laarje手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位伴重度骨缺損的療效分析

laarje手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位伴重度骨缺損的療效分析

肩關(guān)節(jié)脫位占關(guān)節(jié)總脫落的40%以上，大部分為前脫落。主要病理機(jī)制是，損傷引起的前下腔嘴唇關(guān)節(jié)囊韌帶不規(guī)則，即股關(guān)節(jié)損傷。如果沒(méi)有修復(fù)，可能會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)性前脫落。在某些情況下，伴有背鼓的損傷、骨缺損和梨肩缺損。28%的臨床效果以及復(fù)發(fā)性格式轉(zhuǎn)換后的骨骼損傷。然而，當(dāng)25%30%的肩胛骨缺損時(shí)，它形成了一種反梨狀，伴隨著對(duì)應(yīng)于肩胛骨頭后外側(cè)的壓縮骨折（斜坡?lián)p傷），僅銀行恢復(fù)后的脫落率可達(dá)67%。不規(guī)則重組后的肩胛骨結(jié)構(gòu)重建可以顯著減少再融合率。在latarjet手術(shù)中，收復(fù)性重建的肩胛骨結(jié)構(gòu)分為兩種類型：行曲直和內(nèi)旋90直。2006年4月至2009年10月,我科對(duì)伴有重度骨缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位采用Latarjet手術(shù)治療。其中2006年4月至2007年12月采用喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位術(shù)式,隨訪資料完整的共16例;2008年1月至2009年10月采用喙突平行轉(zhuǎn)位術(shù)式,隨訪資料完整的共21例。隨訪時(shí)間37～61個(gè)月。術(shù)后處理及隨訪方法一、一般資料患者37例,其中男性23例,女性14例;平均年齡26.5歲(17～46歲)。左肩10例,右肩27例;優(yōu)勢(shì)側(cè)29例。初次肩關(guān)節(jié)前脫位的原因:運(yùn)動(dòng)損傷23例,日?；顒?dòng)12例,其他外傷2例。平均脫位次數(shù)13.5次(8～28次)。初次脫位至手術(shù)時(shí)間為9個(gè)月至21年,平均6.4年;末次脫位至手術(shù)時(shí)間為2～3.5個(gè)月,平均75d。術(shù)前體格檢查:均有恐懼試驗(yàn)(Apprehensionsign)陽(yáng)性,33例為單一前向不穩(wěn)定,其余4例伴下方不穩(wěn)定。術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位X線片,并對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)行三維CT檢查,通過(guò)對(duì)重建CT影像的處理,去掉肱骨頭影像并使肩盂轉(zhuǎn)向正對(duì)檢查者形成所謂“enfaceview”,根據(jù)術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡鏡檢,其中Hill-Sachs損傷34例(91.9%),根據(jù)Calandra分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型8例、Ⅱ型16例、Ⅲ型10例;上盂唇前后位(superiorlabrumanteriorandposterior,SLAP)損傷3例(8.1%),根據(jù)Snyder等的分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型2例、Ⅲ型1例。二、手術(shù)方法患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯加全身麻醉下,取沙灘椅位,標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志。先行肩關(guān)節(jié)鏡鏡檢,證實(shí)肩盂骨性缺損的程度;處理Hill-Sachs損傷,其中2例Hill-Sachs損傷因骨缺損>1/3,行取自體髂骨植骨;對(duì)I型SLAP損傷用刨刀給予清創(chuàng);而1例Ⅲ型損傷因長(zhǎng)頭腱附麗點(diǎn)穩(wěn)定,僅給予清創(chuàng)處理。然后,采用三角肌胸大肌間隙入路,保護(hù)頭靜脈拉向外側(cè),顯露喙突及附著于其上的喙肩韌帶、胸小肌腱和聯(lián)合腱,切斷胸小肌腱喙突止點(diǎn),在肩峰處切斷喙肩韌帶,于喙鎖韌帶的錐狀韌帶前方截下喙突,約24～25mm,經(jīng)肩胛下肌中下1/3水平劈開(kāi)顯露前關(guān)節(jié)囊并沿肩胛盂外側(cè)縱向切開(kāi),暴露肩胛盂,清除撕脫的盂唇小骨片和瘢痕組織,盡量保留殘留的盂唇、韌帶和關(guān)節(jié)囊組織,去除肩胛頸前下方的骨皮質(zhì)。喙突平行轉(zhuǎn)位時(shí),喙突下方去皮質(zhì)后將其連同附于其上聯(lián)合腱穿過(guò)肩胛下肌水平裂隙,使喙突外側(cè)緣和關(guān)節(jié)面平整,用2枚3.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘將其固定于肩胛盂前下方;喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位時(shí),喙突內(nèi)側(cè)(胸小肌腱附著側(cè))去皮質(zhì)后將其連同附于其上聯(lián)合腱穿過(guò)肩胛下肌水平裂隙,使喙突下緣和關(guān)節(jié)面平整,用2枚3.0mm中空螺釘將其固定于肩胛盂前下方。將肩關(guān)節(jié)置于外旋10°位仔細(xì)縫合喙突相連的喙肩韌帶殘端與關(guān)節(jié)囊,逐層關(guān)閉切口,放置引流管,體側(cè)外旋中立位吊帶制動(dòng)。三、術(shù)后處理術(shù)后24h拔出引流管,制動(dòng)2周后即開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下行被動(dòng)前屈和體側(cè)外旋活動(dòng),6周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈上舉和外旋活動(dòng),8周開(kāi)始內(nèi)旋練習(xí),并逐漸力量練習(xí);所有患者術(shù)后定期拍攝肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位X線片及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)三維CT掃描檢查。術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)門診隨訪,此后每年隨訪1次。隨訪時(shí)采用ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)不穩(wěn)定評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)估。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)患者手術(shù)前與后的肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋的活動(dòng)度,ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分以及VAS不穩(wěn)定評(píng)分比較比較采用t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以表示;兩組喙突骨塊愈合率比較采用軟件中的χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主觀評(píng)分和主要分型患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為48.3個(gè)月(37～61個(gè)月),術(shù)后患肩制動(dòng)2周后即在醫(yī)師指導(dǎo)下按計(jì)劃進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)及力量恢復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后6個(gè)月時(shí)三維CT顯示喙突平行轉(zhuǎn)位組骨塊均與肩胛頸愈合,而喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組有3例骨塊未與肩胛頸愈合,兩組喙突骨塊愈合率相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.258,P<0.05)。喙突平行轉(zhuǎn)位組手術(shù)前與末次隨訪比較結(jié)果詳見(jiàn)表1,其中前屈上舉(152.5±22.6)°與(168.0±7.8)°比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.028,P<0.05),平均體側(cè)外旋(52.6±18.4)°與(44.9±15.0)°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.486,P>0.05),ASES評(píng)分80.7±16.7與92.2±6.4比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.947,P<0.05),Constant-Murley評(píng)分78.6±10.1與91.6±13.2比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.584,P<0.05),VAS不穩(wěn)定評(píng)分平均6.0±1.4與4.3±1.6比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.664,P<0.05);而喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組(表2)前屈上舉(148.5±19.2)°與(170.0±10.5)°比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.930,P<0.05);平均體側(cè)外旋(55.8±16.9)°與(40.6±13.6)°比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.803,P<0.05);ASES評(píng)分81.4±14.7與92.4±7.0比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.702,P<0.05),Constant-Murley評(píng)分80.2±12.6與92.8±5.1比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.708,P<0.05),VAS不穩(wěn)定評(píng)分平均6.4±1.5與4.2±2.1比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.410,P<0.05);至末次隨訪喙突平行轉(zhuǎn)位組與喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組相比,無(wú)論前屈上舉、平均體側(cè)外旋、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分或VAS不穩(wěn)定評(píng)分,P值均>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。終末復(fù)查X線片,按照Samilson和Prieto骨關(guān)節(jié)炎的分型,6例出現(xiàn)輕至中度骨關(guān)節(jié)炎,其中喙突平行轉(zhuǎn)位組有1例,喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位5例,兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組有1例術(shù)后殘留Apprehensionsign陽(yáng)性,2例在最大外展、外旋時(shí)有輕度疼痛;喙突平行轉(zhuǎn)位組有1例在最大外展、外旋時(shí)有輕度疼痛。1.典型病例1:患者男性,37歲,26歲時(shí)發(fā)生初次脫位,后反復(fù)脫位28次。見(jiàn)圖1。2.典型病例2:患者男性,27歲,16歲時(shí)發(fā)生初次脫位,后反復(fù)脫位19次。見(jiàn)圖2。larjet和helpet的發(fā)展盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是肌肉、韌帶和骨結(jié)構(gòu)共同作用的結(jié)果,以維持肱骨頭和肩盂始終處于同一的旋轉(zhuǎn)中心。美國(guó)肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為11.2/100000,其中90%為前脫位;肩關(guān)節(jié)初次前脫位后常見(jiàn)病變有前下關(guān)節(jié)囊、盂唇和盂肱韌帶等軟組織從肩盂緣撕脫即Bankart損傷,同時(shí)有關(guān)節(jié)囊的變薄,或伴不同程度的骨性損傷,如骨性Bankart損傷和Hill-Sachs損傷,反復(fù)脫位所致的磨損會(huì)進(jìn)一步改變盂肱關(guān)節(jié)的接觸面積和靜力穩(wěn)定裝置從而降低盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。通過(guò)對(duì)每例肩關(guān)節(jié)急性前脫位的患者進(jìn)行MRI檢查,Widjaja等發(fā)現(xiàn)初次脫位后73%有Bankart損傷,67%有HillSachs損傷;Yiannakopoulos等發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)反復(fù)前脫位后Bankart和前方盂唇韌帶骨膜袖狀撕脫(anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion,ALPSA)損傷高達(dá)97%而Hill-Sachs損傷高達(dá)93%,倒梨形肩盂占15%。Robinson等的一項(xiàng)前瞻性臨床研究表明15～35歲的患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位后經(jīng)保守治療平均13個(gè)月后,56%再次脫位,而20歲左右的男性高達(dá)72%～86%。切開(kāi)Bankart重建術(shù)以恢復(fù)前方肩盂的解剖結(jié)構(gòu),3%的復(fù)發(fā)率曾是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展,多數(shù)作者報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建術(shù)獲得了優(yōu)良的效果,甚至接近20%的肩盂骨缺損也能通過(guò)關(guān)節(jié)鏡僅重建軟組織獲得滿意的療效。然而,越來(lái)越多的研究表明肩盂骨性結(jié)構(gòu)的完整性是手術(shù)修復(fù)是否能成功的一個(gè)最重要因素,Burkhart等的研究證實(shí),倒梨形肩盂僅行軟組織Bankart重建術(shù),失效率高達(dá)67%。因此,建議對(duì)倒梨形肩盂合并或伴有EngagingHill-Sachs損傷的患者應(yīng)行骨性重建術(shù)。Latarjet和Helfet于1954和1958年分別報(bào)道采用喙突移位阻滯術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位,取得了較滿意的療效。Latarjet手術(shù)的原理是移植局部的喙突骨塊使之成為關(guān)節(jié)外的平臺(tái)而達(dá)到關(guān)節(jié)面的延伸,其穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用有三:(1)骨塊增加了脫位前肱骨頭在肩盂上移動(dòng)的安全面積;(2)上臂外展外旋時(shí),聯(lián)合腱可發(fā)揮動(dòng)力系帶的作用阻擋肱骨頭向前移動(dòng);(3)轉(zhuǎn)位的喙突和聯(lián)合腱跨過(guò)肩胛下肌中下1/3能起到肌腱固定的效應(yīng)從而加固前下方關(guān)節(jié)囊的缺損。本研究證實(shí)Latarjet手術(shù)對(duì)伴有重度骨缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位療效確切,能明顯增加肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性,患者的前屈上舉等以及多種功能評(píng)分均明顯增加。傳統(tǒng)的Latarjet手術(shù)要切斷肩胛下肌近端止點(diǎn)纖維,導(dǎo)致肩胛下肌肌力下降和限制肱骨頭向前的作用降低,并且因重疊縫合肩胛下肌和內(nèi)旋固定引起肩關(guān)節(jié)外旋功能丟失明顯。經(jīng)典的Latarjet手術(shù)在胸小肌腱止點(diǎn)和喙鎖韌帶附著點(diǎn)之間截骨,向外平行移位于肩盂前下緣,喙突骨塊的外緣與關(guān)節(jié)面平整;由deBeer改良的Latarjet手術(shù)喙突骨塊沿其長(zhǎng)軸內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位,使喙突下緣和關(guān)節(jié)面平整。作者分期采用喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位術(shù)式和采用喙突平行轉(zhuǎn)位術(shù)式,均通過(guò)水平劈開(kāi)肩胛下肌并縱行切開(kāi)肩關(guān)節(jié)囊,以盡量降低手術(shù)操作對(duì)肩胛下肌肌力的削弱,術(shù)畢縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)將肩關(guān)節(jié)置于外旋10°從而減少外旋的丟失。喙突骨塊因其寬度大于厚度,平行轉(zhuǎn)位時(shí)與肩盂有較大的接觸面積,能用2枚3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘進(jìn)行固定,從而提供更高的強(qiáng)度;相反,內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位喙突骨塊與肩盂之間接觸面積相對(duì)較小,只能用2枚3.0mm中空螺絲釘進(jìn)行固定。因此,喙突骨塊平行轉(zhuǎn)位時(shí)較內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位有更大的接觸面積和生物力學(xué)強(qiáng)度,從而提高骨塊愈合率。但內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位本身能提供更大的關(guān)節(jié)面安全范圍,有利于肩盂骨缺損較大的患者。本研究?jī)?nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組3例不愈合均發(fā)生在該組的早期,骨塊未愈合降低了Latarjet手術(shù)所提供的穩(wěn)定機(jī)制,所以1例術(shù)后殘留Apprehensionsign陽(yáng)性,2例在最大外展、外旋時(shí)有輕度疼痛。為了增加骨塊的愈合率,作者取喙突基底的松質(zhì)骨植骨于喙突骨塊與肩盂接觸面的內(nèi)側(cè),之后的病例6個(gè)月CT顯示骨塊均已愈合。從終末隨訪來(lái)看,喙突平行轉(zhuǎn)位組與喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組相比,無(wú)論前屈上舉、平均體側(cè)外旋、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分或VAS不穩(wěn)定評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組患者外旋丟失程度大于平行轉(zhuǎn)位組,原因可能在于患者和康復(fù)師早期擔(dān)心骨塊愈合,有一定的恐懼心理,不愿嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。術(shù)中關(guān)節(jié)面的平整度對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān),為此,作者在術(shù)中調(diào)整骨塊的弧度與關(guān)節(jié)面的弧度一致和平整后,先用2枚1.0mm克氏針臨時(shí)固定,再用螺絲釘最終固定,術(shù)后CT證實(shí)兩組喙突骨塊的弧度與關(guān)節(jié)面的弧度均較平滑,臺(tái)階小于3mm。終末隨訪時(shí)按照Samilson和Prieto骨關(guān)節(jié)炎的分型,本研究?jī)H有6例患者終末復(fù)查時(shí)X線片出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),可能與術(shù)中精確對(duì)合喙突骨塊有關(guān),也可能與隨訪年限過(guò)短有關(guān)。喙突平行轉(zhuǎn)位組與喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組相比,喙突平行轉(zhuǎn)位組因其固定強(qiáng)度相對(duì)更高、接觸面積更大,喙突骨塊全部愈合,骨關(guān)節(jié)炎在喙突平行轉(zhuǎn)位組僅發(fā)生1例,而喙突內(nèi)旋90°轉(zhuǎn)位組發(fā)生5例,其中3例不愈合病例均出現(xiàn)了輕至中度的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。因此,喙突骨塊不愈合會(huì)導(dǎo)致喙突骨塊不穩(wěn)定,使盂肱關(guān)節(jié)出現(xiàn)非同心運(yùn)動(dòng)也是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的重要