肉芽腫性疾病1

口腔粘膜肉芽腫性疾病

李恒濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院掌握本章7種肉芽腫性疾病的概念及臨床表現(xiàn)熟悉各種肉芽腫性疾病的診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)了解各種肉芽腫性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)及治療和預(yù)防原則

口

腔

粘

膜

肉

芽

腫

性

疾

病

指發(fā)生于口腔粘膜固有層及粘膜下層的肉芽腫性病變，常為突出于粘膜表面的結(jié)節(jié)或腫脹，或為粘膜下腫塊，其表面的粘膜發(fā)生壞死脫落成潰瘍其中，有局限于口腔，如口腔粘膜的異物性肉芽腫、化膿性肉芽腫等，療效和預(yù)后均好；

有的病因明確，如梅毒、結(jié)核等感染性疾病，可控制；而多數(shù)原因不明的發(fā)生在口腔、面部和全身其他系統(tǒng)病程長，治療困難，療效和預(yù)后都比較差。第一節(jié)化膿性肉芽腫

（pyogenic

granuloma）

又稱毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫是組織對創(chuàng)傷及感染的一種反應(yīng)性病變?yōu)榭谇徽衬さ囊环N良性病變

[病因]1.慢性刺激-牙石、充填物懸突、殘根殘冠、咬傷等

2.感染

3.內(nèi)分泌變化（妊娠期及青春期）組織對局部刺激因素的敏感性增強(qiáng)，發(fā)生牙齦妊娠瘤等

病理血管增生性肉芽腫組織血管高度增生，形成無數(shù)毛細(xì)血管較多中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤纖維增生時血管減少，纖維成分增多臨床表現(xiàn)年齡：任何年齡，11~40歲多見性別：女性多于男性表現(xiàn)：好發(fā)于牙齦，尤其好發(fā)于前牙牙齦，高出粘膜的深紅腫塊，表面光滑或者有分葉，有蒂或者無蒂，中等硬度，易出血破潰后形成潰瘍化膿性肉芽腫[診斷］１．局部因素：刺激、外傷、感染因素２．臨床表現(xiàn)：瘤樣增生，有或無蒂，深紅色，易出血，有時表面潰瘍，或呈粉紅色硬質(zhì)腫塊３．組織病理：血管增生性肉芽腫

鑒別診斷1、周緣性巨細(xì)胞肉芽腫好發(fā)牙齦或牙槽黏膜，質(zhì)硬，可侵及骨面造成破壞，組織內(nèi)有大量多核巨細(xì)胞2、周緣性骨化纖維瘤色白、質(zhì)硬，無疼痛，無化膿，可造成骨破壞[治療]１．去除刺激因素，如牙石、充填物懸突等，糾正咬頰、咬唇習(xí)慣２．病變發(fā)紅且小：去除刺激因素后消炎治療，可逐漸消退，不需手術(shù)３．潰瘍性病損：局部消炎止痛、促愈合

4.手術(shù)切除：較大的增殖性潰瘍第二節(jié)局限性口面部肉芽腫?。╨ocalizedorifacial

granulomatosis）

定義：是一種慢性非干酪性壞死的肉芽腫病病變主要表現(xiàn)在口腔和面部與結(jié)節(jié)病和克羅恩病的口面部表現(xiàn)相似，但無這些疾病的全身病變病因病因不明可能與遺傳和免疫功能異常有關(guān)

[病理]非干酪樣壞死性肉芽腫典型病損有組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成灶狀結(jié)節(jié)，血管從肉芽腫中心穿過不典型病損淋巴細(xì)胞彌散浸潤

[臨床表現(xiàn)］唇腫脹：唇腫脹，彌漫性，組織致密，質(zhì)韌頰粘膜：腫脹增生，表現(xiàn)分葉狀或增厚腫大，粘膜下可有散在小結(jié)節(jié)舌或口底：組織增生，呈“雙舌樣”牙齦組織：廣泛增生腫脹面部腫脹：多在下面部，單發(fā)或雙發(fā)，持續(xù)性或暫時性面神經(jīng)麻痹，先于口面部腫脹之前發(fā)生[診斷]

１．追溯病史及唇、面部腫脹的特點２．病理表現(xiàn)出現(xiàn)非干酪樣壞死肉芽腫結(jié)節(jié)[治療]1僅有口腔組織腫脹時病損局部注射腎上腺皮質(zhì)激素改善病情

2如有眼瞼、鼻部、面部腫脹時潑尼松：每日15-30mg口服抗過敏藥物：同時注意避免可疑的過敏食物反應(yīng)停、氨苯砜：有報道治療本病有效第三節(jié)結(jié)節(jié)病

（Sarcoidosis）

又名類肉瘤病、Boeck肉芽腫全身多個系統(tǒng)及組織發(fā)生非干酪化上皮樣細(xì)胞慢性肉芽腫性疾病常侵犯肺、肺門淋巴結(jié)，90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的改變有自限性，多數(shù)預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢【病因】不明可能與免疫、遺傳、細(xì)菌或病毒感染、過敏反應(yīng)等有關(guān)鏡下：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，內(nèi)有小血管，無干酪化上皮樣細(xì)胞多，巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞少免疫熒光：

IgG為主的免疫球蛋白和補(bǔ)體C3的沉積病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多見于中青年人，20~40歲多發(fā)，女性略多于男性全身各個系統(tǒng)均可累及，常侵犯肺（約90%以上），其次是眼、皮膚、淋巴結(jié)等臨床表現(xiàn)【全身表現(xiàn)】肺：兩側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，廣泛的肺實質(zhì)纖維化眼：慢性虹膜睫狀體炎、色素膜炎皮膚：暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，分布在面部和四肢淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)慢性腫大，不粘連，無波動肝、脾腫大，心、腎、骨等亦可受累脾臟結(jié)節(jié)病雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)【口腔頜面部表現(xiàn)】多發(fā)于唇、頰粘膜、牙齦、舌及大涎腺唇：增厚、腫脹，形成巨唇，口周皮膚呈暗紅色，可觸及結(jié)節(jié)樣物，質(zhì)韌頰：結(jié)節(jié)樣腫物，有時粘膜呈分葉狀舌、腭：無自覺癥狀的粘膜增生牙齦：增生腫脹，類肉瘤反應(yīng)牙槽骨：可有骨質(zhì)破壞，牙齒松動腮腺：雙側(cè)受累，腫脹，口干，可及硬結(jié)，無痛診斷口腔頜面部結(jié)節(jié)樣腫大、肺門淋巴結(jié)增大、全身性肉芽腫結(jié)核菌素反應(yīng)減弱、Kveim反應(yīng)陽性、血沉加快非結(jié)核結(jié)節(jié)的病理表現(xiàn)鑒別診斷1、結(jié)核病結(jié)核接觸病史，口腔結(jié)核潰瘍特征表現(xiàn)，干酪樣壞死的肉芽腫結(jié)節(jié)，結(jié)核菌素實驗陽性，X線片表現(xiàn)，及抗結(jié)核治療有效2、梅-羅綜合癥頜面部復(fù)發(fā)性腫脹，肉芽腫性唇炎、面癱、溝紋舌3、克羅恩病口腔粘膜水腫性線狀潰瘍，回腸末端節(jié)段性腸炎及X線腸管狹窄治療治療：無特效，有的可自愈，無癥狀可不予處理口腔內(nèi)病灶應(yīng)去除，唇部腫脹可局部注射激素類藥物全身器官損害者，可口服激素類藥物治療預(yù)后：部分可逐漸減輕或消失，5~8%患者可致死第四節(jié)克羅恩病

（Crohn’sdisease）定義：一種發(fā)生于消化道黏膜的慢性復(fù)發(fā)性肉芽腫性炎癥以淋巴組織最為豐富的末端回腸發(fā)病最多見，從口腔到肛門各消化道均可受累，呈階段性分布【病因】不明可能與感染、腹部外傷、過敏反應(yīng)、遺傳及精神等因素有關(guān)病理表現(xiàn)非干酪化上皮樣細(xì)胞肉芽腫朗格漢斯及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤腸病變?yōu)槟c管水腫、肌層增厚及肉芽腫形成臨床表現(xiàn)病程緩慢，好發(fā)于青、中年，男女無差異口腔黏膜：10%出現(xiàn)口腔病損，線狀潰瘍，如刀刃口，邊緣高起，或形成肉芽腫、小結(jié)節(jié)及齦增生，累及頰、唇、齦、腭、咽等消化道癥狀：反復(fù)發(fā)作的腹脹、腹痛、腹部腫塊，晚期腸梗阻、腸穿孔消化道外病變：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊椎炎、眼色素膜炎、皮膚紅斑結(jié)節(jié)、腎結(jié)石等實驗室檢查：貧血、血清鐵、葉酸、維生素B12降低，大便隱血陽性腸道X線檢查：腸管狹窄呈”香腸狀“，典型”卵石征“結(jié)腸鏡檢查：可見回腸末端及鄰近結(jié)腸腸壁結(jié)節(jié)狀突起診斷

依據(jù)口腔黏膜水腫性線性潰瘍、回腸末端節(jié)段性腸炎、X線檢查腸管狹窄可做出診斷治療及預(yù)后治療：無特效內(nèi)科保守治療抗生素控制感染，如有必要，予激素治療口腔局部可使用含漱液漱口，嚴(yán)重者使用激素局部注射預(yù)后：可自行緩解，易復(fù)發(fā)第五節(jié)漿細(xì)胞肉芽腫

（plasmacellgranuloma）是一種以漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥性肉芽腫性病變良性病變【病因】不明，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)病理表現(xiàn)基本肉芽腫表現(xiàn)大量密集的成熟漿細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞有漿細(xì)胞退化形成的Russell小體臨床表現(xiàn)無年齡和性別差異起病急，初期可有發(fā)冷發(fā)熱好發(fā)于牙齦，不侵犯牙槽粘膜紅色腫物或粘膜糜爛，易出血診斷牙齦增生腫大，易出血漿細(xì)胞浸潤的肉芽腫X線及化驗檢查無異常鑒別診斷漿細(xì)胞瘤（骨髓瘤）漿細(xì)胞形態(tài)異常，有核分裂象；血漿球蛋白升高，尿中可見本-周蛋白；骨髓穿刺可見大量腫瘤性漿細(xì)胞治療及預(yù)后治療：徹底牙周潔治和刮治，消除局部刺激，切除實質(zhì)性腫大齦組織預(yù)后：良好，易復(fù)發(fā)第六節(jié)韋格納肉芽腫

（Wegener’s

granulomatosis）

呼吸道黏膜的肉芽腫性炎癥全身壞死性肉芽腫性炎癥、惡性脈管炎腎衰竭以進(jìn)行性壞死性肉芽腫和廣泛的小血管炎為特征【病因】不清，可能與細(xì)菌感染、藥敏反應(yīng)、自身免疫等有關(guān)病理表現(xiàn)壞死性肉芽腫表現(xiàn)由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞組成血管發(fā)生壞死性炎癥，血管壁發(fā)生類纖維蛋白性變，基層及彈力纖維破壞，管腔內(nèi)血栓形成，大片組織壞死臨床表現(xiàn)中年以后多見，男性2倍于女性發(fā)病緩慢全身發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重下降、消瘦呼吸道感染癥狀：鼻出血、膿鼻涕、咳嗽、咯血、呼吸困難全身多器官損傷：腎小球腎炎，發(fā)展到尿毒癥、腎衰竭而死亡皮膚可有瘀點、紅斑、壞死性結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)【口腔病損表現(xiàn)】

口腔粘膜出現(xiàn)壞死性肉芽腫潰瘍，好發(fā)于軟腭及咽部，潰瘍深大，特異性口臭，無明顯疼痛，可深達(dá)骨面，引起骨質(zhì)破壞Wegener肉芽腫實驗室檢查：低色素性貧血，白細(xì)胞計數(shù)偏高,血沉加快，尿蛋白升高等頭部X線檢查可見骨組織破壞，胸部X線檢查可見雙肺廣泛浸潤診斷口腔粘膜壞死性肉芽腫及潰瘍，骨破壞全身發(fā)熱，消瘦等早期呼吸系統(tǒng)癥狀及晚期腎功能改變組織病理表現(xiàn)壞死性血管炎和肉芽腫性炎癥參考實驗室及X線檢查鑒別診斷1、復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎反復(fù)潰瘍史；無全身癥狀；多發(fā)生于非角化粘膜；不侵犯骨組織2、口腔結(jié)核潰瘍結(jié)核接觸史；潛掘性潰瘍；干酪樣壞死肉芽腫；結(jié)核菌素陽性；胸部X線片；抗結(jié)核治療有效3、結(jié)節(jié)病多系統(tǒng)的慢性肉芽腫疾病，無壞死性血管炎；少見潰瘍；肺門淋巴結(jié)腫大、Kveim反應(yīng)陽性等鑒別診斷4、惡性肉芽腫局限于口鼻部中線處，其他系統(tǒng)影響少，屬惡性腫瘤5、嗜酸性肉芽腫邊緣不整的黏膜潰瘍，發(fā)作迅速，可自愈；密集嗜酸性細(xì)胞浸潤；一般無全身癥狀治療及預(yù)后治療：1.化療：早期使用細(xì)胞毒類藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等

2.放療：局限病損

3.局部消炎：口腔含漱液、促進(jìn)愈合藥物預(yù)后：較差，常因腎衰死亡第七節(jié)嗜酸性肉芽腫

（eosinophilic

granulomaoforalmucosa）一種稀有的獨立疾病主要表現(xiàn)為黏膜潰瘍大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤【病因】不明可能與寄生蟲病、過敏性疾病、皮膚疾病、血液病及腫瘤、自身免疫病、肺源性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、藥物等有關(guān)【病理】嗜酸性粒細(xì)胞浸潤組織細(xì)胞增生組織細(xì)胞中有泡沫樣細(xì)胞臨床表現(xiàn)男性多見好發(fā)于舌、齦、唇、腭邊遠(yuǎn)不整的黏膜潰瘍，面積大，微黃色滲出；牙齦處病損似壞死性齦口炎，壞死并形成肉芽組織自愈，可復(fù)發(fā)可伴皮疹，紅色斑點或於點【診斷】口腔黏膜潰瘍嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫和泡沫細(xì)胞不侵犯骨等鑒別診斷

骨嗜酸性肉芽腫10-20歲發(fā)病，骨組織（顱骨、下頜骨、肋骨）最常受侵；侵犯牙齦、牙槽突，出現(xiàn)牙齦腫脹，壞死，牙齒松動；X線表現(xiàn)為卵圓形或圓形穿鑿樣骨缺損治療及預(yù)后【治療】局部潰瘍消炎、止痛、促愈合單發(fā)病損放射治療敏感（10-20Gy）多發(fā)病損放療+激素治療【預(yù)后】良好病例分析

某2歲患兒，3天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等急性癥狀?，F(xiàn)因拒食、哭鬧就診。檢查：牙齦、頰、唇、舌等黏膜廣泛充血水腫，上有成簇針頭大小、透明小水皰，形態(tài)不一的淺表潰瘍或假膜，患兒唾液明顯增多，頜下淋巴結(jié)腫痛。涂片檢查發(fā)現(xiàn)脫落細(xì)胞及包涵體。①作出最可能的診斷，列出診斷依據(jù)。②擬訂治療計劃。1.診斷原發(fā)性皰疹性口炎。診斷依據(jù)：有發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等前驅(qū)癥狀;有成簇皰疹、融合性淺表潰瘍和假膜;涂片檢查有包涵體。2.治療計劃

(1)全身抗病毒治療口服或肌肉注射阿昔洛韋、利巴韋林等抗病毒藥物，禁用腎上腺皮質(zhì)類藥物。

(2)局部治療應(yīng)用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。

(3)抗感染治療酌情使用抗生素，輔以全身支持治療。病例分析

某嬰兒，男，煩躁、啼哭、拒食1天。檢查：頰、舌、軟腭、唇等處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸的白色柔軟小斑點或藍(lán)白色絲絨狀斑片，用力擦掉后露出紅色糜爛面，有輕度滲血。假膜涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。①試作出最可能的診斷，列出診斷依據(jù)。②擬訂治療計劃1.診斷雪口病。診斷依據(jù)：有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀;有白色柔軟小斑點或藍(lán)白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密;涂片檢查有大量的菌絲和孢子。2.治療計劃

(1)局部治療選用2%碳酸氫鈉液、o.2%洗必泰液交替拭洗嬰兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅持?jǐn)?shù)日?？谇火つひ部赏坎?.05%龍膽紫。

(2)抗真菌治療輕癥不需用其他藥物，病變一般在2—3天內(nèi)消失。如上述局部治療效果不佳，可酌情選用0.5%酮康唑溶液或制霉菌素片研碎后涂搽，每日3次，效果良好。

(3)全身支持治療適當(dāng)補(bǔ)充維生素B2、復(fù)合維生素B，酌情補(bǔ)充液體等。病例分析

某男性患者，62歲，牙齦及腭部潰爛1月余。檢查：唇側(cè)牙齦有一直徑約0.5cm的水皰，透明。右側(cè)軟腭有1.5cm×1.0cm糜爛面，探針可無痛性輕易伸入糜爛面周圍的黏膜下方。

1、最可能的診斷是什么？

2、其治療方法是什么？病例分析

患者，男，59歲。

主訴：左頰部白色斑塊1個月。

現(xiàn)病史：于1個月前發(fā)現(xiàn)左頰部有白色斑塊，無任何自覺癥狀。既往史：吸煙史30年（20支/天）

檢查：左頰部粘膜咬合線處有一1.0cm×0.5cm的長方形病損，均質(zhì)，呈灰白色，略高于粘膜面，觸診病損粘膜較硬。

組織病理檢查：上皮單純增生。

1、最可能診斷是什么？依據(jù)？

2、鑒別診斷及治療？1）診斷：口腔白斑病（均質(zhì)型)2）診斷依據(jù)：

①無明確發(fā)病原因。

②口腔粘膜單發(fā)的白色斑塊。

③組織病理所見證實。3）鑒別診斷：

①白色角化癥：灰白色、