中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)解讀

2021年中國(guó)高血壓防治指南

(征求稿〕要點(diǎn)解讀1花絮2021年9月20日，高血壓領(lǐng)域的奧林匹克盛會(huì)，即第27屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議〔ISH2021〕在北京國(guó)際會(huì)議中心召開(kāi)同步召開(kāi)了2021中國(guó)高血壓防治指南解讀專場(chǎng)會(huì)，邀請(qǐng)參與2021年中國(guó)高血壓防治指南編寫(xiě)和討論的局部專家，對(duì)新版指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，并發(fā)放2021年中國(guó)高血壓防治指南修訂版征求意見(jiàn)稿，以征集高血壓領(lǐng)域的專家和臨床醫(yī)生對(duì)新指南的修改意見(jiàn)。本次2021中國(guó)高血壓防治指南解讀專場(chǎng)會(huì)主要介紹新版指南的一些要點(diǎn)和重要推薦，整場(chǎng)會(huì)議由劉力生教授、吳兆蘇教授、王繼光教授和王文教授共同擔(dān)任大會(huì)主席。23內(nèi)容高血壓流行病學(xué)診斷性評(píng)估定義與分類分層高血壓治療策略特殊人群的治療策略4高血壓治療指南新增中國(guó)證據(jù)近期的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)與注冊(cè)研究包括CHIEF、CSPPT、CHINOM、FEVER等。中國(guó)大型隨機(jī)降壓試驗(yàn)證據(jù)包括CNIT、STONE、Syst-China、HOT-CHINA、FEVER和PATS等。CHIEF研究顯示，初始小劑量聯(lián)合治療可明顯提升高血壓達(dá)標(biāo)率；與未達(dá)標(biāo)患者相比，達(dá)標(biāo)患者的心血管事件〔非致命卒中、心梗、心血管死亡〕風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；血壓<130/80mmHg的患者，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。FEVER研究也證實(shí)，血壓早期達(dá)標(biāo)〔1個(gè)月〕可顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。CSPPT研究是中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉酸有助于腦卒中的預(yù)防。5我國(guó)人群高血壓流行情況高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國(guó)人群重要的高血壓危險(xiǎn)因素。6血壓與心血管危險(xiǎn)程度的關(guān)系中國(guó)3人數(shù)7我國(guó)人群高血壓流行情況8高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也有明顯上升，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫抖、終末期腎病。9內(nèi)容高血壓流行病學(xué)診斷性評(píng)估定義與分類分層高血壓治療策略特殊人群的治療策略10診斷性評(píng)估的內(nèi)容①診斷:確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；②原因:判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；③風(fēng)險(xiǎn)：尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。11推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量3次，間隔1~2分鐘，假設(shè)差異≤5mmHg，那么取3次測(cè)量的平均值；假設(shè)差異＞5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取后2次測(cè)量的平均值。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。診斷性評(píng)估

診室血壓測(cè)量步驟12診室血壓是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。診室外血壓用于診斷白大衣性高血壓及隱蔽性高血壓、評(píng)估降壓治療的療效、輔助難治性高血壓的診治。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24小時(shí)血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。家庭血壓監(jiān)測(cè)可輔助調(diào)整治療方案，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。診斷性評(píng)估

各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)13評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，特別是檢出無(wú)病癥性亞臨床靶器官損害早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的提倡因地因人制宜，采用相對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢查手段，開(kāi)展亞臨床靶器官損害的篩查和防治診斷性評(píng)估

評(píng)估靶器官損害14內(nèi)容高血壓流行病學(xué)診斷性評(píng)估定義與分類分層高血壓治療策略特殊人群的治療策略15高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，SBP≥140mmHg和〔或〕DBP≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓高血壓分類與分層<90備注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。16定義與分類分層17〔新增〕〔新增〕〔新增〕18影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素包括高血壓〔1～3級(jí)〕、男性＞55歲或女性＞65歲、吸煙〔增加了被動(dòng)吸煙〕；腹型肥胖或肥胖血脂異常中的TC≥5.7mmol/L改為T(mén)C≥5.2mmol/L早發(fā)心血管病家族史〔一級(jí)親屬發(fā)病年齡由男性<50歲/女性<65歲統(tǒng)一改為<50歲〕糖耐量受損和〔或〕空腹血糖異常(將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖〔空腹與餐后〕與糖化血紅蛋白的水平診斷)將房顫列入伴隨的心臟疾病〔新增〕高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)從≥10μmol/L改為≥15μmol/L；高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素超聲心動(dòng)圖的LVMI指標(biāo)由男≥125g/m2、女≥120g/m2改為男≥115g/m2、女≥95g/m2PWV和ABI改為選擇使用。19內(nèi)容高血壓流行病學(xué)診斷性評(píng)估定義與分類分層高血壓治療策略特殊人群的治療策略20根本目標(biāo)和治療原那么高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身在改善生活方式的根底上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益21初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序

生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊摺舶ㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊摺扯际呛侠怼⒂行У闹委?，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入。合理膳食，平衡膳食，減少飽和脂肪和膽固醇攝入，依從DASH(DietaryApproachestoStopHypertension;DASH)飲食能夠有效降低冠心病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)?？刂企w重，推薦將體重維持在健康范圍內(nèi)〔BMI：18.5~23.9kg/m2，男性腰圍＜90cm，女性＜85cm〕。綜合生活方式干預(yù)減重效果不理想者，推薦使用藥物治療或手術(shù)治療。建議將減重目標(biāo)定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。不吸煙，徹底戒煙，防止被動(dòng)吸煙。不飲或限制飲酒。增加運(yùn)動(dòng)，每周4~7天，每天累計(jì)30~60分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。高危患者運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行評(píng)估。減輕精神壓力，保持心理平衡。22降壓目標(biāo)〔1〕一般高血壓患者一般高血壓患者，應(yīng)降至<140/90mmHg〔Ⅰ，A；FEVER研究〕〕；能耐受者和局部高危人群及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/90mmHg〔Ⅰ，A.SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF等研究〕?？梢岳斫鉃?，雙目標(biāo)，分階段，兩步走。〔2〕老年高血壓65～79歲者，血壓≥150/90mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療〔Ⅰ，A〕，≥140/90mmHg時(shí)可考慮藥物治療〔Ⅱa，B〕；≥80歲的老人，SBP≥160mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療〔Ⅱa，B〕65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg〔Ⅱa，B〕；≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg〔Ⅱa，B〕?！?〕特殊人群妊娠高血壓患者<150/100mmHg〔IIb，C〕；腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者<140/90mmHg〔IIa，B〕，急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓的患者<180/110mmHg；冠心病患者<140/90mmHg〔I，A〕，如能耐受可降至<130/80mmHg〔IIa，B〕，應(yīng)注意舒張壓不宜降得過(guò)低〔IIb，C〕；23.糖尿病患者：一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)<130/80mmHg〔IIa，B〕，老年和合并冠心病的糖尿病患者<140/<90mmHg；.腎臟疾病患者：無(wú)蛋白尿者<140/90mmHg〔I，A〕，有蛋白尿者<130/80mmHg〔IIa，B〕；.心力衰竭患者<130/80mmHg〔I，C〕?！?〕強(qiáng)化降壓理念與措施.對(duì)心血管高危風(fēng)險(xiǎn)患者，血壓降至130/80mmHg可有益；.對(duì)血壓≥140/90mmHg者，可開(kāi)始小劑量聯(lián)合治療；.對(duì)一般高血壓患者初始用常規(guī)劑量降壓藥，降壓目標(biāo)<140/90mmHg，假設(shè)能耐受，局部可降至130/80mmHg左右；.積極聯(lián)合治療。降壓目標(biāo)24降壓治療策略降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情，在4～12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平〔Ⅰ，C〕降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的根底上，血壓仍≥140/90mmHg和〔或〕高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療〔Ⅰ，A〕降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)水平：?高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；?中?；颊?，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，那么應(yīng)開(kāi)始藥物治療；?低危患者，可對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，那么應(yīng)開(kāi)始藥物治療。2526降壓藥應(yīng)用的根本原那么?一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。?優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。?對(duì)血壓≥160/100mmHg〔Ⅰ，C〕、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊摺并?，C〕或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑?對(duì)血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療〔Ⅱa，B〕。?個(gè)體化治療。藥物治療策略272829固定復(fù)方制劑301．血脂異常高血壓伴血脂異常患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的根底上，積極降壓治療，適度降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低、中危患者，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能到達(dá)目標(biāo)值者，那么考慮藥物降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療〔I，A〕，必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。一級(jí)預(yù)防：高血壓合并≥1種代謝性危險(xiǎn)因素或靶器官損害，應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為一級(jí)預(yù)防，可采用低強(qiáng)度他汀，如合并多重危險(xiǎn)因素〔≥3個(gè)〕或靶器官損害嚴(yán)重，可使用中等強(qiáng)度他汀。二級(jí)預(yù)防：高血壓合并臨床疾病〔包括心、腦、腎、血管等〕，應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防，初始治療使用中等強(qiáng)度他汀，必要時(shí)使用高強(qiáng)度他汀或他汀聯(lián)合其他降脂藥物治療〔特異性腸道膽固醇吸收抑制劑〕。相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理312．缺血性心腦血管疾病高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療〔I，A〕。二級(jí)預(yù)防：高血壓合并ASCVD患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林〔100mg/d〕進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防；合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。一級(jí)預(yù)防：抗血小板治療對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的獲益主要表達(dá)在高危人群，例如高血壓伴糖尿病、高血壓伴CKD、50～69歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者?？捎眯┝堪⑺酒チ帧?5～100mg/d〕進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；阿司匹林不耐受可應(yīng)用氯吡格雷75mg/d代替。相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理32〔3〕糖尿病血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2h血糖或頂峰值血糖＜10.0mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并疾病或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬〔4〕房顫易發(fā)生房顫的患者〔如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低〕，推薦RAS抑制藥物〔尤其是ARB〕以減少房顫的發(fā)生〔IIa，B〕具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療〔I，A〕〔5〕高同型半胱氨酸補(bǔ)充葉酸可降低首發(fā)腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)建議高血壓伴高同型半胱氨酸水平升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸〔IIa，B〕?！?〕多重危險(xiǎn)因素的管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并多重危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的根底；相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理33內(nèi)容高血壓流行病學(xué)診斷性評(píng)估定義與分類分層高血壓治療策略特殊人群的治療策略34老年高血壓臨床特點(diǎn)：收縮壓增高，脈壓增大；血壓波動(dòng)大；血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高；白大衣高血壓和假性高血壓增多；常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。藥物治療的起始血壓水平：65~79歲的老年人，如血壓≥150/90mmHg，應(yīng)開(kāi)始藥物治療；血壓≥140/90mmHg時(shí)可考慮藥物治療。≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療。降壓目標(biāo)值：65~79歲的老年人，第一步應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓<140/90mmHg?！?0歲應(yīng)降至<150/90mmHg；患者如SBP<130mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度>75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以防止腦缺血病癥為原那么，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓水平不宜過(guò)低。藥物治療方法：利尿劑、CCB、ACEI或ARB均可用于初始或聯(lián)合藥物治療。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大劑量。無(wú)并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓35妊娠高血壓妊娠高血壓分為妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期。治療時(shí)機(jī)和治療目標(biāo)：血壓≥150/100mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為150/100mmHg以下，應(yīng)防止將血壓降至低于130/80mmHg，以防止影響胎盤(pán)血流灌注。藥物治療：最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠方案的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物36高血壓伴腦卒中病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90mmHg。急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓?；颊逽BP>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。高血壓伴冠心病降壓目標(biāo)：推薦<140/90mmHg；如能耐受可降至<130/80mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降至60mmHg以下；高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過(guò)低。穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB。37高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭〔HFrEF〕首先推薦應(yīng)用ACEI〔不能耐受者可使用ARB〕、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。并急性心力衰竭，需在控制心力衰竭的同時(shí)積極降壓，主要靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥，包括硝酸甘油、硝普鈉或?yàn)趵貭枴?8高血壓伴慢性腎病〔CKD〕降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為<140/90mmHg，有白蛋白尿者為<130/80mmHg。18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療降壓藥物：初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合

血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。

透析后收縮壓的理想靶目標(biāo)為120~140mmHg。39高血壓伴糖尿病降壓目標(biāo)：<130/80mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90mmHg。1、SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。2、血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療根底上立即開(kāi)始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療。3、首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為根底。40代謝綜合征治療原那么：本病治療原那么為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效。國(guó)內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)可降低代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)10%~20%。降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。41外周動(dòng)脈疾病下肢動(dòng)脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg。CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動(dòng)脈疾病〔PAD〕并非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。42難治性高血壓

定義：在改善生活方式根底上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物〔包括一種噻嗪類利尿劑〕至少治療4周后，診室和診室外〔包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)〕血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓〔RH〕。處理原那么1、RH的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓專科醫(yī)生確定。2、提倡進(jìn)行診室外血壓測(cè)量〔家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓〕，與患者有效溝通。關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥的依從性。盡量消除影響因素，如肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過(guò)多等。3、調(diào)整降壓聯(lián)合方案：首先檢查多藥聯(lián)合方案是否合理，推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)到達(dá)全劑量。效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥。43高血壓急癥的治療初始階段〔1小時(shí)內(nèi)〕血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%。在隨后的2~6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較平安水平，一般為160/100mmHg左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后24~48小時(shí)內(nèi)逐步降壓到達(dá)正常水平。高血壓亞急癥的治療在24~48小時(shí)內(nèi)將血壓緩慢降至160/100mmHg。沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服降壓藥控制。44圍術(shù)期高血壓的血壓管理控制原那么：保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB?？刂颇繕?biāo)：年齡<60歲的患者血壓應(yīng)控制<140/90mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)<150mmHg；高齡患者〔>80歲〕，SBP應(yīng)維持在140~150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg。45繼發(fā)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓診斷：依賴于腎臟病史；蛋白尿、血尿；腎功能異常；eGFR降低；腎臟大小、形態(tài)異常；必要時(shí)行腎臟病理活檢治療：予低鹽飲食；腎功能不全者宜選擇高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，保證足夠能量攝入，配合α-酮酸治療；目標(biāo)血壓為130/80mmHg。降壓藥物：有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB；長(zhǎng)效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。腎血管性高血壓診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影。治療：藥物降壓是腎血管性高血壓的根底治療，CCB是平安有效的藥物，ACEI或ARB是最有針對(duì)性的藥物，但慎用于單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。46阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔OSAS〕診斷金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)〔PSG〕主要治療方法：無(wú)創(chuàng)通氣〔CPAP〕治療原發(fā)性醛固酮增多癥篩查對(duì)象：難治性高血壓、高血壓合并自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)低鉀血癥，腎上腺意外瘤，原醛癥患高血壓的一級(jí)親屬，高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征，早發(fā)高血壓或心血事件家族史〔<40歲〕。診斷流程：醛固酮/腎素比值〔ARR〕初篩，生理鹽水輸注