常險(xiǎn)組無(wú)靜息時(shí)發(fā)作

中危A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蜉p度高險(xiǎn)組心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）

B：梗死后心絞痛高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息>1mm>20min升高險(xiǎn)組心絞痛

B：梗死后心絞痛表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類(lèi)。例如：心絞痛類(lèi)型為低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。

4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂

2、血小板聚集

3、血栓形成

4、冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的治療一般內(nèi)科治療藥物治療介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗血小板治療抗凝治療硝酸酯類(lèi)藥物β-受體阻滯劑鈣拮抗劑他汀類(lèi)調(diào)脂治療不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的治療(一)一般內(nèi)科治療：休息、吸O2、心電監(jiān)測(cè)、保持大便通暢。

(二)藥物治療1、抗血小板治療：

a:阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50～150mg/d維持治療；對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。

b:ADP受體拮抗劑:主要用于中?；蚋呶；颊?，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg,以后75mg/天）。2、抗凝治療：中?；蚋呶；颊撸头肿恿扛嗡?00u/kg,q12h,7天左右不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3、硝酸酯類(lèi)藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。

a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無(wú)效，可在3～5min之內(nèi)追加1次；

b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注；

c:常用的口服硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類(lèi)的長(zhǎng)效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療4.β-受體阻滯劑：對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。

不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。

不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。

a:二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類(lèi)藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長(zhǎng)效制劑。

b:地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類(lèi)合用，亦可與β-受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥?？傊畬?duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療5、他汀類(lèi)調(diào)脂治療。不穩(wěn)定心絞痛演示文稿不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療

在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)