兒科學(xué) 化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎PurulentMeningitis兒科對本病的幾點認識由化膿性細菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征、膿性腦脊液病死率（5-15%）、后遺癥發(fā)生率高，幸存者中有1/3患者有不同程度的后遺癥主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼，預(yù)后越差。2講課的主要內(nèi)容病因?qū)W病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥與后遺癥治療3一、病因?qū)W（一）致病菌主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌三種占小兒腦膜炎2/34奈瑟(G-)肺鏈(G+)流感嗜血(G-)病因5引起化腦的致病菌，與發(fā)病年齡相關(guān)：

大腸埃希菌

B組溶血性鏈球菌葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌

學(xué)齡前及學(xué)齡期新生兒期<2月嬰幼兒病因6小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌不明國內(nèi)1/322%9.1%??1/3國外23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%_特殊人群中致病菌：3個月以下幼嬰，營養(yǎng)不良、免疫缺陷者，易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿菌感染7（二）小兒發(fā)病率高的原因免疫力低下：以Ig為例新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60-70%（母供）最低60%屏障功能差：如血腦屏障，生后3月發(fā)育，1歲接近成人8血腦屏障是血液與腦組織間的屏障,由毛細血管的內(nèi)皮、基膜和星形膠質(zhì)細胞的血管周足等構(gòu)成。兒童血腦屏障發(fā)育不完善。9（三）病原菌入侵途徑血行：常見，通常由菌/敗血癥發(fā)展而來鄰近器官感染：鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷等異常途徑：經(jīng)先天發(fā)育畸形薄弱處：皮膚竇道、脊膜膨出，與顱腔存在直接通道。手術(shù)、腰穿等營養(yǎng)CNS的血管，局部血栓形成經(jīng)血流細菌上呼吸道鼻咽部隱匿繁殖釋放細菌栓子經(jīng)血液循環(huán)，通過血腦屏障腦膜腦組織10皮膚竇道、脊膜膨出11二、病理與發(fā)病機制（一）腦膜炎癥病理部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎12腦被膜由外向內(nèi)分為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜三層13（二）并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)硬膜下積液（積膿）腦積水：交通性（吸收障礙）、梗阻性（循環(huán)障礙）腦室膜炎各種神經(jīng)功能障礙、智力低下、癱瘓等14硬膜下腔，潛在，1歲以前存在，之后閉塞15硬膜下積液腦積水（交通性、非交通性）腦室膜炎各種神經(jīng)功能障礙16腦脊液循環(huán)圖側(cè)腦室→→第三腦室→→第四腦室→→蛛網(wǎng)膜下腔室間孔中腦導(dǎo)水管正中孔、側(cè)孔蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈竇靜脈脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢動脈動脈動脈17顱底匯集諸多顱神經(jīng)18講課的主要內(nèi)容病因?qū)W病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥與后遺癥治療19三、臨床表現(xiàn)年齡越小，發(fā)病率越高，1歲以下占1/2-2/3?！?個月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型20化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥、可能有休克起病隱匿，體溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征項背痛、頸抵抗、柯氏征、布氏征不明顯21腦膜刺激征22四、診斷早期診斷、早期治療（警惕）任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，原因不明均需考慮本病。注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)腦脊液是診斷的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細胞計數(shù)生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原：涂片染色，培養(yǎng)（藥敏）23

不同疾病腦脊液特點壓力(Kpa)外觀潘氏試驗WBCx10?/L蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常0.69-1.96;新生兒：0.29-0.78清_0~10；小嬰兒：0-200.2-0.4；新生兒：0.2-1.22.8-4.5；嬰兒：3.9-5.0117-127;嬰兒：110-122化腦升高混濁，膿樣2+~3+數(shù)百-數(shù)萬,多核為主明顯增高減低正?；驕p低涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，LDH活性增高結(jié)腦升高，阻塞時低不太清，毛玻璃樣1+~3+數(shù)十-數(shù)百L為主增高，阻塞時明顯增高明顯減低明顯降低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)TB可陽性病腦正?；蛏叨鄶?shù)清±~2+正常~數(shù)百,淋巴為主正?；蛏栽龈哒Ｕ２《九囵B(yǎng)可陽性真菌性腦膜炎高不太清+~3+數(shù)十~數(shù)百,單核為主增高減低降低真菌培養(yǎng)，墨汁染色可見發(fā)芽酵母菌或隱球菌腦膿腫常升高清或不太清-~2+正常~數(shù)百正?；蛏愿哒Ｕｎ^顱B超、CT、MRI--確診中毒性腦病升高清-~+正常正?；蛏愿哒Ｕ?4化腦的CSF特征：早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高，且分葉核為主、蛋白明顯增高。結(jié)腦的CSF特征：糖降低、外觀呈毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高，且以淋巴為主，涂片、培養(yǎng)找到結(jié)核菌病腦的CSF特征：外觀清亮、糖正常、WBC輕度增高以淋巴為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌，特異性抗體陽性25五、鑒別診斷（一）、不同致病菌發(fā)病的傾向性：腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀點瘀斑，易伴有循環(huán)衰竭、感染中毒性休克肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)流感桿菌：3m-3y，秋冬季多見其他（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群多見26（二）與其他腦膜炎疾病病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出，CSF結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病，進展緩慢，CSF，腦外結(jié)核灶、PPD。27病因?qū)W病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥與后遺癥治療28六、并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液（最常見的并發(fā)癥）正常嬰兒＜1ml，若一側(cè)積液＞2ml，或蛋白定量＞40mg/dl，可診斷硬膜下積液重者積膿，涂片及培養(yǎng)可得致病菌發(fā)生率主要為嬰兒4-6個月常見，1歲以后很少見（腔閉）。一般報告10%，若常規(guī)穿刺，可達50%或更多。肺炎球菌30%，流感桿菌45%29硬膜下積液的診斷：典型病史：經(jīng)合理和規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等CSF好轉(zhuǎn)，但癥狀反而加重顱骨透照試驗B超診斷性穿刺30顱骨透照實驗正常陽性31有以下情況需考慮硬膜下積液腦膜炎呈慢性經(jīng)過好轉(zhuǎn)后又高熱、驚厥、嘔吐等前囟持續(xù)或反復(fù)隆起頭圍進行性增大或高顱壓征有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征32（二）腦室管膜炎易發(fā)生于幼嬰及新生兒，治療延誤者腦室管膜炎診斷：經(jīng)有效治療CSF改善，但癥狀繼續(xù)加重B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴大側(cè)腦室穿刺，腦室內(nèi)炎性CSF可確診、可注入抗生素腦室液呈炎性改變

WBC>50*10^6/L，多核為主糖<0.3g/L,蛋白質(zhì)>0.4g/L或腦室液培養(yǎng)（+），可確診33（三）腦積水：顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐。小嬰兒可見顱縫增寬、頭圍增大，前囟擴大而飽滿，頭皮靜脈擴張、破壺音、落日眼。3435（四）抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）炎癥累及下丘腦、垂體后葉→抗利尿激素分泌過多→水潴留→低鈉血癥(血鈉<130mmol/L，腦性低鈉血癥)、滲透壓↓→加重腦水腫血鈉<120,食欲減退、惡心、嘔吐、煩躁血鈉<110昏迷、驚厥36（五）其他：視神經(jīng)受累→失明；聽神經(jīng)受累→耳聾腦實質(zhì)→癲癇、癱瘓、智力低下37病因?qū)W病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥與后遺癥治療38治療（一）控制感染治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠抗生素選擇抗生素原則：致病菌敏感、csf濃度高、副作用小391.針對常見病原菌選藥：（1）首選抗生素：頭孢三代類（單用一種）頭孢噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）200mg/kg/day，日分4次，透過BBB力強，代謝物同樣有效，24小時使csf無菌頭孢三嗪（頭孢曲松、菌必治、Ceftriaxone）100mg/kg/day，日分1-2次，療效特點同上腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素40（2）備選抗生素類：青霉素+氯霉素：青霉素30-40萬u/kg/day，日分3-4次。氯霉素80-100mg/kg/day，日分3-4次頭孢噻甲羧肟（復(fù)達欣，Ceftazidime）50-100mg/kg/day，日分3次，價昂貴頭孢呋肟（西力欣，Cefuroxime）50-100mg/kg/day，日分3次。使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。41（3）療程：腦膜炎球菌7天；肺炎球菌10-14天；流感桿菌7-10天針對其他特殊病原菌選藥（1）金黃色葡萄球菌選藥新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素（新青II）；鄰氧青霉素鈉（新青IV）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）100mg/kg/day，日分3-4次萬古霉素：50-60mg/kg/day，日分4次療程單用或合用，3周42（2）大腸桿菌選藥頭孢噻肟鈉，頭孢噻肟鈉+氨基糖苷類療程3周或更長（3）B族溶血性鏈球菌氨芐青霉素或青霉素G（4）病因未明按常見病原菌選藥，療程2-3周停藥指征：在完成療程時癥狀消失、熱退>1w，CSF完全恢復(fù)正常后方可停藥CSF正常：細胞數(shù)＜20/mm3，均為單核細胞，Pro及Glu正常。43（二）對癥及支持治療1.保證熱量和水分：水分供給:60-80ml/kg/day，邊補邊脫原則2.顱壓增高：20%甘露醇1-2g/kg/次Q4h-q6h可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，3-5d。如地塞米松0.3-0.5mg/kg/day44腎上腺皮質(zhì)激素可降低血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；改善一般狀況，增加患兒耐受性。抑制炎癥反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)。減少腦積水和顱神經(jīng)麻痹等后遺癥。