困難撤機(jī)的處理課件

王勝昱困難撤機(jī)的處理機(jī)械通氣的概況美國每年80萬住院患者需要機(jī)械通氣。隨著65歲及以上年齡人數(shù)的增長，機(jī)械通氣的人數(shù)正在增加。WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,HartmanME,MilbrandtEB,KahnJM.TheepidemiologyofmechanicalventilationuseintheUnitedStates.CritCareMed2021;38:1947-53.CarsonSS,CoxCE,HolmesGM,HowardA,CareyTS.Thechangingepidemiologyofmechanicalventilation:apopulation-basedstudy.JIntensiveCareMed2006;21:173-82.NeedhamDM,BronskillSE,CalinawanJR,SibbaldWJ,PronovostPJ,LaupacisA.ProjectedincidenceofmechanicalventilationinOntarioto2026:preparingfortheagingbabyboomers.CritCareMed2005;33:574-9.機(jī)械通氣的概況WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,HartmanME,MilbrandtEB,KahnJM.TheepidemiologyofmechanicalventilationuseintheUnitedStates.CritCareMed2021;38:1947-53.脫機(jī)的分類簡單脫機(jī)：第1次SBT成功，脫離呼吸機(jī)困難脫機(jī)：第1次SBT不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行3次SBT且小于7天延遲脫機(jī)：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT

不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加BolesJ-M,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-56.不同類型的脫機(jī)率Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2021,184:430-437.減少機(jī)械通氣時(shí)間的策略CoplinWM,PiersonJ,CooleyKD,NewellDW,RubenfeldGD.Implicationsofextubationdelayinbrain-injuredpatientsmeetingstandardweaningcriteria.AmJRespirCritCareMed2000;161:1530-6.減少機(jī)械通氣時(shí)間的策略每日一次T管試驗(yàn)是IMV模式成功脫機(jī)的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管試驗(yàn)與每日屢次T管試驗(yàn)的成功率是相等的。減少機(jī)械通氣時(shí)間的策略PSV模式有更低的失敗率，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23%forPSV,43%forT管,42%forSIMV;p=0.05).在排除與脫機(jī)過程不相關(guān)的并發(fā)癥后，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更顯著(8%forPSV，

33%和39%,p<0.025)不同脫機(jī)模式的比較方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)SBT測(cè)試患者自主呼吸能力比SIMV脫機(jī)快每日1次SBT與每日多次SBT效果一樣費(fèi)時(shí)、費(fèi)人力對(duì)某些患者可能困難如果不仔細(xì)觀察可能加重患者病情需要細(xì)致觀察SIMV省時(shí)、省人力容易使用最小分鐘通氣量保證可聯(lián)合PSV或CPAP人機(jī)協(xié)調(diào)延長脫機(jī)可能加重呼吸肌疲勞PSV省時(shí)、省人力保證膈肌的活動(dòng)增加患者舒適性比SIMV脫機(jī)快可克服插管和呼吸肌回路的阻力患者可自己控制呼吸力量、頻率等分鐘通氣量可能會(huì)增加與SBT相比增加平均氣道壓潮氣量不保證可能會(huì)延長脫機(jī)減少機(jī)械通氣時(shí)間的策略策略來源詢證醫(yī)學(xué)減少通氣的需要膿毒敗血癥的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療Riversetal急性肺水腫或AECOPD的無創(chuàng)通氣治療Brochardetal.,Rametal.,Masipetal.,Grayetal.通氣管理和減少通氣時(shí)間ARDS患者小潮氣量TheARDSNetwork每日鎮(zhèn)靜評(píng)估KressetalSBT前停止鎮(zhèn)靜Girardetal早期物理和康復(fù)治療Schweickertetal機(jī)械通氣時(shí)減少鎮(zhèn)靜的使用Str?metal.急性肺損傷的液體控制ARDSClinicalTrialsNetwork減少VAP發(fā)生的策略Dezfulianetal.脫機(jī)考慮的因素延遲拔管延遲拔管會(huì)增加ICU的死亡率和患病率，困難拔管僅增加患病率，不增加死亡率。延遲拔管延遲拔管增加患者整體資源的利用度延遲拔管在創(chuàng)傷ICU中早期氣切可能會(huì)伴隨更短的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU的住院時(shí)間，且不影響ICU和住院的結(jié)局。對(duì)適宜的病人采取早期氣切可能會(huì)減少資源利用度。延遲拔管對(duì)危重患者，早期氣切的好處會(huì)大于延遲拔管的風(fēng)險(xiǎn)延遲拔管早期氣切對(duì)心臟術(shù)后患者在住院時(shí)間、死亡率和感染風(fēng)險(xiǎn)上并無益處延遲拔管目前，沒有充分的證據(jù)推薦早期氣切可以改善患者的預(yù)后脫機(jī)失敗后處理近乎15%患者拔管后48小時(shí)內(nèi)再插管

拔管失敗率

外科ICU

內(nèi)科ICU

神經(jīng)ICU

5%-8%17%

17%EpsteinSK,CiubotaruRL,WongJB.Effectoffailedextubationontheoutcomeofmechanicalventilation.Chest1997;112:186-92.EpsteinSK.Noninvasiveventilationtoshortenthedurationofmechanicalventilation.RespirCare2021;54:198-208.困難脫機(jī)困難脫機(jī)脫機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)氧合指標(biāo)呼吸力學(xué)呼吸功FiO2≤0.4-0.5f12-30WOB<1.6PEEP≤5-8VT>5P-T指數(shù)<0.5-0.18PaO2≥60VC10-15通氣儲(chǔ)備SaO2≥90Cstatic>25MVV>20SvO2≥60f/VT<105通氣指標(biāo)PaO2/PAO2≥0.35呼吸驅(qū)動(dòng)PaCO2<50PaO2/FiO2>150-200P0.1<6pH≥7.35P(A-a)O2<350P0.1/MIP<0.3呼吸肌力Qs/Qt15%-20%VE(正常CO2)<10MIF<-20VDS/VT<0.55-0.6fVTf/VTVEMIPP0.1P0.1/MIPCROP脫機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)RSBIRSBI機(jī)械通氣超過8天，RSBI預(yù)測(cè)能力下降。RSBI<105,如果RSBI<80脫機(jī)成功率大于95%。一定要在無通氣支持情況下，1分鐘內(nèi)測(cè)量。TobinM;Medicalprogress:advancesinmechanicalventilation.NEnglJMed344:1986-1996,2001

VallverduI,CalafN,SubiranaM,etal:Clinicalcharacteristics,respiratoryfunctionalparameters,andoutcomeofatwo-hourT-piecetrialinpatientsweaningfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCare158:1855-1826,1998P0.1氣道閉合后100毫秒測(cè)量的氣道壓，反映中樞的驅(qū)動(dòng)力。COPD患者，P0.1>6cmH2O脫機(jī)困難。HannemanSK,IngersollGL,KnebelAR,etal:Weaningfromshorttermmechanicalventilation:areview.AmJRespirCritCare3:421-441,1994呼吸肌的評(píng)估吸氣時(shí)斜角肌不規(guī)那么呼吸形態(tài)呼氣時(shí)腹肌的運(yùn)動(dòng)按要求不能改變呼吸形態(tài)脫機(jī)成功率>90%PardeeNE,WinterbauerRH,AllenJD:Besideevaluationofrespiratorydistress.Chest85:203-206,1984綜合脫機(jī)指標(biāo)CROP=[Cdyn×PImax×(PaO2/PAO2)]/fCORE=[Cdyn×(PImax/P0.1)×(PaO2/PAO2)]/f成年人呼吸頻率>35次/分并且潮氣量<250ml，脫機(jī)困難拔管后處理對(duì)合并明顯支氣管-肺部感染的COPD插管上機(jī)病例，以肺部感染控制窗為時(shí)機(jī)早期拔管，改用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)通氣可以顯著改善治療效果。拔管后處理拔管后處理拔管后處理拔管后處理拔管失敗的危險(xiǎn)因素2次或以上SBT失敗慢性心衰拔管后PaCO2≥45mmHg咳嗽力量差拔管后上氣道喘鳴年齡≥65歲拔管當(dāng)天APACHEII評(píng)分>12內(nèi)科、兒科和綜合ICU的患者肺炎是呼吸衰竭的原因除了心衰還有其他共存的情況困難拔管的處理問題處理策略問題處理策略貧血感染HGB<10g/dl,

hct<30%確定潛在感染部位去除靜脈導(dǎo)管或更換控制感染無菌操作分泌物，不張或阻塞加強(qiáng)溫濕化必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練進(jìn)行胸部物理治療吸痰WOB增加1.管道相關(guān)

用PSV模式

增加插管的管徑

減少通過口腔的長度

氣囊放氣（自主呼吸和吸入風(fēng)險(xiǎn)低）

考慮氣切2.分泌物相關(guān)3.支氣管痙攣（激素、支氣管擴(kuò)張劑）4.用CPAP減少PEEPi5.