外科基本操作臨床技能操作指南

外科基本操作臨床技能操作指南SurgicalBasicOperation要的意義。第一節(jié)切開一、目的1．是外科手術(shù)的必要步驟，也是解剖暴露各種組織的基本方法。．是清除膿腫和病變組織的主要治療方式。二、切開前的基本準備．復(fù)雜的切口應(yīng)在預(yù)定切口區(qū)用深色筆劃標記線。．針對手術(shù)選用相應(yīng)的麻醉方式。．手術(shù)區(qū)域的消毒，鋪巾，麻醉。．手術(shù)人員的消毒無菌準備。．器械的準備：切開的主要器械是手術(shù)刀，手術(shù)刀分為刀片和刀柄兩部分。刀片通常嵌合推入即可。不可用手操作。術(shù)畢用同法取出刀片。三、執(zhí)刀方式根據(jù)切口的部位、大小和性質(zhì)的不同，執(zhí)刀的方式常用的有以下四種：．執(zhí)弓法：適用于較大的胸腹部切口。．抓持法：適用于范圍較廣的大塊組織切割，如截肢等。．執(zhí)筆法：適用于小的皮膚切口或較為精細組織的解剖等。．反挑法：先將刀鋒刺入組織再向上反挑。適用于膽管、腸管的切開，局部的小膿腫切開等。四、切口的選擇原則．方便手術(shù)區(qū)域的暴露。．減少組織損傷，避開可能的主要血管和神經(jīng)。3．切口的大小要選擇合適，對簡單的手術(shù)提倡微創(chuàng)切口，而復(fù)雜的惡性腫瘤根治等手術(shù)則盡量要求足夠的顯露。．方向盡量保持和皮紋一致，注意術(shù)后的瘢痕不影響外觀（如乳腺，甲狀腺）和各種關(guān)節(jié)的功能。五、操作技術(shù)l．皮膚切開（圖20-1）1)切開前再次消毒一次，用齒鑷檢查切口麻醉情況，通知麻醉師。2)皮膚。較大切口應(yīng)由主刀和助手用左手掌邊緣或紗布墊相對應(yīng)地壓迫皮膚。3)勻，一刀切開皮膚全層，避免多次切割致切口不整齊；垂直出刀。皮膚切開要點：垂直下刀，水平走行，垂直出刀，用力均勻。．淺部膿腫切開1)2)空腔，以利于排膿。如膿腔不大，可在膿腔兩側(cè)切開做對口引流：3)填入蓬松濕鹽水紗布或碘伏紗布或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。．深部膿腫切開1)切開之前先用針吸穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。2)后，將其充分打開，并以手指伸人膿腔內(nèi)檢查。3)手術(shù)后置人干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。4)2紗布引流。術(shù)后作好手術(shù)記錄，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。．腹膜切開1)術(shù)者與一助交替提起腹膜，用刀柄或手指檢查確保無其他組織；2)在兩鉗之間先切小口然后再擴大。第二節(jié)基本縫合法一、目的的縫合方法和原則。二、適應(yīng)證手術(shù)切口和適宜一期縫合的新鮮創(chuàng)傷傷口。三、禁忌證污染嚴重或已化膿感染的傷口。四、器械準備（以腹部手術(shù)縫合為例）縫線：1，4，7一把，無齒鑷，有齒鑷各一把。持針器一把，小直止血鉗兩把，線剪一把，手套。五、操作方法根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純、內(nèi)翻、外翻三類，每類又有間斷或連續(xù)兩種。皮膚縫合要點：．切口兩側(cè)組織應(yīng)按層次嚴密正確對合；．針距、邊距兩側(cè)應(yīng)一致；3．不留死腔；．縫合線結(jié)扎的松緊適當(dāng)；5．手腕用力，垂直進、出針，順針的弧度撥針。．單純縫合法：為外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用的一種縫合法，縫合后切口邊緣對合。1)單純間斷縫合法Suture)（圖20-2A1—2cm、邊距約0.5lcm。2)單純連續(xù)縫合法(ContinuousSuture)(圖20-2B):管等，不適于張力較大組織的縫合。3)20-3常用于縫合腱膜、腹直肌鞘前層及縫扎止血。4)吻合時后壁全層縫合。外科縫合材料選擇：．絲線：廣泛使用于皮膚，胃腸道，肌肉，筋膜等組織。．金屬線：張力縫合或骨縫合。．多纖維尼龍線：用于腹部和其他部位的減張縫合。．內(nèi)翻縫合法Suture)：縫合后切口內(nèi)翻，外面光滑，常用于胃腸道吻合。1)(Lembert)的為間斷法。在胃腸及腸腸吻合時用以縫合漿肌層。2)水平褥式內(nèi)翻縫合法：又分為三種：間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法，又稱何爾斯太(縫合法，用以縫合漿肌層或修補胃腸道小穿孑。連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法，又稱庫興(Cushing)(Connell)縫合法，多用于胃腸吻合時縫合前壁全層。3)荷包口內(nèi)翻縫合法，用于埋藏闌尾殘端、縫合小的腸穿孔或固定胃、腸、膀胱、膽囊造瘺等引流管。．外翻縫合法，縫合后切口外翻，內(nèi)面光滑。常用于血管吻合、腹膜縫合、減張縫合等。有時亦用于縫合松弛的皮膚（如老年或經(jīng)產(chǎn)婦腹部、陰囊皮膚等）防止皮緣內(nèi)卷，影響愈合。間斷垂直褥式外翻縫合法圖20-4)）間斷水平褥式外翻縫合法(圖20-5)3）連續(xù)外翻縫合法六、縫合注意事項使用絲線時注意事項：．使用絲線時須打濕，以增強其拉力。縫合。．不同的組織器官有不同的縫合方法，選擇適當(dāng)?shù)目p合方法是做好縫合的前提條件。號絲線用作皮膚、皮下組織及部分內(nèi)臟，或用于小血管結(jié)扎，4號或7號絲線作較大血管結(jié)扎止血，肌肉或肌膜、腹膜縫合時應(yīng)用。號絲線僅用于減張性縫合及在結(jié)扎未閉的動脈導(dǎo)管時用。5-07-0絲線作較小血管及神經(jīng)吻合用。．增加縫合后切口抗張力的方法是增加縫合密度而不是增粗縫線；雖然連續(xù)縫合的力量分特殊需要，一般少用連續(xù)縫合。妨礙愈合。以間斷縫合為佳，一般情況下每針邊距約0.5~0.6cm，針距約1.0~1.2cm，相鄰兩針間的四點形成正方形為佳。．結(jié)扎張力適當(dāng)。結(jié)扎過緊，會造成組織缺血壞死，造成感染或膿腫。結(jié)扎過松，遺留死腔，形成血腫或血清腫，招致感染影響愈合。．已經(jīng)感染的傷口除皮膚外，不宜用絲線縫合。2mm3_4mm—8mm。皮膚縫合的線頭應(yīng)留長，一般為8mm，便于以后拆除。第三節(jié)結(jié)扎一、目的醫(yī)師在學(xué)習(xí)和工作中首先了解正確的打結(jié)方法，然后逐漸熟練掌握。二、結(jié)的種類．平結(jié)：又稱方結(jié)、縮帆結(jié)。是外科手術(shù)中主要的打結(jié)方式，其特點是結(jié)扎線來回交錯，時的結(jié)扎。．三重結(jié)：在平結(jié)基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個結(jié)，共三個結(jié)，第二個結(jié)和第三個結(jié)方向相反，加二重結(jié)即為四重結(jié)，僅在結(jié)扎特別重要的大血管時采用。．外科結(jié)：打第一個結(jié)時纏繞兩次，打第二個時僅纏繞一次，其目的是讓第一個結(jié)圈摩擦使用外科結(jié)。其中假結(jié)和滑結(jié)容易滑脫，是初學(xué)者常犯的錯誤，應(yīng)盡量避免。三、打結(jié)方法，常用有三種．單手打結(jié)法，為最常用的一種方法，作結(jié)速度快，節(jié)省結(jié)扎線，左右手均可作結(jié)，簡便迅速。．雙手打結(jié)法，也較常采用，結(jié)扎可靠，主要用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎，缺點是作結(jié)速度較慢，結(jié)扎線需較長。．持針鉗打結(jié)法，用持針鉗或血管鉗打結(jié)，常用于體表小手術(shù)或線頭短用手打結(jié)有困連續(xù)纏繞兩次形成外科結(jié)。4．此外，對深部組織如胸、腹、盆腔的組織結(jié)扎，應(yīng)實行深部打結(jié)法，即在完成線的交用力，直至線結(jié)收緊。四、打結(jié)注意事項1．無論用何種方法打結(jié)，第一結(jié)和第二結(jié)的方向不能相同，否則即成假結(jié)，容易滑脫；即使兩結(jié)的方向相反，如果兩手用力不均勻，只拉緊一根線，即成滑結(jié)。兩種結(jié)均應(yīng)避免。2否則，稍一用力即會將線扯斷。3．結(jié)扎時，用力應(yīng)緩慢均勻。兩手的距離不宜離線結(jié)處太遠，特別是深部打結(jié)時，最好是用一手指