狂犬病知識及其防治

狂犬病的防治慈溪市疾病預防控制中心胡云挺Copyright2005-2006?DaleCarnegie&Associates,Inc.通過本次講課要解決哪些問題如何處理狂犬病疫情。犬傷病人的處理。如何面對前來咨詢的病人。如何開展狂犬病防治日常工作。今天將通過實例探討的形式解決上述問題問題一：如何處理狂犬病疫情？如果你們鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)了狂犬病患者或疑似患者，你將如何開展工作？2005年某月某日上午，你接到醫(yī)院行政值班電話，內(nèi)容如下：你院外科門診接診了一名患者，臨床醫(yī)生懷疑是狂犬病例，要求防?？漆t(yī)生通過流行病學協(xié)助診斷和處理。當時科室就你一個人值班，醫(yī)院領(lǐng)導要你來處理此事。你該怎么辦？第一步初步調(diào)查，從流行病學的角度核實診斷。到達現(xiàn)場后你又該做些什么？觀察病人有關(guān)癥狀。向診療醫(yī)生了解檢查、診斷和治療情況。就病史詢問病人或病人家屬。詢問暴露史。9、要學生做的事，教職員躬親共做；要學生學的知識，教職員躬親共學；要學生守的規(guī)則，教職員躬親共守。11月-2311月-23Thursday,November9,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:58:3822:58:3822:5811/9/202310:58:38PM11、一個好的教師，是一個懂得心理學和教育學的人。11月-2322:58:3822:58Nov-2309-Nov-2312、要記住，你不僅是教課的教師，也是學生的教育者，生活的導師和道德的引路人。22:58:3822:58:3822:58Thursday,November9,202313、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.誰把握機遇，誰就心想事成。11月-2311月-2322:58:3822:58:38November9,202314、誰要是自己還沒有發(fā)展培養(yǎng)和教育好，他就不能發(fā)展培養(yǎng)和教育別人。09十一月202310:58:38下午22:58:3811月-2315、一年之計，莫如樹谷；十年之計，莫如樹木；終身之計，莫如樹人。十一月2310:58下午11月-2322:58November9,202316、提出一個問題往往比解決一個更重要。因為解決問題也許僅是一個數(shù)學上或?qū)嶒炆系募寄芏?，而提出新的問題，卻需要有創(chuàng)造性的想像力，而且標志著科學的真正進步。2023/11/922:58:3822:58:3809November202317、兒童是中心，教育的措施便圍繞他們而組織起來。10:58:38下午10:58下午22:58:3811月-232、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二一年六月十七日2021年6月17日星期四3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。10:516.17.202110:516.17.202110:5110:51:196.17.202110:516.17.20214、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應盡力而為，半途而廢永遠不行6.17.20216.17.202110:5110:5110:51:1910:51:195、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Thursday,June17,2021June21Thursday,June17,20216/17/2021

通過初步了解，你獲得了以下信息：病人，女性，42歲，本地人。于2天前開始出現(xiàn)頭暈、胸悶等癥狀，當時未到醫(yī)院治療，今天上午患者自覺癥狀加重，即到你院就診。目前主要癥狀有：喉頭水腫，有緊縮感，飲水困難，有恐水癥狀，雙上肢麻木，以右側(cè)明顯，四肢有蟻走感。臨床醫(yī)生認為狂犬病可能性存在。20天前被路邊野犬咬傷手指。你如何考慮？狂犬病的診斷標準是什么？這個患者能夠上標準嗎？從流行病學的角度該患者可以診斷為疑似狂犬病人嗎？（一）病例診斷

主要依靠本病流行病學史及典型獨特的臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。1、流行病學史有被犬、貓等宿主動物舔、抓和咬傷史。診斷標準

2.臨床癥狀2.1愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。

2.2“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3.實驗室檢查3.1抗原檢測：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片、腦組織印片，可分別采用ELISA和免疫熒光法等檢測狂犬病病毒抗原。

3.2抗體檢測：存活一周以上者，用間接免疫熒光法檢測血清中特異性抗體。3.3病原分離：用細胞或乳鼠從死后腦組織標本中分離病毒。3.4內(nèi)基氏小體檢測：從腦組織內(nèi)檢測內(nèi)基氏小體作為實驗診斷依據(jù)。4.病例分類4.1臨床診斷病例：具備1.加2.1、2.2之一以上者。4.2確診病例：具備4.1加3中的任何一條。通過核實診斷標準，你認為狂犬病診斷可能性大，這個時候你又該做些什么？通過電話向市疾病預防控制中心報告。在市疾病預防控制中心核準的情況下進行網(wǎng)絡(luò)直報。由于狂犬病屬我市重點控制的疾病，未經(jīng)市CDC核準不要輕易進行網(wǎng)絡(luò)報告。若你院無救治狂犬病人的條件，在報告的同時可將患者轉(zhuǎn)移到有救治條件的醫(yī)院。目前寧波地區(qū)多將病人轉(zhuǎn)到寧波傳染病醫(yī)院。病人轉(zhuǎn)移通過你院的救護車或120的急救車轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移過程中做好人員的防護、隔離、消毒工作。對于這起疫情，

你的工作結(jié)束了嗎？隨時與市疾病預防控制中心或救治醫(yī)院取得聯(lián)系，了解病情發(fā)和診斷進展情況。如果病人被排除狂犬病并被診斷其他為非傳染性疾病。該工作可告一段落。如果病人被確診為狂犬病患者或疑似患者，你該做些什么呢？根據(jù)狂犬病的有關(guān)防制措施，會同市疾病預防控制中心，協(xié)調(diào)有關(guān)單位和部門，落實相關(guān)工作。防制措施有哪些？一、隔離治療病人隔離治療病人，若病人死亡后立即就地火化。二、劃定疫點、疫區(qū)三、疫點、疫區(qū)處理1、疫點所有犬只（包括貓）一律予以捕殺、深埋處理，一周內(nèi)凈化。2、一年內(nèi)禁止引進外地犬只。3、疫區(qū)內(nèi)無免疫犬、野犬一律予以捕殺、深埋處理。

四、消毒處理立即對病人污染過的場所及物品進行消毒處理。五、密切接觸者管理

要求病人密切接觸者立即到當?shù)匦l(wèi)生院進行狂犬疫苗接種，并進行醫(yī)學觀察。六、宣傳教育要求在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展狂犬病防治知識宣傳教育，當?shù)卮迕裼腥畟?，但未接種狂犬疫苗的，立即到當?shù)匦l(wèi)生院接種狂犬疫苗。寧波市1981-2003年狂犬病發(fā)病統(tǒng)計

慈溪市2004年發(fā)現(xiàn)20例慈溪市2005年1-11月份發(fā)現(xiàn)4例第二點：犬傷病人的處理2005年1-10月份全市犬傷門診人數(shù)已經(jīng)達到22813例，平均每天有70人被狗或相關(guān)動物所傷，暴露在狂犬病可能發(fā)生的危險因素之下。犬傷門診的規(guī)范操作是我們防治狂犬病的重要的而且是有效的屏障之一。犬傷門診的操作規(guī)范化也是規(guī)避醫(yī)療糾紛的有利手段。規(guī)范化犬傷門診應配備

A、流水沖洗設(shè)施、B、冷藏設(shè)備、C、接種反應應急處理的藥物和器材等。D、建立健全犬傷者登記和處理制度。傷口處理

人被可疑動物咬傷后，應立即采取措施防止發(fā)病，其中包括及時而妥善地處理傷口，個人的免疫接種以及對咬人動物的處理。

動物實驗表明傷口用肥皂水洗可增加50%的生存率。在西班牙新德里觀察到經(jīng)過傷口處理過的病人只有1%死亡。這是一種價廉而有效的方法，應大力提倡。（一）局部傷口處理

化學和物理方法是清除傷口處狂犬病的最好方法，應立即用20%肥皂水或清潔劑反復沖洗，再用大量自來水、清水沖洗不少于20分鐘，清除殘留肥皂液，然后用碘酊或70%酒精消毒數(shù)次，以清除或殺滅局部的病毒。

并要盡量避免縫合傷口。（二）如創(chuàng)傷深廣、嚴重必須縫合

傷口縫合前則應保證人狂犬病免疫球蛋白作局部浸潤與肌內(nèi)注射，發(fā)生在頭、面、手、頸等處，在上述處理的基礎(chǔ)上，皮試陰性后，在傷口縫合前，立即在傷口周圍做抗狂犬病免疫血清浸潤注射。傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染。

接種狂犬病疫苗

（一）接種對象

被狂犬或其他瘋動物咬傷、抓傷、舔觸黏膜及密切接觸者或從事狂犬病疫苗研制生產(chǎn)、狂犬病防治、犬類飼養(yǎng)和管理、野外調(diào)查等有可能受感染的高危人群。

（二）免疫接種程序

一般犬傷者于0（第一天即注射當天）、3（第四天）、7（第八天）、14（第十五天）、28（第二十九天）暴露后接種程序各注射狂犬病疫苗1針，共5針，兒童用量相同。

疫苗使用程序嚴重咬傷者應按上述方法注射狂犬病疫苗外，于0、3天注射加倍量狂犬病疫苗?？袢〔《究贵wIgG測定：凡狂犬病疫苗全程、足量預防接種完畢后，于7至10天采靜脈血2毫升，按照浙江省疾病預防控制中心標準操作規(guī)程，用間接免疫熒光方法檢測狂犬病毒抗體IgG，若是抗體IgG滴度小于1：5者，應加強注射2—3針狂犬病疫苗，即按嚴重咬傷者接種程序加強注射。

（三）接種部位

成年人于上臂三角肌肌內(nèi)注射，兒童應在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射，兩臂或大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)交替注射，不宜臀部注射。

（四）禁忌

由于狂犬病是致死性疾病，狂犬病疫苗注射無禁忌癥！

（五）副反應及處理

注射后有輕微局部及全身反應，可自行緩解，偶有皮疹。如有速發(fā)型過敏反應、神經(jīng)性皮下水腫、尋麻疹等較嚴重副反應者，應進行對癥治療。

處理原則主動詢問過敏史。及時采取抗過敏藥物和激素治療。應用抗生素防止感染。應進行對癥治療。（六）注意事項

1、接種期間切忌飲酒、飲濃茶、吃刺激性食物，并注意避免劇烈運動。2、在咬傷48小時內(nèi)傷口一般不宜包扎或縫合（除大傷口為止血外）。3、使用前應將狂犬病疫苗振搖均勻懸液；若發(fā)現(xiàn)狂犬疫苗針劑有搖不散的凝塊或變色，或安瓿有裂紋，液體疫苗曾經(jīng)凍結(jié)者，均不得使用；凍干狂犬疫苗則加入等量滅菌注射用水溶解后注射。4、在接種時嚴格消毒處理，使用一次性注射器，使用后注射器要及時毀型，針頭要用消毒液浸泡，嚴禁重復使用。5、接種單位應設(shè)有門診病床，備有急救藥品（腎上腺素），防止接種事故發(fā)生。

人狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢。暴露后的0-42天，最短14天----人體缺乏免疫保護！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動。降低體內(nèi)病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。人狂犬病免疫球蛋白的作用本品為高效價的狂犬病抗體，能特異地中和狂犬病病毒，起到被動免疫作用。適應癥

主要用于被狂犬或其他瘋動物咬傷、抓傷患者的被動免疫。

所有懷疑有狂犬病暴露的病人均應聯(lián)合使用狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。用法WHO建議：及時徹底清創(chuàng)后，首先應盡可能多地在傷口部位注射，其次如果沒有足夠量的本品則應對本品進行稀釋后注射；最后，將多余RIG注射到大腿肌肉，而不是臀部肌肉,頭部咬傷者可注射于背部肌肉。大腿肌肉注射位置背部肌肉注射位置不良反應

一般無不良反應，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復。藥物相互作用治療性疫苗啟動后，不再推薦再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因為會妨礙主動免疫的充分表達。使用本品后，三個月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因為抗體干擾疫苗免疫應答。

WHO：咬傷程度的分級和處理意見

級別狀態(tài)處理意見

I級觸摸動物,被動物舔及完好一般不需處理的皮膚II級無流血的皮膚咬傷、抓傷，應接種狂犬疫苗破損的皮膚被III級一處或多處皮膚被穿透性應接種狂犬疫苗、咬傷或被抓傷出血,唾液免疫球蛋白或抗血清污染粘膜

在上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍WHO：對III度暴露的處理原則和順序1.立即徹底清潔、處理局部傷口2.立即注射馬或人的抗狂犬免疫球蛋白3.立即注射狂犬疫苗注意：

該處理程序無任何禁忌征

由于潛伏期長，即使咬傷后數(shù)月的病人也應與被剛咬傷者一樣同法處理如何面對前來咨詢的病人由于犬傷患者疑慮較多，所以涉及到的問題方方面面。要有一定的知識面才能準確的回答這些問題。下面提一些基本概念

解答一些問題狂犬病毒（ＲＶ）的形態(tài)和結(jié)構(gòu)1962年Almeida等發(fā)現(xiàn)ＲＶ呈子彈狀，1970年國際病毒命名委員會正式將ＲＶ確定為彈狀病毒科(Rhaboviridae)

狂犬病毒屬(Lyssavirus)。彈狀病毒科的命名主要根據(jù)病毒形態(tài)似子彈或桿狀。

狂犬病的傳染源

吸血蝙蝠

近年來學者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓所有的溫血動物都可攜帶狂犬病毒：犬、貓

野生動物狐貍、狼、臭鼬、浣熊最敏感：狐貍、山狗、郊狼、豺、狼袋鼠和棉鼠敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、貓、蝙蝠貓鼬、豚鼠、兔和其它嚙齒類中度敏感：狗、牛、馬、綿羊、和靈長類低度敏感：負鼠

狂犬病毒的敏感動物狂犬病的傳播