《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》第六章異常妊娠孕婦的護(hù)理

目錄第十一章異常產(chǎn)褥產(chǎn)婦的護(hù)理第十二章產(chǎn)科手術(shù)婦女的護(hù)理第十三章婦科護(hù)理病歷第十四章女性生殖系統(tǒng)炎癥婦女的護(hù)理第十五章女性生殖系統(tǒng)腫瘤婦女的護(hù)理目錄第一章導(dǎo)論第二章女性生殖系統(tǒng)解剖及生理第三章正常妊娠期孕婦的護(hù)理第四章正常分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理第五章

正常產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的護(hù)理第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦女的護(hù)理第六章異常妊娠孕婦的護(hù)理目錄第十七章月經(jīng)失調(diào)婦女的護(hù)理第十八章婦科其他疾病婦女的護(hù)理第十九章婦產(chǎn)科常用局部護(hù)理技術(shù)第二十章計(jì)劃生育與婦女保健第七章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第八章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第九章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第十章胎兒及新生兒異常的護(hù)理第六章異常妊娠孕婦的護(hù)理過(guò)渡頁(yè)第一節(jié)流產(chǎn)第二節(jié)異位妊娠第三節(jié)前置胎盤第四節(jié)胎盤早期剝離第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第六章異常妊娠孕婦的護(hù)理過(guò)渡頁(yè)第六節(jié)早產(chǎn)第七節(jié)多胎妊娠第八節(jié)羊水過(guò)多第九節(jié)過(guò)期妊娠第十節(jié)高危妊娠第一節(jié)流產(chǎn)病因遺傳因素：染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因，包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。早期流產(chǎn)中染色體異常占50%～60%。環(huán)境因素：影響妊娠的外界因素很多，包括有毒物質(zhì)、鉛、汞、化療藥物、農(nóng)藥，還有放射線、高溫等。母體因素：包括母體全身性疾病，如嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、甲狀腺功能低下、急性傳染病等；還包括生殖器官異常，如生殖器畸形、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不全等；內(nèi)分泌疾病如黃體功能不全、甲狀腺功能低下等均可引起流產(chǎn)；妊娠期腹部手術(shù)操作也可以誘發(fā)流產(chǎn)。免疫因素：指妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。常見免疫因素如抗心磷脂綜合征可導(dǎo)致胎盤局部血栓的形成，導(dǎo)致胎盤功能不全而流產(chǎn)。母兒血型不合常引起晚期流產(chǎn)。其他因素：外傷、精神刺激等均可引起流產(chǎn)。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)估健康史1詢問(wèn)孕婦停經(jīng)時(shí)間、有無(wú)早孕反應(yīng)、陰道流血的情況及腹痛情況，有無(wú)妊娠物排出等，此外，還應(yīng)全面了解妊娠期間有無(wú)全身性疾病、生殖器官疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)及有無(wú)接觸有害物質(zhì)等。身體狀況2流產(chǎn)孕婦的主要癥狀是陰道流血和下腹痛。根據(jù)就診時(shí)的表現(xiàn)不同，流產(chǎn)可分為以下類型：先兆流產(chǎn)：表現(xiàn)為有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，之后有陰道流血，量少于既往月經(jīng)量，色紅，無(wú)痛或輕微下腹痛，伴有下墜感及腰酸痛。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)月份相符。難免流產(chǎn)：又稱不可避免流產(chǎn)，指流產(chǎn)已不可避免，多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，腹痛加重，陰道流血量增多，胎膜已破或未破。婦科檢查宮頸口已開，子宮與停經(jīng)月份相符或略小，可能在宮頸內(nèi)口觸及胚胎組織。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)估不全流產(chǎn)：指部分妊娠物已排出，尚有部分組織殘留在宮腔，影響子宮收縮，陰道流血不止，可因流血過(guò)多而導(dǎo)致休克。婦科檢查宮頸口已開，有大量血液自宮腔內(nèi)流出，有時(shí)見妊娠組織堵塞子宮頸口。一般子宮小于停經(jīng)月份，但如果宮腔內(nèi)積血，子宮可增大。完全流產(chǎn)：指妊娠物完全排出，陰道流血停止或僅見少量流血，腹痛消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮略大或正常大小?；袅鳟a(chǎn)：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。早期妊娠時(shí)表現(xiàn)正常，胎兒死亡后子宮不繼續(xù)增長(zhǎng)，甚至縮小。胎兒死亡時(shí)間過(guò)久可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。往往每次流產(chǎn)發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床過(guò)程與一般流產(chǎn)相同。感染性流產(chǎn)：在各種類型的流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、不全流產(chǎn)或非法墮胎等，均可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱為感染性流產(chǎn)。如不及時(shí)治療，感染可擴(kuò)散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)估心理－社會(huì)狀況3評(píng)估孕婦及家屬對(duì)流產(chǎn)的看法、心理感受和情緒的反應(yīng)，評(píng)估家庭成員對(duì)孕婦的心理支持是否有力。輔助檢查4根據(jù)不同流產(chǎn)階段選擇相應(yīng)的檢查。常用的有妊娠試驗(yàn)、hCG測(cè)定、B超?；袅鳟a(chǎn)需檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)估處理要點(diǎn)5先兆流產(chǎn)：應(yīng)給予保胎治療，治療后一般可繼續(xù)妊娠。若治療2周，癥狀仍不見緩解或反而加重，B超檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常，hCG測(cè)定持續(xù)不升或反而下降，則表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織，以防大出血和感染。當(dāng)胎兒及胎盤排出后，需檢查排出是否完全，必要時(shí)行刮宮術(shù)。完全流產(chǎn)：如無(wú)感染征象，一般不需作特殊處理?；袅鳟a(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早促使胚胎及胎盤組織完全排出。處理前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，并連用雌激素3日，提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性，防止并發(fā)癥的發(fā)生。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)；子宮大于12孕周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素（5～10單位加于5%葡萄糖液500mL內(nèi)），也可用前列腺素或其他方法等進(jìn)行引產(chǎn)。若凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸血等。待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)估習(xí)慣性流產(chǎn)：應(yīng)查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠前做宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，若已妊娠，最好于妊娠13～20周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩開始之前拆除縫線；黃體功能不全者可肌肉注射黃體酮或hCG，至妊娠8周后停止。原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)可試行免疫治療。感染性流產(chǎn)：應(yīng)積極控制感染，若陰道流血不多，使用廣譜抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宮。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再?gòu)氐坠螌m。處理要點(diǎn)5第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷1）有組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與出血有關(guān)。2）有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)出血致機(jī)體抵抗力下降或?qū)m腔內(nèi)有殘留組織有關(guān)。3）預(yù)感性悲哀：與即將失去胚胎或胎兒有關(guān)。4）潛在并發(fā)癥：出血性休克。第一節(jié)流產(chǎn)

孕婦出血停止。孕婦沒(méi)有出現(xiàn)感染。孕婦能順利渡過(guò)悲傷期。孕婦發(fā)生休克及時(shí)得到救治和護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理措施先兆流產(chǎn)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，告知孕婦絕對(duì)臥床休息的必要性，并協(xié)助其完成日常生活的護(hù)理，禁止性生活和避免一切刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物。妊娠可以繼續(xù)者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，嚴(yán)密觀察陰道流血、腹痛和組織物排出的情況，陰道檢查操作應(yīng)輕柔，叮囑孕婦心情要舒暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒的發(fā)育。向孕婦及其家人講明只有胎兒發(fā)育正常，保胎才有意義。家屬應(yīng)給予孕婦積極的心理支持，與其共同渡過(guò)這段時(shí)期。保胎1第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理措施制止出血，防治休克2大量陰道流血時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血壓、脈搏，遵醫(yī)囑肌注縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少出血，同時(shí)迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量；已發(fā)展至難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)者，采取積極措施，做好清宮術(shù)或引產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察生命體征，術(shù)后觀察陰道流血量及子宮收縮情況，組織物送病理檢查。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理措施預(yù)防感染3護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病人的體溫，定期檢查血常規(guī)，觀察陰道流血的量、色、味，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有感染征象。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔。流產(chǎn)合并感染者囑其半臥位以防炎癥擴(kuò)散，并注意床邊隔離。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。同時(shí)叮囑患者流產(chǎn)后1個(gè)月來(lái)醫(yī)院復(fù)查。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理措施接觸焦慮4安慰病人及家屬，適時(shí)說(shuō)明病情，解釋有關(guān)治療及護(hù)理措施，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)保胎信心，鼓勵(lì)積極配合醫(yī)護(hù)工作。病人由于失去胎兒，往往會(huì)有傷心、悲觀等情緒，護(hù)士應(yīng)給予同情和理解，幫助病人和家屬順利渡過(guò)悲傷期，盡早恢復(fù)正常心態(tài)。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理措施健康指導(dǎo)5保持外陰清潔，1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活；增加營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；清宮術(shù)后如陰道流血淋漓不盡，流血量超過(guò)月經(jīng)量，陰道分泌物混濁、有異味，或伴有發(fā)熱、腹痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診；注意消除流產(chǎn)誘因，為再次妊娠做好準(zhǔn)備；有習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦，未孕前應(yīng)積極接受病因治療，確診妊娠后應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁止性生活，保胎時(shí)間應(yīng)超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠周數(shù)。第一節(jié)流產(chǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人出血是否得到控制，生命體征是否正常。2）病人感染是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到控制，體溫、血象是否正常。3）病人焦慮是否消除，能否積極配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)第二節(jié)異位妊娠異位妊娠是指凡受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，如圖6-1所示。異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，占95%～98%，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。圖6-1異位妊娠的發(fā)生部位①輸卵管壺腹部妊娠；②輸卵管峽部妊娠；③輸卵管間質(zhì)部妊娠；④輸卵管傘部妊娠；⑤卵巢妊娠；⑥宮頸妊娠；⑦腹腔妊娠第二節(jié)異位妊娠病因慢性輸卵管炎：為輸卵管妊娠常見原因。造成慢性輸卵管炎的原因包括淋病、產(chǎn)后感染、盆腔結(jié)核等。輸卵管發(fā)育或功能異常：輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育不良，黏膜缺如等；功能異常主要指輸卵管蠕動(dòng)異常，精神緊張引起輸卵管痙攣，影響孕卵的運(yùn)行，也會(huì)造成輸卵管妊娠。輸卵管手術(shù)后：輸卵管絕育術(shù)后形成瘺管或再通，輸卵管復(fù)通術(shù)、成形術(shù)均可因瘢痕形成管腔狹窄，導(dǎo)致異位妊娠。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：目前認(rèn)為主要是由于內(nèi)異癥引起的輸卵管周圍粘連導(dǎo)致。此外，異位的內(nèi)膜可能對(duì)孕卵有趨化作用，促使其在宮腔外著床。孕卵游走：一側(cè)卵巢排卵，卵子經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)移行，進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管。如果游走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，孕卵發(fā)育過(guò)大則不能通過(guò)輸卵管，從而在該處著床，造成輸卵管妊娠。異位妊娠與宮外孕異位妊娠習(xí)稱宮外孕，實(shí)際上兩者在定義上是有差別的，宮外孕指受精卵于子宮腔以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。知識(shí)鏈接第二節(jié)異位妊娠發(fā)病機(jī)制輸卵管妊娠流產(chǎn)結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)后，若胚胎死亡，內(nèi)出血量少，一段時(shí)間后，盆腔血腫機(jī)化變硬，與周圍組織粘連，形成盆腔包塊，臨床上稱為陳舊性宮外孕。若胚胎存活，排入腹腔后重新種植于腹腔臟器表面，從腹腔臟器獲得營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠。若排入闊韌帶則形成闊韌帶妊娠。知識(shí)鏈接輸卵管妊娠多發(fā)生于輸卵管壺腹部，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見。由于輸卵管管腔狹小，管壁很薄，肌層遠(yuǎn)不如子宮肌層壁厚，妊娠時(shí)不能形成完整的蛻膜層，受精卵植入后不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)育到一定程度時(shí)可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，如圖6-2所示，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。第二節(jié)異位妊娠發(fā)病機(jī)制（a）輸卵管妊娠流產(chǎn)

（b）輸卵管妊娠破裂圖圖6-2輸卵管妊娠結(jié)果護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠健康史11）2）詳細(xì)詢問(wèn)孕婦病史，準(zhǔn)確推算停經(jīng)時(shí)間。了解有無(wú)引起異位妊娠的高危因素，如慢性輸卵管炎、輸卵管手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器等。護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠身體狀況2癥狀停經(jīng)：停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短取決于受精卵的著床部位，壺腹部妊娠多為停經(jīng)8周左右，峽部妊娠多為6周左右，間質(zhì)部妊娠多為停經(jīng)12～16周。但少數(shù)患者主訴無(wú)停經(jīng)史，可能由于停經(jīng)時(shí)間較短，或?qū)㈥幍懒餮?dāng)做月經(jīng)。腹痛：常為就診的主要癥狀。破裂或流產(chǎn)前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感，破裂或流產(chǎn)時(shí)多出現(xiàn)一側(cè)下腹像撕裂樣的疼痛，常伴惡心。當(dāng)血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，可有肛門墜脹感。當(dāng)腹腔內(nèi)血液增加時(shí)，疼痛向全腹擴(kuò)散。陰道流血：當(dāng)胚胎受損或死亡后，可有不規(guī)則陰道流血，色暗，一般不超過(guò)月經(jīng)量，常淋漓不盡。隨同陰道流血可排出蛻膜管型或碎片。暈厥與休克：由于急性出血和劇烈腹痛，輕者造成暈厥，嚴(yán)重時(shí)引起休克，休克程度取決于內(nèi)出血量和速度，與陰道出血不成比例。護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠體征一般情況：急性大量出血時(shí)，可有貧血貌，病人面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降，體溫一般正常。腹部檢查：下腹壓痛及反跳痛明顯，以患側(cè)為重，出血較多時(shí)有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹部可觸及包塊。盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛明顯；子宮稍大，內(nèi)出血較多時(shí)，子宮有漂浮感；子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)軟且邊界不清，觸痛明顯。間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份相符，但子宮輪廓不相稱，患側(cè)宮角突出。身體狀況2護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠心理－社會(huì)狀況3患者及家屬往往表現(xiàn)出對(duì)出血的恐懼，擔(dān)心孕婦的生命安全，產(chǎn)生焦慮情緒，還擔(dān)心孕婦未來(lái)的生育能力?？杀憩F(xiàn)為哭泣、自責(zé)、無(wú)助等行為。護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠妊娠試驗(yàn)用靈敏度高的防身免疫法定量測(cè)定血hCG和酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿hCG，均有助于異位妊娠的診斷。B超檢查B超檢查顯示子宮稍大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物，宮旁可出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚囊或原始心管搏動(dòng)即可確診為異位妊娠。陰道B超檢查較腹部B超準(zhǔn)確性高。輔助檢查4陰道后穹隆穿刺腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出。如果抽出暗紅色不凝血液，就說(shuō)明有血腹癥存在。護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查不僅可確診異位妊娠，還可以在確診的情況下進(jìn)行治療。主要適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。大量?jī)?nèi)出血或伴有失血性休克者，禁做腹腔鏡檢查。輔助檢查4子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查僅適用于陰道流血較多的病人，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，將宮腔排出物或刮出物送病理檢查，如僅為蛻膜而不見絨毛有助于排出宮內(nèi)妊娠。護(hù)理評(píng)估第二節(jié)異位妊娠處理要點(diǎn)5輸卵管妊娠的治療原則上以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。一般在確診后應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)方式有兩種，一是切除患側(cè)輸卵管；二是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)。有嚴(yán)重出血休克的病人應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。無(wú)生育要求者可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎。藥物治療主要適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期異位妊娠病人，或無(wú)明顯內(nèi)出血、病情穩(wěn)定的病人，尤其是需要保存生育能力的年輕患者。可行中醫(yī)中藥治療或化學(xué)藥物（如甲氨蝶呤、米非司酮等）治療。常見的護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)常見的護(hù)理診斷1）潛在并發(fā)癥：出血性休克。2）恐懼：與擔(dān)心生命安危有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1）病人休克及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)救治和護(hù)理。2）病人對(duì)異位妊娠的知識(shí)有所了解，恐懼情緒得到緩解。第二節(jié)異位妊娠護(hù)理措施第二節(jié)異位妊娠患者應(yīng)住院治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，10～15min測(cè)量一次并記錄。注意腹痛情況，如腹痛的部位、性質(zhì)及有無(wú)伴隨癥狀。觀察陰道流血的量、顏色、性狀等。如有腹痛加劇、陰道出血、腹腔內(nèi)出血量增多、血壓下降等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，并做好搶救的準(zhǔn)備。正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)治療效果?；颊邞?yīng)臥床休息，避免腹部壓力增大，減少異位妊娠流產(chǎn)或破裂的機(jī)會(huì)。在患者臥床期間，提供其相應(yīng)的生活護(hù)理。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以改善貧血，增強(qiáng)抵抗力。保守治療患者的護(hù)理1護(hù)理措施第二節(jié)異位妊娠急診手術(shù)患者的護(hù)理2有嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的患者，應(yīng)立即去枕平臥、吸氧，建立靜脈通道，做交叉配血試驗(yàn)，做好輸血輸液的準(zhǔn)備；決定手術(shù)治療者，在最短時(shí)間內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等休克征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救；注意腹痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況，以準(zhǔn)確評(píng)估出血量；做好術(shù)中配合，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。護(hù)理措施第二節(jié)異位妊娠心理護(hù)理3穩(wěn)定病人及家屬的情緒，耐心說(shuō)明病情及手術(shù)的必要性，非手術(shù)治療者鼓勵(lì)積極配合治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥物（甲氨蝶呤）的不良反應(yīng)，消除病人的恐懼心理，增強(qiáng)信心。同情、安慰、鼓勵(lì)病人，說(shuō)明今后仍有受孕機(jī)會(huì)，幫助其度過(guò)悲傷期。護(hù)理措施第二節(jié)異位妊娠健康教育4及時(shí)確定早期妊娠，可通過(guò)B超檢查及早發(fā)現(xiàn)異位妊娠。非手術(shù)治療的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。手術(shù)治療后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，提高抵抗力；保持外陰清潔，禁止盆浴和性生活1個(gè)月。有生育要求的，應(yīng)積極消除誘因，注意衛(wèi)生保健，防止發(fā)生盆腔感染，有盆腔炎癥者要及時(shí)治療，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做好再次妊娠的準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人休克征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征是否正常。2）病人恐懼心理是否消除，能否積極配合手術(shù)或非手術(shù)治療。護(hù)理評(píng)價(jià)第二節(jié)異位妊娠第三節(jié)前置胎盤前置胎盤的分類根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為3種類型（見圖6-3）：1）完全性前置胎盤胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。2）部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。3）邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。（a）完全性（b）部分性（c）邊緣性圖6-3前置胎盤的類型第三節(jié)前置胎盤病因前置胎盤的發(fā)生與以下因素有關(guān)：2413病因子宮體部?jī)?nèi)膜異常：如多次刮宮、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)褥期感染因素引起的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜的損傷，致使孕期蛻膜血管生成不良，當(dāng)受精卵植入后，為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)，而擴(kuò)大胎盤面積，伸展到子宮下段。吸煙與使用可卡因：吸煙者體內(nèi)尼古丁量增加，促使腎上腺分泌過(guò)多的腎上腺素，造成血管痙攣，影響子宮胎盤血供，而一氧化碳使血氧含量下降，胎盤為增加血供和氧氣而擴(kuò)大面積，形成前置胎盤。吸食可卡因者，由于子宮血管痙攣，造成螺旋小動(dòng)脈的阻塞，甚至壞死，胎盤血供不足，致代償性增生而使前置胎盤發(fā)生率明顯增加。胎盤發(fā)育異常：例如，多胎妊娠、糖尿病及母兒血型不合的孕婦，因胎盤面積過(guò)大致使其下緣延至子宮下段，或是副胎盤達(dá)子宮下段近宮口處。受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵達(dá)宮腔時(shí)，尚未發(fā)育到能著床的階段，下移植入子宮下段發(fā)育并形成前置胎盤。護(hù)理評(píng)估健康史1詳細(xì)詢問(wèn)孕產(chǎn)史，了解有無(wú)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期感染等造成子宮內(nèi)膜炎癥或損傷的病史。第三節(jié)前置胎盤由于反復(fù)多次陰道流血，孕婦可出現(xiàn)貧血，貧血程度與陰道出血量成正比。大量出血可導(dǎo)致失血性休克。腹部檢查子宮大小與妊娠周數(shù)相符，由于胎盤占據(jù)子宮下段，先露大多高浮，并有胎位異常，臀位多見；有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音。臨產(chǎn)后宮縮呈節(jié)律性，間歇期可完全松弛。體征前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)陰道流血。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、出血量的多少，往往與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤初次出血時(shí)間較早，多在28周左右，出血量較多，頻繁發(fā)作；邊緣性前置胎盤的初次出血時(shí)間較晚，往往在37～40周甚至臨產(chǎn)時(shí)，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間及出血量介于以上兩者之間。部分性和邊緣性前置胎盤患者破膜后，如果先露能迅速下降，直接壓迫胎盤，可使出血停止。癥狀護(hù)理評(píng)估第三節(jié)前置胎盤身體狀況2前置胎盤引起出血的原因妊娠晚期或臨產(chǎn)后，子宮峽部逐漸伸長(zhǎng)成為子宮下段，臨產(chǎn)后宮頸管逐漸消失，宮口擴(kuò)張，因?yàn)樘ケP組織不能相應(yīng)地伸展，以至于附著于子宮下段的胎盤與其附著處宮壁發(fā)生錯(cuò)位、剝離，使血管、血竇破裂出血。知識(shí)鏈接護(hù)理評(píng)估心理評(píng)估3評(píng)估孕產(chǎn)婦及家屬的心理反應(yīng)、恐懼程度等。第三節(jié)前置胎盤現(xiàn)已廣泛應(yīng)用B超檢查確定胎盤位置。在妊娠中期，胎盤約占據(jù)宮腔面積的一半，妊娠早中期不宜輕易做出前置胎盤的診斷，應(yīng)隨診至妊娠28周，如胎盤仍達(dá)宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口，則可確診。B超檢查胎盤和胎膜娩出后應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤，前置部位的胎盤剝離面有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破裂口距胎盤邊緣小于7cm，則為前置胎盤。產(chǎn)后檢查輔助檢查輔助檢查4護(hù)理評(píng)估第三節(jié)前置胎盤對(duì)母兒的影響5護(hù)理評(píng)估第三節(jié)前置胎盤對(duì)母親的影響：前置胎盤可以引起產(chǎn)前出血，導(dǎo)致孕婦貧血，影響胎兒的發(fā)育；產(chǎn)后由于子宮下段很薄，易引起產(chǎn)后出血，如并發(fā)胎盤植入，可發(fā)生致命性產(chǎn)后出血；由于前置胎盤的剝離面位于子宮下段接近宮頸外口處，細(xì)菌易自陰道侵入胎盤剝離面，加之產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)弱、抵抗力差，易發(fā)生產(chǎn)褥感染。對(duì)胎嬰兒的影響：胎嬰兒并發(fā)癥增加，主要包括早產(chǎn)、呼吸窘迫綜合征和貧血，圍產(chǎn)兒死亡率提高。護(hù)理評(píng)估以制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染為原則。根據(jù)孕婦的一般情況、孕周、胎兒成熟度、出血量以及產(chǎn)道條件等綜合分析，制定處理方案。陰道出血不多，全身情況好，妊娠不足36周者，可在保證孕婦安全的前提下采取期待療法，使胎兒能達(dá)到或接近足月，從而提高胎兒成活率。對(duì)大出血病人或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)選擇最佳方式終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)是目前處理前置胎盤的主要手段。處理要點(diǎn)6第三節(jié)前置胎盤常見的護(hù)理診斷護(hù)理診斷與前置胎盤所致的失血有關(guān)。組織灌注量改變胎兒窘迫。潛在并發(fā)癥與貧血、產(chǎn)婦抵抗力下降，胎盤剝離面接近宮頸外口、細(xì)菌易于侵入有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與無(wú)痛性大出血所致休克、母兒生命受到威脅有關(guān)?？謶值谌?jié)前置胎盤二護(hù)理目標(biāo)1）孕婦出血得到有效控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。2）孕婦早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血被及時(shí)預(yù)防和處理。3）孕婦無(wú)感染發(fā)生或感染被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，體溫、血象正常。4）孕婦焦慮減輕，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)第三節(jié)前置胎盤二護(hù)理措施第三節(jié)前置胎盤嚴(yán)密觀察陰道出血的量、顏色和持續(xù)時(shí)間，保留會(huì)陰墊收集血液，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色、精神狀態(tài)，注意尿量，如發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。大量陰道出血者，應(yīng)在補(bǔ)充血容量、糾正休克的同時(shí)迅速做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)病情，制止出血1二護(hù)理措施第三節(jié)前置胎盤預(yù)防并發(fā)癥21．防止早產(chǎn)期待療法的孕婦，囑絕對(duì)臥床休息，禁止陰道檢查及肛查，腹部檢查動(dòng)作須輕柔，避免各種刺激，以減少出血機(jī)會(huì)；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止血藥物及宮縮抑制劑；若反復(fù)出血須提前終止妊娠，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟。2．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒窘迫定時(shí)聽胎心，注意觀察胎動(dòng)，有條件者行胎心電子監(jiān)護(hù)，確定胎兒在宮內(nèi)的安危；囑孕婦取左側(cè)臥位休息，定時(shí)給予間斷吸氧，每日3次，每次1h，提高胎兒的血氧供應(yīng)；胎兒窘迫經(jīng)處理不見好轉(zhuǎn)者及時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備。3．預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后立即遵醫(yī)囑給予縮宮素或麥角新堿加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況。預(yù)防感染3做好外陰護(hù)理，保持外陰清潔干燥。定時(shí)測(cè)體溫、查血象、觀察惡露的性狀和氣味，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。緩解焦慮4多陪伴病人，引導(dǎo)病人說(shuō)出焦慮的心理感受，觀察病人情緒變化，及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)。耐心解答病人的疑問(wèn)，鼓勵(lì)其積極配合治療和護(hù)理。第三節(jié)前置胎盤二護(hù)理措施健康指導(dǎo)5教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)變化，有異常及時(shí)報(bào)告。攝入富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的飲食，以糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。注意外陰清潔，防止產(chǎn)后感染。做好計(jì)劃生育，避免多產(chǎn)、多次刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)妊娠期出血，不論量多少均應(yīng)及時(shí)就診，做到及時(shí)診斷及時(shí)處理。第三節(jié)前置胎盤二護(hù)理評(píng)價(jià)1）孕婦出血是否得到有效控制，生命體征是否正常。2）孕婦早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3）孕婦感染是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，體溫、血象是否正常。4）孕婦焦慮是否減輕，能否主動(dòng)配合治療和護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié)胎盤早期剝離胎盤早期剝離的分類顯性剝離指出血量大，胎盤后血腫不斷增大，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)子宮頸口向外流出，表現(xiàn)為陰道流血，即顯性出血或外出血。顯性剝離約占80%。隱性剝離指胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，血液不能外流而積聚于胎盤與子宮壁之間，病人無(wú)陰道流血，即隱性出血或內(nèi)出血?；旌闲詣冸x指隱性剝離發(fā)展到一定階段，當(dāng)胎盤后積血過(guò)多時(shí)血液仍可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流而有陰道流血，即形成混合性出血。胎盤早剝的主要癥狀是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤剝離。根據(jù)出血特點(diǎn)分為3種，如圖6-4所示。第四節(jié)胎盤早期剝離胎盤早期剝離的分類（a）顯性

（b）隱性

（c）混合性圖6-4胎盤早期剝離的類型病因母體血管病變：有慢性高血壓病史的孕婦和孕期并發(fā)妊高征者，胎盤早剝的發(fā)生率明顯增加，且隨妊娠次數(shù)的增加而增加。妊娠期并發(fā)高血壓或合并慢性腎病時(shí)，由于血管病變的存在，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣，遠(yuǎn)端小血管壞死出血，于底蛻膜部位形成血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。臍帶過(guò)短或相對(duì)過(guò)短：臍帶長(zhǎng)度小于30cm或由于纏繞而使臍帶的有效長(zhǎng)度小于30cm，強(qiáng)烈宮縮時(shí)，由于胎兒下降，臍帶牽拉造成胎盤早剝。機(jī)械因素：腹部受外力撞擊、孕期性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)均可導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生。臍帶穿刺時(shí)如誤穿胎盤附著處，可引起底蛻膜出血，導(dǎo)致胎盤早剝。子宮靜脈壓突然升高：孕晚期或臨產(chǎn)后，如孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥，巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈壓升高破裂，可使胎盤部分或全部從宮壁上剝離。宮腔內(nèi)壓力突然降低：羊水過(guò)多時(shí)突然破膜、行羊膜腔穿刺放羊水或人工破膜時(shí)均可因羊水突然大量的流出使宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮突然收縮，使胎盤附著處與宮壁錯(cuò)位而發(fā)生早剝。第四節(jié)胎盤早期剝離護(hù)理評(píng)估第四節(jié)胎盤早期剝離健康史1了解孕婦有無(wú)慢性高血壓，慢性腎病等病史。1了解孕產(chǎn)史及本次妊娠情況。2如孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。3護(hù)理評(píng)估第四節(jié)胎盤早期剝離身體狀況2妊娠晚期或分娩期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流血是胎盤早剝病人的主要癥狀。臨床可分為：輕型胎盤早剝以顯性出血為主，胎盤剝離面積不超過(guò)1/3，多發(fā)生于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血較多，暗紅色，無(wú)或僅有輕度腹痛。腹部檢查：子宮符合妊娠周數(shù)，無(wú)壓痛，或局部輕壓痛（胎盤剝離處）。胎位清楚，胎心正常或輕度異常。以隱性出血為主，胎盤剝離面積超過(guò)1/3，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或腰痛、腰酸。孕婦多伴有惡心嘔吐、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查：子宮大于孕周，強(qiáng)直宮縮如板狀、壓痛，隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底也相應(yīng)增高，胎位查不清，胎心多已消失。如早剝面積超過(guò)胎盤面積的1/2，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生子宮胎盤卒中、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、腎衰竭等并發(fā)癥。重型胎盤早剝胎盤早剝并發(fā)癥心理－社會(huì)狀況3護(hù)理評(píng)估第四節(jié)胎盤早期剝離胎盤早剝病情變化迅速，孕婦及家屬常措手不及，擔(dān)心孕婦和胎兒的安危。子宮胎盤卒中病人甚至有切除子宮的可能，常表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲哀等情緒反應(yīng)。輔助檢查4顯示胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū)，并可觀察有無(wú)胎心和胎動(dòng)。B超檢查主要了解病人的貧血程度及凝血功能。重型病人還應(yīng)檢查腎功能。實(shí)驗(yàn)室檢查第四節(jié)胎盤早期剝離護(hù)理評(píng)估二護(hù)理評(píng)估處理要點(diǎn)51）糾正休克對(duì)入院時(shí)病情危重，處于休克狀態(tài)者，應(yīng)立即給予面罩吸氧、輸血、輸液。2）及時(shí)終止妊娠根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大的程度等決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好、病情較輕，以顯性出血為主，子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可選擇經(jīng)陰分娩；凡重型胎盤早剝，無(wú)論胎兒存活與否，均應(yīng)在輸血條件下行剖宮產(chǎn)。3）防止并發(fā)癥處理分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，持續(xù)按摩子宮，防止產(chǎn)后出血；在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，防止凝血功能障礙；每小時(shí)尿量少于30mL或更少時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，并按醫(yī)囑給予呋塞米，防止腎衰竭。第四節(jié)胎盤早期剝離二常見的護(hù)理診斷第四節(jié)胎盤早期剝離潛在并發(fā)癥出血性休克、凝血功能障礙、腎衰竭。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤功能障礙有關(guān)。焦慮與將要或已經(jīng)失去胎兒有關(guān)，與擔(dān)心自身安危有關(guān)。123常見的護(hù)理診斷二護(hù)理目標(biāo)1）孕婦出血得到有效控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。2）孕婦未發(fā)生并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。3）孕婦焦慮減輕或消除，積極配合治療和護(hù)理。4）孕婦能接受現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定。護(hù)理目標(biāo)第四節(jié)胎盤早期剝離二護(hù)理措施第四節(jié)胎盤早期剝離嚴(yán)密觀察生命體征并記錄，注意宮底高度、子宮壓痛、子宮壁的緊張度、陰道出血量及顏色、準(zhǔn)確評(píng)估失血量，如出現(xiàn)休克征象，立即配合醫(yī)生搶救。重型胎盤早剝，做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備。胎兒娩出后遵醫(yī)囑及時(shí)給予宮縮劑，按摩子宮，預(yù)防產(chǎn)后出血；如發(fā)生子宮胎盤卒中，經(jīng)按摩子宮、注射子宮收縮劑后仍松弛不收縮，做好輸血和切除子宮的護(hù)理配合。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，預(yù)防和積極治療妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎病等，妊娠期應(yīng)避免腹部受傷，妊娠晚期應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，處理羊水過(guò)多或雙胎時(shí)，避免子宮腔壓力下降過(guò)快。制止出血，防治休克1二護(hù)理措施第四節(jié)胎盤早期剝離防治并發(fā)癥2積極配合醫(yī)生防止并發(fā)癥的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)皮下、黏膜或注射部位發(fā)生出血可能是凝血功能障礙；發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿，可能是急性腎衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦情況并積極護(hù)理，防止發(fā)生產(chǎn)褥感染。胎盤剝離娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此分娩后應(yīng)及時(shí)注射子宮收縮劑，并配合按摩子宮，防止產(chǎn)后出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑做子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備。二護(hù)理措施第四節(jié)胎盤早期剝離消除焦慮3穩(wěn)定孕婦及家屬的情緒，介紹病情及采取的治療措施，解答疑問(wèn)，精神安慰，鼓勵(lì)增強(qiáng)信心，積極配合治療。二護(hù)理措施第四節(jié)胎盤早期剝離提供情感支持4對(duì)胎兒死亡甚至子宮切除的病人，應(yīng)表示同情、理解，多陪伴病人，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，解除病人及家屬的誤解和顧慮，消除心理障礙，使其盡快走出陰影，接受現(xiàn)實(shí)，恢復(fù)正常心態(tài)。二護(hù)理措施第四節(jié)胎盤早期剝離健康指導(dǎo)5注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促使身體早日康復(fù)。保持外陰清潔，預(yù)防感染。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，預(yù)防和及時(shí)治療妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎等誘因，妊娠晚期避免腹部受傷及長(zhǎng)時(shí)間仰臥，預(yù)防胎盤早剝發(fā)生。二護(hù)理評(píng)價(jià)1）孕婦出血是否得到有效控制，生命體征是否穩(wěn)定在正常范圍。2）孕婦有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。3）孕婦恐懼是否減輕或消除，是否主動(dòng)配合治療和護(hù)理。4）孕婦能否接受現(xiàn)實(shí)，情緒是否穩(wěn)定。護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié)胎盤早期剝離二病因第五節(jié)妊娠期高血壓疾病病因?qū)W說(shuō)1有免疫學(xué)說(shuō)：妊娠可視為成功的自然同種異體移植，母兒間免疫平衡失調(diào)，就可能引發(fā)免疫排斥反應(yīng)。胎盤淺著床：孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過(guò)程障礙，胎盤灌注減少，可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損和淺著床。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)可能引起胎盤血管內(nèi)皮損傷，引起血管內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子增加，導(dǎo)致比例失調(diào)，致使血壓升高。遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)攜帶血管緊張素原基因變異的婦女妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高，子癇前期婦女第五凝血因子突變率高。營(yíng)養(yǎng)缺乏：已發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥，鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。二病因第五節(jié)妊娠期高血壓疾病高危因素2高危因素包括：寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大時(shí)；精神過(guò)度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；年輕初孕婦或高齡初孕婦；子宮張力過(guò)高（如多胎妊娠、羊水過(guò)多、糖尿病巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營(yíng)養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。二發(fā)病機(jī)制第五節(jié)妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓的基本生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，具體發(fā)病機(jī)制如圖6-5所示。圖6-5妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)制二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病詢問(wèn)孕婦是否存在以上病因和高危因素，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間及治療經(jīng)過(guò)。健康史1二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病身體狀況2分

度臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期

輕度血壓≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后表6-1妊娠期高血壓疾病的分類癥狀根據(jù)妊娠期高血壓疾病的分類評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度，如表6-1所示。二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病身體狀況2子癇發(fā)作典型表現(xiàn)子癇分產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇，以產(chǎn)前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側(cè)、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動(dòng)，數(shù)秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強(qiáng)直，繼之全身及四肢強(qiáng)烈抽動(dòng)，持續(xù)約1～2min。抽搐時(shí)面色青紫、意識(shí)喪失，無(wú)呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，重者可陷入昏迷。并發(fā)癥并發(fā)癥包括腦出血、心力衰竭、肺水腫、急性腎衰竭、胎盤早剝、DIC、胎兒窘迫等。二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病心理－社會(huì)狀況3孕婦因擔(dān)心自身健康及胎兒受到傷害而焦慮不安。部分孕婦及家屬缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)出淡漠、不重視，不按時(shí)產(chǎn)前檢查和及時(shí)治療，從而使病情加重。二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病輔助檢查4測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有無(wú)肝腎功能損害。肝腎功能檢查查血常規(guī)、血黏度、血細(xì)胞比容，了解有無(wú)血液濃縮；查血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力，判斷有無(wú)電解質(zhì)紊亂或酸中毒；查凝血功能。血液檢查查尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性＞（++）或定量≥（2.0g/24h）表明病情嚴(yán)重。注意有無(wú)紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。尿液檢查眼底檢查可作為評(píng)估全身小動(dòng)脈痙攣程度的窗口。正常眼底動(dòng)靜脈管徑比例為2∶3，若變?yōu)?∶2，甚至1∶4時(shí)，表明眼底小動(dòng)脈痙攣，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離而導(dǎo)致一過(guò)性失明。眼底檢查其他檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超、胎兒成熟度及胎盤功能等檢查，視病情而定。其他檢查二護(hù)理評(píng)估第五節(jié)妊娠期高血壓疾病處理要點(diǎn)5子癇前期、子癇應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和利尿，適時(shí)終止妊娠，防止并發(fā)癥發(fā)生。解痙首選硫酸鎂。子癇前期經(jīng)積極治療24～48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。子癇病人應(yīng)迅速控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h終止妊娠。妊娠期高血壓，可門診治療。保證休息，調(diào)節(jié)飲食，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮治療，防止病情發(fā)展。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1）有受傷的危險(xiǎn)與子癇病人抽搐昏迷導(dǎo)致墜傷、唇舌咬傷、吸入性肺炎及胎盤供血不足引起胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫有關(guān)。2）焦慮與擔(dān)心疾病危及母兒健康甚至生命有關(guān)。3）體液過(guò)多與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。4）潛在并發(fā)癥胎盤早剝、急性腎衰竭、心力衰竭、腦出血等。護(hù)理診斷第五節(jié)妊娠期高血壓疾病護(hù)理目標(biāo)第五節(jié)妊娠期高血壓疾病護(hù)理目標(biāo)1）孕婦出血是否得到有效控制，生命體征是否穩(wěn)定在正常范圍。2）孕婦有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。3）孕婦恐懼是否減輕或消除，是否主動(dòng)配合治療和護(hù)理。4）孕婦能否接受現(xiàn)實(shí)，情緒是否穩(wěn)定。護(hù)理措施第五節(jié)妊娠期高血壓疾病防止母兒受傷1子癇病人的護(hù)理1）避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。2）專人特護(hù)，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。昏迷病人應(yīng)禁食、禁水，取頭低側(cè)臥位，隨時(shí)吸出咽喉部黏液及嘔吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作時(shí)，床邊加床擋以防墜傷。用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間并固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。3）遵醫(yī)囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要時(shí)加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內(nèi)壓給予20%甘露醇250mL快速靜脈滴注。護(hù)理措施第五節(jié)妊娠期高血壓疾病防止母兒受傷1硫酸鎂使用不當(dāng)易引起中毒，首先表現(xiàn)為膝反射消失，繼之可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心搏驟停。因此用藥過(guò)程中應(yīng)注意：①用藥前備好鈣劑作為解毒劑，如10%葡萄糖酸鈣。②注意靜脈給藥速度：首次劑量25%硫酸鎂20mL稀釋于25%葡萄糖20mL中，緩慢靜脈注射（5～10min），繼以25%硫酸鎂60mL加入10%葡萄糖1000mL靜脈點(diǎn)滴，滴速以1～1.5g/h為宜。③用藥前及用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/min；尿量不少于25mL/h。發(fā)現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥，并按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL解毒。哌替啶可抑制胎兒呼吸中樞，估計(jì)6h內(nèi)分娩者禁用；冬眠合劑（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）適用于硫酸鎂治療效果不佳者，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，囑病人臥床休息，預(yù)防發(fā)生直立性低血壓。護(hù)理措施第五節(jié)妊娠期高血壓疾病防止母兒受傷1加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)，勤聽胎心音，必要時(shí)B超檢查或電子胎心監(jiān)護(hù)。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。緩解焦慮2鼓勵(lì)孕婦說(shuō)出內(nèi)心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關(guān)信息，說(shuō)明該病的病理變化是可逆的，產(chǎn)后多能恢復(fù)正常，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)主動(dòng)配合治療。減輕水腫3記錄液體出入量，每日測(cè)體重、腹圍，觀察水腫變化。指導(dǎo)孕婦攝入足夠的蛋白質(zhì)，水腫嚴(yán)重者適當(dāng)限制食鹽攝入以減輕鈉水潴留，執(zhí)行醫(yī)囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日8～10h），左側(cè)臥位，抬高下肢以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。第五節(jié)妊娠期高血壓疾病護(hù)理措施護(hù)理措施第五節(jié)妊娠期高血壓疾病預(yù)防并發(fā)癥4密切觀察生命體征，記錄24h液體出入量，注意子宮壁的緊張度及胎動(dòng)情況。平均動(dòng)脈壓≥140mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑用降壓藥肼屈嗪或硝苯地平等，以預(yù)防腦血管意外和胎盤早剝。用藥時(shí)須密切觀察血壓變化，維持舒張壓在90～100mmHg為宜。出現(xiàn)全身水腫、急性心力衰竭時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑呋塞米，以預(yù)防急性腎衰竭。護(hù)理措施第五節(jié)妊娠期高血壓疾病健康指導(dǎo)51加強(qiáng)妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。在妊娠中期做好監(jiān)護(hù)和預(yù)測(cè)，平均動(dòng)脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）÷3，當(dāng)MAP≥85mmHg時(shí)，表示有發(fā)生子癇前期的傾向；當(dāng)MAP≥140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外。保證充足的休息和愉快的心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位以增加胎盤絨毛的血供。進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，孕20周起每日補(bǔ)鈣1～2g，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量食鹽的攝入，可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。342二護(hù)理評(píng)價(jià)1）孕婦病情是否得到良好控制，有無(wú)母兒受傷。2）孕婦焦慮是否減輕，能否積極配合治療和護(hù)理。3）孕婦水腫是否減輕或消失。4）孕婦并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理評(píng)價(jià)第五節(jié)妊娠期高血壓疾病第六節(jié)早產(chǎn)病因子宮腔壓力增高：如雙胎妊娠、羊水過(guò)多致宮內(nèi)壓升高。妊娠合并癥或并發(fā)癥：孕婦出現(xiàn)合并癥如心、肝、腎臟病及糖尿病等，妊娠并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征、胎盤功能不全等，為搶救母嬰生命造成醫(yī)源性早產(chǎn)。子宮病變：雙子宮、雙角子宮及縱隔子宮等子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛與子宮肌瘤等。感染和胎膜早破：下生殖道和宮頸感染導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)的重要病因。感染常引起胎膜早破，使早產(chǎn)不可避免。高危因素：孕婦年齡小于18歲或大于35歲；孕婦體重過(guò)輕；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差；種族遺傳因素；吸煙；心理因素；孕晚期性交；胎兒的性別（女嬰早產(chǎn)的危險(xiǎn)性可能高于男嬰）；前次早產(chǎn)或晚期人工流產(chǎn)史；胎兒或胎盤畸形；孕婦抗心磷脂抗體陽(yáng)性等。第六節(jié)早產(chǎn)護(hù)理評(píng)估健康史1核實(shí)預(yù)產(chǎn)期，詢問(wèn)有無(wú)導(dǎo)致早產(chǎn)的高危因素，如孕婦合并急慢性疾病、生殖器官異常、外傷史、過(guò)度疲勞、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷等。既往有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。詢問(wèn)本次妊娠有無(wú)異常，如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜早破、羊水過(guò)多、多胎妊娠等。身體狀況2早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)與足月產(chǎn)相似。主要表現(xiàn)是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，伴有宮頸管逐漸消退和宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張。常伴有少許陰道流血或血性分泌物。胎膜早破的發(fā)生較足月臨產(chǎn)者多，而且胎膜早破本身也是早產(chǎn)的誘因之一。第六節(jié)早產(chǎn)護(hù)理評(píng)估心理－社會(huì)狀況3由于提前分娩，孕婦及家屬在思想上及物質(zhì)上準(zhǔn)備不夠，同時(shí)擔(dān)心新生兒的安全和健康，多有焦慮不安、自責(zé)等情緒反應(yīng)。處理要點(diǎn)4若胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫、胎膜未破且妊娠小于34周，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。第六節(jié)早產(chǎn)常見的護(hù)理診斷與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。有新生兒受傷的危險(xiǎn)與擔(dān)心早產(chǎn)兒的預(yù)后有關(guān)。焦慮第六節(jié)早產(chǎn)護(hù)理措施防止圍生兒受傷1先兆早產(chǎn)的護(hù)理囑孕婦絕對(duì)臥床休息，盡量采取左側(cè)臥位，以減輕宮頸承受的壓力并改善胎盤循環(huán)；避免刺激宮縮的活動(dòng)，如乳房護(hù)理、性生活等。嚴(yán)密觀察宮縮、胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展，注意破膜情況；遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮抑制劑，如沙丁胺醇、利托君、硫酸鎂等，同時(shí)還應(yīng)注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。孕婦精神緊張者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、地西泮等。早產(chǎn)臨產(chǎn)的護(hù)理胎兒娩出前給予產(chǎn)婦地塞米松，促進(jìn)胎兒肺成熟，避免發(fā)生早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。產(chǎn)程中常規(guī)給產(chǎn)婦吸氧，嚴(yán)密觀察宮縮及胎心音，并做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。分娩時(shí)協(xié)助行會(huì)陰切開術(shù)，防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生。加強(qiáng)早產(chǎn)兒護(hù)理，常規(guī)給予早產(chǎn)兒肌注維生素K1防治顱內(nèi)出血。第六節(jié)早產(chǎn)護(hù)理措施解除焦慮2多陪伴孕婦，介紹早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，提供充分的心理支持，減輕孕婦及家屬的焦慮，消除其內(nèi)疚感。幫助孕婦盡快適應(yīng)早產(chǎn)兒母親的角色。第六節(jié)早產(chǎn)護(hù)理措施健康指導(dǎo)3①加強(qiáng)孕期保健預(yù)防早產(chǎn)：積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥；多取左側(cè)臥位休息；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免創(chuàng)傷，保持身心健康；妊娠晚期禁止性交及重體力勞動(dòng)，預(yù)防生殖道感染。健康指導(dǎo)②

指導(dǎo)孕婦及家屬認(rèn)識(shí)早產(chǎn)征象，出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆及時(shí)就診。③

指導(dǎo)孕婦及家屬掌握護(hù)理早產(chǎn)兒的技能。護(hù)理評(píng)估健康史1了解孕婦及其丈夫的家族中有無(wú)多胎史，孕婦的年齡、胎次，孕前是否使用促排卵藥。第七節(jié)多胎妊娠第七節(jié)多胎妊娠護(hù)理評(píng)估身體狀況2雙胎妊娠時(shí)早孕反應(yīng)較重，腹部感脹滿且增大迅速，孕24周后尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過(guò)大可導(dǎo)致腰酸背痛，呼吸困難，行走不便，下肢靜脈曲張、水腫等壓迫癥狀。腹部檢查：子宮比相應(yīng)孕周大，羊水量也較多；可觸及，兩個(gè)胎頭及多個(gè)肢體；在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音，同時(shí)計(jì)數(shù)1min，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無(wú)音區(qū)。癥狀、體征妊娠期：孕婦常出現(xiàn)貧血，易并發(fā)妊高征、羊水過(guò)多、胎兒畸形、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)多限、死胎、胎位異常等。分娩期：雙胎分娩時(shí)出現(xiàn)的異常情況較多，如宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破及臍帶脫垂、胎位異常（容易轉(zhuǎn)為肩先露）、胎盤早剝、胎頭交鎖及胎頭碰撞。產(chǎn)褥期：易發(fā)生產(chǎn)后休克、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。圍生兒：可發(fā)生早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎輸血綜合征、臍帶脫垂、胎頭交鎖或胎頭碰撞、胎兒畸形等。并發(fā)癥第七節(jié)多胎妊娠護(hù)理評(píng)估心理－社會(huì)狀況3孕婦及家屬既為孕育雙胎而高興，又為母兒的安危而擔(dān)心。輔助檢查4B型超聲檢查對(duì)雙胎妊娠的診斷價(jià)值較高。B超在孕6～7周時(shí)可見到兩個(gè)妊娠囊，孕8周開始顯示兩個(gè)胎心搏動(dòng)，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等，孕中期后尚可診斷胎兒是否患有先天畸形。護(hù)理評(píng)估處理要點(diǎn)5第七節(jié)多胎妊娠定期做產(chǎn)前檢查，及早確診雙胎妊娠。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、鈣劑等，積極治療妊娠劇吐。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和母兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥。提前住院待產(chǎn)，合理選擇分娩方式。經(jīng)陰道分娩者，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心、胎位變化，協(xié)助胎兒娩出，兩個(gè)胎兒娩出間隔通常在20min左右。預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。常見的護(hù)理診斷第七節(jié)多胎妊娠1）舒適改變與雙胎妊娠引起的呼吸困難、食欲下降、下肢水腫、腰背痛有關(guān)。2）潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝、產(chǎn)后出血。3）有受傷的危險(xiǎn)與雙胎妊娠引起的早產(chǎn)、人工助產(chǎn)有關(guān)。4）焦慮與擔(dān)心母嬰安危有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)第七節(jié)多胎妊娠護(hù)理目標(biāo)1）孕婦攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，保證母嬰需要。2）孕婦及胎兒、嬰兒的并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，保證母嬰安全。護(hù)理措施第七節(jié)多胎妊娠預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)母兒健康1增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血、高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥。臨產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎心率變化，若出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎兒窘迫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理；第一個(gè)胎兒娩出不應(yīng)過(guò)快，以防發(fā)生胎盤早剝；第一個(gè)胎兒娩出后立即斷臍，以防第二個(gè)胎兒失血；協(xié)助扶正第二個(gè)胎兒的胎位使其保持縱產(chǎn)式。第二個(gè)胎兒前肩娩出后，遵醫(yī)囑給予宮縮劑，腹部放置沙袋或用腹帶包扎，以防產(chǎn)后出血和腹壓驟降引起休克。加強(qiáng)早產(chǎn)兒護(hù)理。護(hù)理措施第七節(jié)多胎妊娠癥狀護(hù)理2

1）減輕水腫叮囑孕婦注意休息，避免長(zhǎng)時(shí)間站立?？捎脧椥钥噹?，減輕水腫和下肢靜脈曲張。

2）減輕腰背痛指導(dǎo)孕婦佩戴托腹帶，或側(cè)臥位時(shí)腹部墊一個(gè)枕頭，減輕過(guò)度膨脹子宮引起的壓迫癥狀。局部熱敷也可緩解癥狀。3）預(yù)防下肢水腫和靜脈曲張采取措施預(yù)防下肢水腫和靜脈曲張的發(fā)生，如休息時(shí)抬高下肢。第七節(jié)多胎妊娠護(hù)理措施解除焦慮3提供心理支持，幫助孕婦完成角色的轉(zhuǎn)變，接受成為兩個(gè)孩子母親的事實(shí)。告訴孕婦雙胎妊娠雖屬高危妊娠，但不必過(guò)分擔(dān)心母兒的安危，鼓勵(lì)積極配合各項(xiàng)處理。健康指導(dǎo)4加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸、維生素等，以滿足兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，有異常隨時(shí)就診。注意休息，左側(cè)臥位，抬高下肢，減輕下肢水腫。妊娠晚期多休息少活動(dòng)，預(yù)防早產(chǎn)，一旦胎膜破裂立即平臥，并及時(shí)送醫(yī)院。準(zhǔn)備兩套新生兒用物，指導(dǎo)正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理。二護(hù)理評(píng)價(jià)1）孕婦能主動(dòng)與他人討論兩個(gè)孩子的將來(lái)并做好分娩的準(zhǔn)備。2）孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒安全。護(hù)理評(píng)價(jià)第七節(jié)多胎妊娠第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過(guò)1第八節(jié)羊水過(guò)多胎兒畸形：羊水過(guò)多常合并胎兒畸形，其中以神經(jīng)管缺陷最常見，神經(jīng)管缺陷中又以無(wú)腦兒、脊椎裂、腦脊膜膨出居多；其次是消化道畸形，如食道閉鎖、小腸閉鎖、腭裂等，可因影響吞咽功能而導(dǎo)致羊水過(guò)多。多胎妊娠：多胎妊娠合并羊水過(guò)多是單胎妊娠的10倍，一般為雙胎之一發(fā)生羊水過(guò)多，以單卵雙胎常見。因單卵雙胎的胎盤間常存在血管異常吻合，易發(fā)生雙胎輸血綜合征，受血胎兒呈高血容量，尿量多，而導(dǎo)致羊水過(guò)多。巨大兒：羊水過(guò)多的巨大兒發(fā)生率明顯高于羊水正常者，其原因可能與巨大兒胎盤較大，血液供應(yīng)充足，胎兒尿量增多有關(guān)。胎盤臍帶病變：胎盤水腫、胎盤腫瘤均可因絨毛水腫或病變而影響羊水交換，導(dǎo)致羊水過(guò)多。臍帶帆狀附著時(shí)，也易造成羊水過(guò)多。孕婦和胎兒各種疾病：如糖尿病、妊娠高血壓綜合征、孕婦嚴(yán)重貧血、母兒血型不合、重癥胎兒水腫等。特發(fā)性羊水過(guò)多：約有30%的羊水過(guò)多患者其發(fā)生原因至今不明。病因護(hù)理評(píng)估健康史1詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解孕婦年齡、月經(jīng)史、生育史、用藥史，有無(wú)妊娠期合并癥，有無(wú)先天畸形家族史。第八節(jié)羊水過(guò)多護(hù)理評(píng)估身體狀況2第八節(jié)羊水過(guò)多急性羊水過(guò)多急性羊水過(guò)多常發(fā)生于妊娠20～24周，數(shù)日內(nèi)羊水急劇增多，子宮迅速增大如足月妊娠或雙胎妊娠大小。孕婦感覺腹部脹痛，呼吸困難，不能平臥。查體可發(fā)現(xiàn)腹部皮膚張緊發(fā)亮，皮下小靜脈清晰可見，全腹壓痛，子宮明顯大于停經(jīng)月份，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。脹大的子宮壓迫下腔靜脈，可引起外陰、下肢水腫和靜脈曲張。慢性羊水過(guò)多常發(fā)生于妊娠28～32周，羊水量隨孕周的增加面逐漸增加，為中等量增加，孕婦多能適應(yīng)，無(wú)自覺癥狀或癥狀輕微。查體可發(fā)現(xiàn)子宮大于正常孕周，胎位不清或易于變化，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。常易并發(fā)妊娠高血壓綜合征、胎位異常和早產(chǎn)。子宮過(guò)度膨脹可引發(fā)早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾?。蛔訉m肌纖維伸展過(guò)度可造成宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血；破膜后羊水流出過(guò)速可誘發(fā)胎盤早剝、臍帶脫垂、休克等。慢性羊水過(guò)多羊水過(guò)多并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估心理－社會(huì)狀況3第八節(jié)羊水過(guò)多孕婦因子宮迅速異常增大、壓迫癥狀嚴(yán)重、活動(dòng)受限制而煩躁不安。擔(dān)心胎兒可能有畸形或危及自身和胎兒健康，產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理評(píng)估輔助檢查4第八節(jié)羊水過(guò)多B超檢查輔助檢查B超是診斷羊水過(guò)多的重要方法，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。目前常用的方法有兩種：最大羊水暗區(qū)垂直深度測(cè)定法（AFV）和羊水指數(shù)法（AFI）。AFV＞7cm或AFI＞18cm可診斷羊水過(guò)多，經(jīng)比較AFI較AFV更準(zhǔn)確。胎兒神經(jīng)管缺陷和消化道畸形可使血和羊水AFP升高，羊水中AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，母血清AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于診斷。甲胎蛋白（AFP）測(cè)定護(hù)理評(píng)估處理要點(diǎn)5第八節(jié)羊水過(guò)多羊水過(guò)多，胎兒畸形：應(yīng)盡早終止妊娠。羊水過(guò)多，胎兒正常：癥狀不明顯的慢性羊水過(guò)多患者，可予以休息，低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，定期觀察羊水量。胎齡不足37周，羊水過(guò)多癥狀嚴(yán)重者，可在B超引導(dǎo)下做羊膜腔穿刺放液治療。放液速度過(guò)快、過(guò)多，易引起早產(chǎn)或胎盤早剝，應(yīng)以孕婦癥狀緩解為度。做手術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作，術(shù)后給予抗生素以預(yù)防感染，并酌情應(yīng)用宮縮抑制劑和鎮(zhèn)靜劑預(yù)防早產(chǎn)。常見的護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)常見的護(hù)理診斷1）有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與羊水過(guò)多或羊水過(guò)少有關(guān)。2）焦慮：與胎兒可能有畸形的結(jié)果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1）母嬰健康平安。2）如合并胎兒畸形者，孕婦能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，終止妊娠。第八節(jié)羊水過(guò)多防止并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)母兒健康1第八節(jié)羊水過(guò)多護(hù)理措施一般護(hù)理指導(dǎo)孕婦適當(dāng)?shù)望}飲食，注意休息，采取左側(cè)臥位，抬高下肢，減少增加腹壓的活動(dòng)，以減輕壓迫癥狀，預(yù)防胎膜早破和早產(chǎn)。羊膜腔穿刺放羊水護(hù)理協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格無(wú)菌操作，配合醫(yī)生完成羊膜腔穿刺，控制羊水流出速度不超過(guò)500mL/h，一次放羊水量不超過(guò)1500mL。放羊水過(guò)程中嚴(yán)密觀察孕婦生命體征、宮縮、胎心率、陰道流血等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝征象并配合處理。放羊水后腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防腹壓驟降發(fā)生休克。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)，給予抗生素預(yù)防感染。高位人工破膜引產(chǎn)護(hù)理對(duì)于有胎兒畸形者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)陰道高位破膜引產(chǎn)：做好輸液、輸血準(zhǔn)備；嚴(yán)格無(wú)菌操作；使羊水緩慢流出，邊放羊水邊在腹部放置沙袋或加腹帶包扎，并注意從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式；監(jiān)測(cè)孕婦血壓、脈搏、陰道流血情況；胎兒娩出后立即按摩子宮并用宮縮劑，以預(yù)防產(chǎn)后出血，畸形胎兒送病理檢查以明確診斷。第八節(jié)羊水過(guò)多護(hù)理措施解除焦慮2主動(dòng)、耐心地與患者及家屬交談，使他們了解胎兒畸形的原因。多給予心理安慰，提供必要的護(hù)理支持，促使她們主動(dòng)配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)3指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡快恢復(fù)健康。積極查明病因，針對(duì)病因防治。胎兒畸形者需避孕6個(gè)月后方可再次受孕，受孕后進(jìn)行遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷，加強(qiáng)孕期保健，并進(jìn)行高危妊娠監(jiān)護(hù)。二護(hù)理評(píng)價(jià)1）母嬰安全，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2）對(duì)于胎兒畸形中止妊娠者能積極配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)第八節(jié)羊水過(guò)多健康史1第九節(jié)過(guò)期妊娠護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)平時(shí)月經(jīng)是否規(guī)律，核實(shí)末次月經(jīng)日期。1了解早孕反應(yīng)及胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)一步確定妊娠周數(shù)。2了解家族史及本人有無(wú)過(guò)期妊娠史。3身體狀況2第九節(jié)過(guò)期妊娠護(hù)理評(píng)估測(cè)體重、宮底高度和腹圍，評(píng)估與妊娠周數(shù)是否相符。檢查胎方位、先露銜接情況，聽胎心，了解胎兒宮內(nèi)情況。如子宮符合足月妊娠，宮頸已成熟，羊水漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過(guò)期妊娠。了解孕婦身體情況胎盤功能正常者，胎兒繼續(xù)發(fā)育可形成巨大兒，造成分娩困難，手術(shù)助產(chǎn)的情況多，易發(fā)生新生兒鎖骨骨折、顱內(nèi)出血等。如胎盤功能減退，可致胎兒發(fā)育停滯，成熟障礙，出生后形似“小老人”，嚴(yán)重者造成胎兒窘迫甚至死亡。了解胎兒發(fā)育情況身體狀況護(hù)理評(píng)估心理－社會(huì)狀況3第九節(jié)過(guò)期妊娠超過(guò)預(yù)產(chǎn)期仍遲遲不發(fā)動(dòng)分娩，擔(dān)心胎兒安全，孕婦出現(xiàn)煩躁、焦慮心理。少數(shù)孕婦及家屬對(duì)醫(yī)生提出的引產(chǎn)建議不配合，想盡快分娩又不愿接受引產(chǎn)，產(chǎn)生矛盾心理。輔助檢查4B超檢查測(cè)羊水量、胎頭雙頂徑值、股骨長(zhǎng)度、胎盤成熟度等以協(xié)助推斷妊娠是否過(guò)期。通過(guò)胎動(dòng)計(jì)數(shù)、尿雌三醇值測(cè)定、胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎盤功能及胎兒安危情況。護(hù)理評(píng)估第九節(jié)過(guò)期妊娠知識(shí)缺乏缺乏過(guò)期妊娠的相關(guān)知識(shí)。有圍生兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤功能減退或巨大兒有關(guān)。12護(hù)理診斷護(hù)理診斷第九節(jié)過(guò)期妊娠護(hù)理措施加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育1經(jīng)核實(shí)確屬過(guò)期妊娠者，向孕婦及家屬介紹過(guò)期妊娠對(duì)母兒的不良影響，說(shuō)明適時(shí)終止妊娠的必要性及終止妊娠的方法，減輕他們的矛盾心理，并取得合作。防止圍生兒受傷，促進(jìn)圍生兒健康2囑孕婦左側(cè)臥位，勤聽胎心，吸氧。協(xié)助醫(yī)生終止妊娠：若胎盤功能減退、有產(chǎn)科指征、高齡初產(chǎn)婦或引產(chǎn)失敗者，遵