第4章 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法課件

第四章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法河南中醫(yī)學(xué)院任亞鋒第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法一、概述第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（一）基本概念1.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作用。2.神經(jīng)可塑性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的恢復(fù)是殘留部分功能重組的結(jié)果。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（二）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的形成運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)控制的主要設(shè)想為：重獲行走、伸手和站立的能力是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程；殘疾人和非殘疾人具有同樣的學(xué)習(xí)需要。以預(yù)期的和不斷發(fā)展的兩種形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練；把姿勢(shì)調(diào)整和患肢運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來。特殊的運(yùn)動(dòng)作業(yè)控制最好通過練習(xí)該作業(yè)來獲得；同時(shí)，這樣的作業(yè)需要在各種環(huán)境中練習(xí)。與運(yùn)動(dòng)作業(yè)有關(guān)的感覺輸入有助于動(dòng)作的調(diào)節(jié)。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（三）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)：7部分；4步驟運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的技術(shù)要素：4項(xiàng)第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法二、原理和原則第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建具有許多因素，其中極重要的一個(gè)外界因素就是對(duì)患者多方面的功能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練無論是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期、中期、后期還是晚期都具有極其重要的意義。（一）功能重建的機(jī)制第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.感覺反饋意義重大2.有控制的肌力訓(xùn)練有效3.康復(fù)要盡早開始，同時(shí)要求患者主動(dòng)配合4.軟組織牽伸5.調(diào)整重心6.構(gòu)建環(huán)境（二）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的基本原則第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法三、腦卒中患者運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法運(yùn)動(dòng)在學(xué)習(xí)技術(shù)的治療，除軟組織牽伸貫穿始終外，又分4個(gè)步驟進(jìn)行：

1.分析作業(yè)

2.練習(xí)喪失的成分

3.練習(xí)作業(yè)

4.訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分（1）雙腳和雙膝靠攏。（2）體重平均分配。（3）屈雙膝的同時(shí)伸展軀干。（4）頭平衡在水平的雙肩之上。（一）坐位平衡第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——腦卒中后常見問題1）支持面寬，即雙腳和/或雙膝分開。2）隨意運(yùn)動(dòng)受限，即患者發(fā)僵和屏住呼吸。3）患者雙腳在地上滑動(dòng)以代替調(diào)整相應(yīng)的身體部分。4）用手或臂進(jìn)行保護(hù)性支持或抓握而進(jìn)行最小的運(yùn)動(dòng)。5）當(dāng)作業(yè)需要體重側(cè)移時(shí)，患者向前或向后靠。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法患者伸手拿側(cè)方杯子時(shí)身體前傾，以補(bǔ)償不能側(cè)移，但如杯子在側(cè)方或后方更遠(yuǎn)的地方，他將拿不到。

第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3.步驟2和3——練習(xí)坐位平衡（1）訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢(shì)調(diào)整如：坐位，雙手放在大腿上，患者轉(zhuǎn)頭和軀干向肩上方看，回到中立位，再做另一側(cè)。（2）增加復(fù)雜性如：坐位，患肢伸向側(cè)方和下方從地板上拿起一個(gè)物體。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分（1）雙足分開10厘米左右（2）雙髖位于雙踝前方（3）雙肩位于雙髖正上方（4）頭平衡于水平的雙肩上（二）站立平衡訓(xùn)練第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——站立平衡的分析（1）擴(kuò)大支撐面：如雙足分開太大或單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋。（2）隨意運(yùn)動(dòng)受限：即患者姿勢(shì)僵硬和屏氣。（3）患者雙足在原地胡亂踏步：而不是調(diào)整身體的相應(yīng)部位。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（4）患者過早地跨步：即當(dāng)重心稍有偏差，馬上跨步。這意味著平衡功能差。（5）患側(cè)向前伸手，屈髖而不是背屈踝關(guān)節(jié)在向側(cè)方伸時(shí)，移動(dòng)軀干而不是髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。（6）使用雙上肢，即在重心輕微偏移時(shí)：用手抓物支持，或向前、向側(cè)方伸手以維持平衡。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法患者髖伸展不充分，即身體節(jié)段對(duì)線異常患肢側(cè)伸時(shí)，沒有將重心充分轉(zhuǎn)移到患腿上，因此必須彎腰以達(dá)到目的第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法患肢側(cè)伸時(shí)，沒有將重心充分轉(zhuǎn)移到患腿上，因此必須彎腰以達(dá)到目的。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3．步驟2和3——站立平衡練習(xí)

（1）髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練訓(xùn)練患者伸髖關(guān)節(jié)肌群第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（2）預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲（3）誘發(fā)股四頭肌的收縮訓(xùn)練方法患者在股四頭肌短縮的位置練習(xí)收縮，并用計(jì)數(shù)來堅(jiān)持訓(xùn)練時(shí)間第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（4）訓(xùn)練重心偏移時(shí)的姿勢(shì)調(diào)整（5）增加復(fù)雜性圖3-5-7（A）當(dāng)患者向后靠墻時(shí)，他的左腳沒有背屈；（B）治療師訓(xùn)練他前后運(yùn)動(dòng)后，讓其將注意力集中在使用足背屈上AB第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法4.步驟4——將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中如果患者的臨床狀況較好，從第一次治療開始就應(yīng)幫助患者站起并開始在站立位訓(xùn)練。

使患者有機(jī)會(huì)就以正確的身體各部分對(duì)線及患側(cè)負(fù)重來站立，并應(yīng)有書面指導(dǎo)，以促使他可以監(jiān)督自己的練習(xí)。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分站起：

1）足向后放置。

2）通過髖部屈曲伴頸和脊柱的伸展使軀干前傾。

3）雙膝向前運(yùn)動(dòng)。

4）伸展髖部和膝部，最后完成站姿。（三）站起與坐下訓(xùn)練第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分坐下：1）通過在髖部屈曲伴頸部和脊柱伸展使軀干前傾。2）雙膝向前運(yùn)動(dòng)。3）膝屈曲。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——站起和坐下分析常見問題如下：（1）主要通過健側(cè)負(fù)重。（2）不能使重心充分前移，即不能前移雙肩足和前移膝關(guān)節(jié)。（3）患者試圖通過屈曲軀干及頭部來代償屈曲髖部，或通過向前挪動(dòng)到椅子的邊緣而使重心前移。（4）不能后移患腳使得已傾向于健腳負(fù)重的患者，通過健腳負(fù)起所有重量來站起和坐下。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法沒有幫助患者不能站起，不能前移重心,雙膝和雙肩前移不充分，站起時(shí)試圖過快地伸直髖和膝。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3.步驟2——練習(xí)喪失的成分

練習(xí)大腿離開椅子站起,治療師讓患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并讓患者知道怎樣運(yùn)動(dòng)。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3.步驟2——練習(xí)喪失的成分常見問題如下：患者可利用凳子練習(xí)軀干前傾和足跟向下推，教給患者通過大腿抬高離開床面的概念。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法4.步驟3——練習(xí)站起和坐下（1）練習(xí)站起：患者雙肩和雙膝向前，練習(xí)站起。當(dāng)他的膝前移時(shí)，治療師通過從膝部沿著脛骨下推給患者一個(gè)通過患腿下推的概念。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（2）練習(xí)坐下：在運(yùn)動(dòng)開始時(shí)，治療師可能需要幫助患者前移雙肩和雙膝。當(dāng)患者通過膝部下推坐下時(shí)，治療師使其患腿負(fù)重。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法5.步驟4——將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中從一個(gè)椅子轉(zhuǎn)移到另一個(gè)椅子，能上廁所和練習(xí)行走等。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分（1）站立期：1）髖關(guān)節(jié)保持伸展（髖和踝發(fā)生角度位移）。2）軀干和骨盆在水平面?zhèn)纫疲ù蠹s4～5cm）。3）在足跟觸地時(shí)，開始屈膝（大約15°），緊接著伸膝，然后在趾離地前屈膝。（四）行走訓(xùn)練第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（2）擺動(dòng)期：1）屈膝伴髖關(guān)節(jié)伸展；2）趾離地時(shí)，骨盆在水平面上向下傾斜大約5°）；3）屈髖；4）擺動(dòng)腿骨盆前轉(zhuǎn)（依據(jù)跨距，向中心軸兩側(cè)偏3°～4°）；5）足跟觸地前瞬間伸膝，同時(shí)踝背屈。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——行走的分析（1）患腿站立期：

1）髖關(guān)節(jié)伸展和踝背屈不夠。

2）膝關(guān)節(jié)屈曲—伸展在0°～15°范圍內(nèi)控制不夠。

3）骨盆過度水平側(cè)移。

4）骨盆過度朝健側(cè)向下傾斜，同時(shí)向患腿過度側(cè)移。

5）膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈不能。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法患者支撐期膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位，這是由于股四頭肌在0°～15°之間缺乏控制所致，且患者缺乏髖伸展和踝背屈。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（2）患腿擺動(dòng)期：1）腳趾離地時(shí)，屈膝不夠。2）屈髖不夠。3）足跟著地前，伸膝不夠及踝背屈不夠?；纪葦[動(dòng)期，足趾離地時(shí)屈膝不夠，足離地困難第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法代償擺動(dòng)期開始時(shí)屈膝不足；同時(shí)支撐面變大。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3.步驟2——練習(xí)喪失的成分站立期（1）整個(gè)站立期訓(xùn)練伸髖（2）訓(xùn)練站立期的膝控制（3）訓(xùn)練骨盆水平位側(cè)移（4）練習(xí)側(cè)行患者通過0°～15°范圍練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)以改進(jìn)此范圍內(nèi)股四頭肌的控制，從足跟施加壓力以保證屈膝時(shí)四頭肌的離心收縮。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法擺動(dòng)期（1）患者俯臥以引出膝屈肌群的活動(dòng)。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（2）患者站立，治療師幫患者小范圍屈膝，練習(xí)控制離心和向心的膝關(guān)節(jié)屈曲。（3）患者用患腳向前邁，治療師幫助他控制開始部分的屈膝。（4）患者練習(xí)向后走，治療師指導(dǎo)其屈膝及足背屈。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法4.步驟3——訓(xùn)練行走練習(xí)行走的個(gè)別成分后，應(yīng)接著練習(xí)整體行走，使患者將這些成分按適當(dāng)順序結(jié)合起來。5.步驟4——將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去逐漸延長(zhǎng)行走的距離或運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，平行杠內(nèi)練習(xí)等。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分（1）上肢功能：1）手臂在身體不同位置上（即靠近身體、離開身體）抓住和放開不同形狀、大小、重量和質(zhì)地的各種物體；2）將物體從一處移到另一處；3）在手內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)物體；4）伸到各個(gè)不同方向（如前、后、頭上方等等）；5）雙手同時(shí)操作。（五）上肢功能第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法1.正常功能及基本成分（2）臂的基本成分：1）肩關(guān)節(jié)外展；2）肩關(guān)節(jié)前屈；3）肩關(guān)節(jié)后伸；4）肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法

（3）手的基本成分：

1）橈側(cè)偏移伴伸腕；

2）握住物體，伸腕和屈腕；

3）拇指腕掌關(guān)節(jié)的掌外展和旋轉(zhuǎn)（對(duì)掌）；

4）各指向拇指的屈曲結(jié)合旋轉(zhuǎn)（對(duì)指）；

5）在指間關(guān)節(jié)微屈時(shí)各掌指關(guān)節(jié)屈曲和伸展；

6）手握物體，前臂旋后和旋前。右側(cè)患側(cè)拇指和食指接觸僅有側(cè)捏未結(jié)合旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——分析上肢功能,腦卒中常見問題及代償方法，如：盂肱關(guān)節(jié)肌肉控制差，即肩關(guān)節(jié)外展和前屈差或者不能維持這些動(dòng)作，患者可能用過度提高肩帶及軀干側(cè)屈來代償。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法左圖可見患肢過度提高肩帶，表明患肢肩帶升肌群和肩關(guān)節(jié)屈肌群的關(guān)系控制不好，右圖顯示健側(cè)功能正常。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法2.步驟1——分析上肢功能腦卒中常見問題及代償方法，如：當(dāng)抓住或拾起一個(gè)物體時(shí)，前臂有過度旋前的傾向。第4章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法3.步驟2及3——練習(xí)上肢功能（1）引發(fā)上肢前伸、前指的