38例妊娠合并血管前置的產(chǎn)前超聲診斷

38例妊娠合并血管前置的產(chǎn)前超聲診斷

血管提前是胎盤下的一條紐帶血管，穿過宮頸內(nèi)口。如果胎兒通過陰道出生，血管破裂容易發(fā)生大出血，胎兒死亡率高是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。據(jù)報道血管前置如能在產(chǎn)前得到診斷,胎兒存活率達97%,而沒能得到診斷的存活率僅為44%。產(chǎn)前診斷血管前置,可以指導(dǎo)臨床提前剖腹產(chǎn)處理,對降低圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要的意義。超聲是產(chǎn)前診斷血管前置的最常用且最簡便可靠的方法。本文就38例血管前置的產(chǎn)前超聲診斷方法、聲像圖表現(xiàn)及其結(jié)局報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、中晚胎兒合并血管前置診斷結(jié)果2006年1月至2010年12月在我科行Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕期胎兒141568例,最后診斷38例胎兒合并血管前置,孕婦年齡23~42歲,平均(31.1±5.1)歲,產(chǎn)前超聲檢查時胎兒平均孕周20~39周,平均(25.6±3.2)周。二、群體檢查方法采用AcusonSequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹及經(jīng)會陰超聲檢查采用凸陣探頭,探頭頻率3.5~6.0MHz。經(jīng)陰道超聲檢查采用陰道探頭,探頭頻率6~10MHz。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容包括對胎兒結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)檢查;頭顱、腦、唇、鼻、眼、心臟四腔心、左右心室流出道、肝、膽、胃、腎、膀胱、腸、腹壁、脊柱和四肢(包括四肢遠端)等結(jié)構(gòu),胎兒附屬物:胎盤、臍帶、羊水,孕婦子宮壁及宮頸內(nèi)口。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查切面中胎盤臍帶入口切面及宮頸內(nèi)口矢狀切面是診斷血管前置的重要切面。胎盤臍帶入口的檢查方法:在胎盤位置上行系列縱切面及橫切面掃查,位于側(cè)壁還可以行冠狀切面掃查,如二維超聲顯示欠滿意,疊加CDFI的基礎(chǔ)上重復(fù)上述切面,觀察胎盤位置、形態(tài)、數(shù)目及胎盤臍帶入口。在發(fā)現(xiàn)胎盤臍帶插入口后,以插入口為中心探頭旋轉(zhuǎn)180°,判斷臍帶胎盤插入口是否在胎盤中央、邊緣還是在胎膜上,如果是胎盤邊緣,則測量其與胎盤邊緣的最近距離,如果插入口在胎膜上,則仔細探查臍帶插入胎膜后臍血管各分支在胎膜下走行的方向及部位,并最終追蹤這些血管進入胎盤及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。如果為副胎盤、分葉胎盤則仔細觀察連接兩胎盤間的血管的走行及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。孕婦宮頸內(nèi)口檢查方法:常規(guī)采用經(jīng)腹超聲檢查,探頭置于孕婦恥骨聯(lián)合上方獲取宮頸矢狀切面顯示宮頸及宮頸內(nèi)口并疊加CDFI檢查;如果顯示不滿意或發(fā)現(xiàn)異常時,則加用經(jīng)會陰超聲檢查,仍無法達到診斷要求的,經(jīng)患者同意,采用經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)會陰超聲檢查方法:探頭用無菌手套包裹并置于會陰部,探頭長軸與人體中軸線平行,也可根據(jù)孕期子宮位置適當(dāng)左旋或右旋,聲束平面可向前、后、左、右偏斜,直至顯示清晰的宮頸管線及宮頸內(nèi)、外口。經(jīng)陰道超聲檢查方法:陰道探頭套上無菌手套后送至陰道中上部,能清楚顯示宮頸管及宮頸內(nèi)、外口,探頭即可停止向前推進,檢查時動作要輕柔,盡量避免觸及宮頸。如在宮頸內(nèi)口處發(fā)現(xiàn)異常走行的血管時,常規(guī)疊加CDFI和脈沖多普勒技術(shù),獲取多普勒頻譜圖以進一步鑒別診斷。三、統(tǒng)計方法采用Excel2003統(tǒng)計軟件,計量資料用xˉ±sxˉ±s表示,計數(shù)資料用率表示。體外分布及產(chǎn)前診斷狀況最終病理診斷血管前置38例,血管前置的發(fā)生率約0.03%(38/141568)。產(chǎn)前超聲檢出血管前置36例,漏診2例,產(chǎn)前超聲對血管前置的檢出率為94.7%(36/38)。產(chǎn)前超聲檢出的36例中,中孕期診斷30例(83.3%,30/36),晚孕期診斷6例(16.7%,6/36)。血管前置38例中,37例(97.4%,37/38)為單胎妊娠,1例(2.6%,1/38)為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠。胎盤位于前壁者13例(34.2%,13/38),位于后壁18例(47.4%,18/38),胎盤分布廣泛,位于前壁、后壁及側(cè)壁者7例(18.4%,7/38)。合并胎盤低置24例(63.2%,24/38),其中合并帆狀臍帶入口(臍帶入口位于胎盤外,臍血管通過走行于胎膜間再進入胎盤)者16例,合并部分性帆狀臍帶入口(臍帶入口位于胎盤,靠近胎盤邊緣,只有部分臍血管走行于胎膜間)者8例;無胎盤低置14例(36.8%,14/38),10例合并帆狀臍帶入口,2例合并副胎盤,2例合并分葉胎盤。38例胎兒生長發(fā)育參數(shù)無異常,均無宮內(nèi)發(fā)育遲緩表現(xiàn),4例(10.5%,4/38)合并胎兒畸形,其中合并永久右臍靜脈1例,合并右位主動脈弓并左鎖骨下動脈迷走1例,合并右鎖骨下動脈迷走的1例,合并右側(cè)膈疝、肺發(fā)育不良、胸腔積液1例。產(chǎn)前超聲診斷的36例血管前置中,經(jīng)腹超聲檢查診斷28例(77.8%,28/36,圖1),經(jīng)腹及經(jīng)會陰診斷6例(16.7%,6/36),經(jīng)腹、經(jīng)會陰及經(jīng)陰道檢查診斷的共2例(5.6%,2/36,圖2)。產(chǎn)前超聲診斷的36例血管前置胎兒35例行剖宮產(chǎn)術(shù)生產(chǎn)并證實,分娩孕周為34~39周,平均(36.6±1.2)周。無1例發(fā)生圍產(chǎn)期死亡,另1例因合并右側(cè)膈疝、肺發(fā)育不良、胸腔積液選擇引產(chǎn)處理。漏診的1例于晚孕期首次來我科檢查,因胎頭入盆,宮頸矢狀切面上因胎頭顱骨聲影遮擋未能清晰顯示宮頸內(nèi)口情況,且羊水較少、胎兒位置固定、肢體骨骼遮擋等原因?qū)е绿ケP臍帶入口難以顯示,陰道分娩時發(fā)生大出血并發(fā)胎兒死亡,尸體解剖證實為帆狀胎盤、血管前置。另1例為后壁胎盤、邊緣性臍帶入口并血管前置,中孕期超聲檢查時因胎頭貼近宮頸內(nèi)口且未疊加CDFI檢查而漏診,陰道分娩時發(fā)生大出血并胎兒死亡。產(chǎn)前超聲檢查與中妊娠的檢查方法分析血管前置指臍帶血管無Wharton膠及胎盤保護,走行于胎膜間,位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口,是絨毛的異常發(fā)育所致。其臨床表現(xiàn)為妊娠中晚期無痛性陰道出血,胎膜破裂或胎兒經(jīng)陰道分娩時前置血管發(fā)生破裂導(dǎo)致大出血,伴胎心率異?；蛳?胎兒死亡等不良后果發(fā)生。血管前置較罕見,發(fā)生率0.01%~0.08%。本組血管前置的發(fā)生率為0.03%,與文獻報道無明顯差異。血管前置雙胎妊娠發(fā)生率較單胎妊娠高,約10%的血管前置發(fā)生于雙胎妊娠,其他常見原因還有:低置胎盤、前置胎盤、多葉胎盤、副胎盤、帆狀胎盤等。本組38例中合并帆狀臍帶入口(包括部分性帆狀臍帶入口)的最多(34例,占89.5%),其次為合并低置胎盤24例(63.2%),合并副胎盤及雙葉胎盤2例(5.3%),1例(2.6%)為雙胎妊娠。根據(jù)胎盤的形態(tài),血管前置可分為兩型,Ⅰ型為單葉胎盤伴發(fā)血管前置,如帆狀胎盤合并血管前置,Ⅱ型為多葉胎盤伴發(fā)的血管前置,如副胎盤合并血管前置、分葉胎盤合并的血管前置。本組病例中,Ⅰ型34例(89.5%),Ⅱ型4例(10.5%)。血管前置可于產(chǎn)前超聲檢出。1987年Gianopoulos等首次報道應(yīng)用超聲診斷前置血管,該患者于妊娠40周時行選擇性剖宮產(chǎn)得一活嬰,并證實此為前置血管。產(chǎn)前超聲主要通過以下兩個切面排除血管前置:胎盤臍帶入口切面及宮頸切面。胎盤臍帶入口在中孕期的顯示率較高,二維超聲上表現(xiàn)為臍帶與胎盤相連,如二維超聲難以顯示時,疊加CDFI是一個很好的選擇,彩色多普勒圖像上表現(xiàn)為臍帶彩色血流信號進入胎盤并分成多個分支。產(chǎn)前超聲檢查孕婦宮頸及宮頸內(nèi)口的方法有經(jīng)腹、經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲檢查,經(jīng)會陰及經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)排空膀胱。經(jīng)腹超聲檢查是最常用,最簡便的方法,中孕期行此項檢查宮頸內(nèi)口顯示較滿意,本組產(chǎn)前超聲診斷的36例中,經(jīng)腹超聲檢查診斷的28例(77.8%,28/36)。但中孕晚期及晚孕期由于胎頭阻擋及顱骨聲衰減的原因,頭位時經(jīng)腹超聲檢查時宮頸內(nèi)口切面顯示較差,需結(jié)合經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲檢查,本組8例(22.2%,8/36)需通過進一步經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)會陰檢查是體外檢查,不接觸宮頸,無明顯并發(fā)癥,操作安全、簡便,是中孕晚期及晚孕期懷疑宮頸或?qū)m頸內(nèi)口異常時常用的超聲檢查方法,但經(jīng)會陰掃查有時會受直腸氣體阻擋宮頸內(nèi)口顯示不清。經(jīng)陰道超聲檢查比經(jīng)腹、經(jīng)會陰超聲檢查能更清晰顯示宮頸及宮頸內(nèi)口情況,能顯示子宮下段肌層厚度及子宮膀胱間隙情況,且不受直腸氣體影響,能清晰顯示宮頸外口,但經(jīng)陰道超聲檢查需專用探頭,且要進入孕婦陰道內(nèi),孕婦會有不適感,特別是當(dāng)孕婦有活動性出血及孕婦宮頸機能不全時不建議使用。本文通過回顧性分析認為中孕期是超聲診斷血管前置的較好時機,晚孕期由于羊水相對較少,胎兒位置較固定以及胎體大較難顯示胎盤臍帶入口,頭位時由于胎頭阻擋及顱骨聲衰減原因難以顯示宮頸內(nèi)口情況。本組產(chǎn)前超聲檢出的36例中,中孕期診斷30例(83.3%,30/36),晚孕期診斷6例(16.7%,6/36)。本組產(chǎn)前超聲漏診的1例就是因為首診時間過晚,羊水少、胎兒位置固定、胎體遮擋等原因無法顯示胎盤臍帶入口,經(jīng)腹超聲檢查因胎頭遮擋未能顯示宮頸內(nèi)口情況,且臨床亦無懷疑血管前置,最后未行經(jīng)會陰或陰道超聲檢查而漏診。血管前置產(chǎn)前二維超聲圖像上表現(xiàn)宮頸矢狀切面上宮頸內(nèi)口上方可見條管狀血管回聲,走行平直,缺乏臍帶螺旋,壁薄,位置固定不變。疊加彩色多普勒時比較容易顯示前置血管,彩色多普勒超聲可直接顯示呈胎膜下宮頸內(nèi)口上方血管內(nèi)血流信號,頻譜多普勒檢查可獲得典型的胎兒臍動脈頻譜。產(chǎn)前超聲診斷血管前置需注意的是合并胎膜下出血,出現(xiàn)胎膜下血腫時,超聲表現(xiàn)主要為覆蓋宮頸內(nèi)口的不均質(zhì)回聲血腫,以低回聲為主,血管前置可被血腫覆蓋而不能明確,此時可在血腫吸收以后反復(fù)多次超聲檢查,有可能發(fā)現(xiàn)前置血管。此外,血管前置還需與母體宮頸靜脈曲張、臍帶先露、宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血、胎兒運動導(dǎo)致羊水流動產(chǎn)生多普勒效應(yīng)等鑒別。母體宮頸靜脈曲張是曲張血管位于宮頸,不在宮頸內(nèi)口上方,脈沖多普勒檢測為靜脈頻譜,與其伴行的動脈率與孕婦心率一致。臍帶先露是臍帶血管顯示在鄰近宮頸內(nèi)口的先露前方,臍帶位于羊膜腔內(nèi)而非胎膜下,可見臍帶螺旋,先露的臍帶可隨胎動而發(fā)生位置變動(圖3)。宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血為宮頸內(nèi)口上方胎膜下不均質(zhì)低回聲區(qū)或無回聲區(qū),CDFI檢測無明顯血流信號。胎兒運動導(dǎo)致羊水流動產(chǎn)生多普勒效應(yīng)是短暫的,脈沖多普勒可與血管前置鑒別,前者不能采集到臍動脈頻譜,且二維聲像圖上不能顯示宮頸內(nèi)口上方血管回聲。血管前置是胎兒潛在的危險,又有人稱之為“胎兒殺手”。如血管前置未能在產(chǎn)前診斷而在臨產(chǎn)時與胎膜破裂同時發(fā)生血管破裂時,極易危及胎兒安全,因為血管破裂出血主要是胎兒血,使胎兒迅速失血和死亡,即使不破裂,前置的血管可能在分娩過程被胎先露壓迫,導(dǎo)致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫,甚至胎兒死亡,是導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡的重要原因。因此產(chǎn)前超聲診斷血管前置極其重要。一旦明確診斷,應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)病情,并在妊娠中、晚期時減少活動,晚孕期擇期終止妊娠以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害,分娩方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會制定的血管前置處理指南中明確血管前置的孕婦于28~30孕周服用皮質(zhì)類固醇促進胎肺成熟,選擇性剖腹產(chǎn)的較適孕周是35~36孕周,但如果發(fā)現(xiàn)見紅、破膜等應(yīng)立即住院處理。本組產(chǎn)前診斷血管前置的36例中35例均行擇期剖腹產(chǎn)術(shù)生產(chǎn),分娩孕周為34~39周,平均(36.6±1.2)周,無1例發(fā)生圍產(chǎn)期死亡,另1例產(chǎn)前超聲診斷血管前置且合并其他結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形的胎兒選擇引產(chǎn)處理。未能在產(chǎn)前診斷的2例,經(jīng)陰道分娩均發(fā)生新生兒死亡。產(chǎn)前診斷血管前置具有