狂犬病知識(shí)及其防治

狂犬病的防治慈溪市疾病預(yù)防控制中心胡云挺Copyright2005-2006?DaleCarnegie&Associates,Inc.通過本次講課要解決哪些問題如何處理狂犬病疫情。犬傷病人的處理。如何面對(duì)前來咨詢的病人。如何開展狂犬病防治日常工作。今天將通過實(shí)例探討的形式解決上述問題問題一：如何處理狂犬病疫情？如果你們鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)了狂犬病患者或疑似患者，你將如何開展工作？2005年某月某日上午，你接到醫(yī)院行政值班電話，內(nèi)容如下：你院外科門診接診了一名患者，臨床醫(yī)生懷疑是狂犬病例，要求防?？漆t(yī)生通過流行病學(xué)協(xié)助診斷和處理。當(dāng)時(shí)科室就你一個(gè)人值班，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要你來處理此事。你該怎么辦？第一步初步調(diào)查，從流行病學(xué)的角度核實(shí)診斷。到達(dá)現(xiàn)場后你又該做些什么？觀察病人有關(guān)癥狀。向診療醫(yī)生了解檢查、診斷和治療情況。就病史詢問病人或病人家屬。詢問暴露史。9、要學(xué)生做的事，教職員躬親共做；要學(xué)生學(xué)的知識(shí)，教職員躬親共學(xué)；要學(xué)生守的規(guī)則，教職員躬親共守。11月-2311月-23Thursday,November9,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:58:3822:58:3822:5811/9/202310:58:38PM11、一個(gè)好的教師，是一個(gè)懂得心理學(xué)和教育學(xué)的人。11月-2322:58:3822:58Nov-2309-Nov-2312、要記住，你不僅是教課的教師，也是學(xué)生的教育者，生活的導(dǎo)師和道德的引路人。22:58:3822:58:3822:58Thursday,November9,202313、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.誰把握機(jī)遇，誰就心想事成。11月-2311月-2322:58:3822:58:38November9,202314、誰要是自己還沒有發(fā)展培養(yǎng)和教育好，他就不能發(fā)展培養(yǎng)和教育別人。09十一月202310:58:38下午22:58:3811月-2315、一年之計(jì)，莫如樹谷；十年之計(jì)，莫如樹木；終身之計(jì)，莫如樹人。十一月2310:58下午11月-2322:58November9,202316、提出一個(gè)問題往往比解決一個(gè)更重要。因?yàn)榻鉀Q問題也許僅是一個(gè)數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)上的技能而已，而提出新的問題，卻需要有創(chuàng)造性的想像力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。2023/11/922:58:3822:58:3809November202317、兒童是中心，教育的措施便圍繞他們而組織起來。10:58:38下午10:58下午22:58:3811月-232、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二一年六月十七日2021年6月17日星期四3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實(shí)是甜蜜的。10:516.17.202110:516.17.202110:5110:51:196.17.202110:516.17.20214、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行6.17.20216.17.202110:5110:5110:51:1910:51:195、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Thursday,June17,2021June21Thursday,June17,20216/17/2021

通過初步了解，你獲得了以下信息：病人，女性，42歲，本地人。于2天前開始出現(xiàn)頭暈、胸悶等癥狀，當(dāng)時(shí)未到醫(yī)院治療，今天上午患者自覺癥狀加重，即到你院就診。目前主要癥狀有：喉頭水腫，有緊縮感，飲水困難，有恐水癥狀，雙上肢麻木，以右側(cè)明顯，四肢有蟻?zhàn)吒小ＥR床醫(yī)生認(rèn)為狂犬病可能性存在。20天前被路邊野犬咬傷手指。你如何考慮？狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？這個(gè)患者能夠上標(biāo)準(zhǔn)嗎？從流行病學(xué)的角度該患者可以診斷為疑似狂犬病人嗎？（一）病例診斷

主要依靠本病流行病學(xué)史及典型獨(dú)特的臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。1、流行病學(xué)史有被犬、貓等宿主動(dòng)物舔、抓和咬傷史。診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.臨床癥狀2.1愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。

2.2“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1抗原檢測：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片、腦組織印片，可分別采用ELISA和免疫熒光法等檢測狂犬病病毒抗原。

3.2抗體檢測：存活一周以上者，用間接免疫熒光法檢測血清中特異性抗體。3.3病原分離：用細(xì)胞或乳鼠從死后腦組織標(biāo)本中分離病毒。3.4內(nèi)基氏小體檢測：從腦組織內(nèi)檢測內(nèi)基氏小體作為實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。4.病例分類4.1臨床診斷病例：具備1.加2.1、2.2之一以上者。4.2確診病例：具備4.1加3中的任何一條。通過核實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，你認(rèn)為狂犬病診斷可能性大，這個(gè)時(shí)候你又該做些什么？通過電話向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。在市疾病預(yù)防控制中心核準(zhǔn)的情況下進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。由于狂犬病屬我市重點(diǎn)控制的疾病，未經(jīng)市CDC核準(zhǔn)不要輕易進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。若你院無救治狂犬病人的條件，在報(bào)告的同時(shí)可將患者轉(zhuǎn)移到有救治條件的醫(yī)院。目前寧波地區(qū)多將病人轉(zhuǎn)到寧波傳染病醫(yī)院。病人轉(zhuǎn)移通過你院的救護(hù)車或120的急救車轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移過程中做好人員的防護(hù)、隔離、消毒工作。對(duì)于這起疫情，

你的工作結(jié)束了嗎？隨時(shí)與市疾病預(yù)防控制中心或救治醫(yī)院取得聯(lián)系，了解病情發(fā)和診斷進(jìn)展情況。如果病人被排除狂犬病并被診斷其他為非傳染性疾病。該工作可告一段落。如果病人被確診為狂犬病患者或疑似患者，你該做些什么呢？根據(jù)狂犬病的有關(guān)防制措施，會(huì)同市疾病預(yù)防控制中心，協(xié)調(diào)有關(guān)單位和部門，落實(shí)相關(guān)工作。防制措施有哪些？一、隔離治療病人隔離治療病人，若病人死亡后立即就地火化。二、劃定疫點(diǎn)、疫區(qū)三、疫點(diǎn)、疫區(qū)處理1、疫點(diǎn)所有犬只（包括貓）一律予以捕殺、深埋處理，一周內(nèi)凈化。2、一年內(nèi)禁止引進(jìn)外地犬只。3、疫區(qū)內(nèi)無免疫犬、野犬一律予以捕殺、深埋處理。

四、消毒處理立即對(duì)病人污染過的場所及物品進(jìn)行消毒處理。五、密切接觸者管理

要求病人密切接觸者立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行狂犬疫苗接種，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。六、宣傳教育要求在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展狂犬病防治知識(shí)宣傳教育，當(dāng)?shù)卮迕裼腥畟?，但未接種狂犬疫苗的，立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接種狂犬疫苗。寧波市1981-2003年狂犬病發(fā)病統(tǒng)計(jì)

慈溪市2004年發(fā)現(xiàn)20例慈溪市2005年1-11月份發(fā)現(xiàn)4例第二點(diǎn)：犬傷病人的處理2005年1-10月份全市犬傷門診人數(shù)已經(jīng)達(dá)到22813例，平均每天有70人被狗或相關(guān)動(dòng)物所傷，暴露在狂犬病可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素之下。犬傷門診的規(guī)范操作是我們防治狂犬病的重要的而且是有效的屏障之一。犬傷門診的操作規(guī)范化也是規(guī)避醫(yī)療糾紛的有利手段。規(guī)范化犬傷門診應(yīng)配備

A、流水沖洗設(shè)施、B、冷藏設(shè)備、C、接種反應(yīng)應(yīng)急處理的藥物和器材等。D、建立健全犬傷者登記和處理制度。傷口處理

人被可疑動(dòng)物咬傷后，應(yīng)立即采取措施防止發(fā)病，其中包括及時(shí)而妥善地處理傷口，個(gè)人的免疫接種以及對(duì)咬人動(dòng)物的處理。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明傷口用肥皂水洗可增加50%的生存率。在西班牙新德里觀察到經(jīng)過傷口處理過的病人只有1%死亡。這是一種價(jià)廉而有效的方法，應(yīng)大力提倡。（一）局部傷口處理

化學(xué)和物理方法是清除傷口處狂犬病的最好方法，應(yīng)立即用20%肥皂水或清潔劑反復(fù)沖洗，再用大量自來水、清水沖洗不少于20分鐘，清除殘留肥皂液，然后用碘酊或70%酒精消毒數(shù)次，以清除或殺滅局部的病毒。

并要盡量避免縫合傷口。（二）如創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重必須縫合

傷口縫合前則應(yīng)保證人狂犬病免疫球蛋白作局部浸潤與肌內(nèi)注射，發(fā)生在頭、面、手、頸等處，在上述處理的基礎(chǔ)上，皮試陰性后，在傷口縫合前，立即在傷口周圍做抗狂犬病免疫血清浸潤注射。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染。

接種狂犬病疫苗

（一）接種對(duì)象

被狂犬或其他瘋動(dòng)物咬傷、抓傷、舔觸黏膜及密切接觸者或從事狂犬病疫苗研制生產(chǎn)、狂犬病防治、犬類飼養(yǎng)和管理、野外調(diào)查等有可能受感染的高危人群。

（二）免疫接種程序

一般犬傷者于0（第一天即注射當(dāng)天）、3（第四天）、7（第八天）、14（第十五天）、28（第二十九天）暴露后接種程序各注射狂犬病疫苗1針，共5針，兒童用量相同。

疫苗使用程序嚴(yán)重咬傷者應(yīng)按上述方法注射狂犬病疫苗外，于0、3天注射加倍量狂犬病疫苗?？袢〔《究贵wIgG測定：凡狂犬病疫苗全程、足量預(yù)防接種完畢后，于7至10天采靜脈血2毫升，按照浙江省疾病預(yù)防控制中心標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，用間接免疫熒光方法檢測狂犬病毒抗體IgG，若是抗體IgG滴度小于1：5者，應(yīng)加強(qiáng)注射2—3針狂犬病疫苗，即按嚴(yán)重咬傷者接種程序加強(qiáng)注射。

（三）接種部位

成年人于上臂三角肌肌內(nèi)注射，兒童應(yīng)在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射，兩臂或大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)交替注射，不宜臀部注射。

（四）禁忌

由于狂犬病是致死性疾病，狂犬病疫苗注射無禁忌癥！

（五）副反應(yīng)及處理

注射后有輕微局部及全身反應(yīng)，可自行緩解，偶有皮疹。如有速發(fā)型過敏反應(yīng)、神經(jīng)性皮下水腫、尋麻疹等較嚴(yán)重副反應(yīng)者，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療。

處理原則主動(dòng)詢問過敏史。及時(shí)采取抗過敏藥物和激素治療。應(yīng)用抗生素防止感染。應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療。（六）注意事項(xiàng)

1、接種期間切忌飲酒、飲濃茶、吃刺激性食物，并注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2、在咬傷48小時(shí)內(nèi)傷口一般不宜包扎或縫合（除大傷口為止血外）。3、使用前應(yīng)將狂犬病疫苗振搖均勻懸液；若發(fā)現(xiàn)狂犬疫苗針劑有搖不散的凝塊或變色，或安瓿有裂紋，液體疫苗曾經(jīng)凍結(jié)者，均不得使用；凍干狂犬疫苗則加入等量滅菌注射用水溶解后注射。4、在接種時(shí)嚴(yán)格消毒處理，使用一次性注射器，使用后注射器要及時(shí)毀型，針頭要用消毒液浸泡，嚴(yán)禁重復(fù)使用。5、接種單位應(yīng)設(shè)有門診病床，備有急救藥品（腎上腺素），防止接種事故發(fā)生。

人狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢。暴露后的0-42天，最短14天----人體缺乏免疫保護(hù)！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動(dòng)。降低體內(nèi)病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。人狂犬病免疫球蛋白的作用本品為高效價(jià)的狂犬病抗體，能特異地中和狂犬病病毒，起到被動(dòng)免疫作用。適應(yīng)癥

主要用于被狂犬或其他瘋動(dòng)物咬傷、抓傷患者的被動(dòng)免疫。

所有懷疑有狂犬病暴露的病人均應(yīng)聯(lián)合使用狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。用法WHO建議：及時(shí)徹底清創(chuàng)后，首先應(yīng)盡可能多地在傷口部位注射，其次如果沒有足夠量的本品則應(yīng)對(duì)本品進(jìn)行稀釋后注射；最后，將多余RIG注射到大腿肌肉，而不是臀部肌肉,頭部咬傷者可注射于背部肌肉。大腿肌肉注射位置背部肌肉注射位置不良反應(yīng)

一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。藥物相互作用治療性疫苗啟動(dòng)后，不再推薦再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因?yàn)闀?huì)妨礙主動(dòng)免疫的充分表達(dá)。使用本品后，三個(gè)月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因?yàn)榭贵w干擾疫苗免疫應(yīng)答。

WHO：咬傷程度的分級(jí)和處理意見

級(jí)別狀態(tài)處理意見

I級(jí)觸摸動(dòng)物,被動(dòng)物舔及完好一般不需處理的皮膚II級(jí)無流血的皮膚咬傷、抓傷，應(yīng)接種狂犬疫苗破損的皮膚被III級(jí)一處或多處皮膚被穿透性應(yīng)接種狂犬疫苗、咬傷或被抓傷出血,唾液免疫球蛋白或抗血清污染粘膜

在上述原則下,對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍WHO：對(duì)III度暴露的處理原則和順序1.立即徹底清潔、處理局部傷口2.立即注射馬或人的抗狂犬免疫球蛋白3.立即注射狂犬疫苗注意：

該處理程序無任何禁忌征

由于潛伏期長，即使咬傷后數(shù)月的病人也應(yīng)與被剛咬傷者一樣同法處理如何面對(duì)前來咨詢的病人由于犬傷患者疑慮較多，所以涉及到的問題方方面面。要有一定的知識(shí)面才能準(zhǔn)確的回答這些問題。下面提一些基本概念

解答一些問題狂犬病毒（ＲＶ）的形態(tài)和結(jié)構(gòu)1962年Almeida等發(fā)現(xiàn)ＲＶ呈子彈狀，1970年國際病毒命名委員會(huì)正式將ＲＶ確定為彈狀病毒科(Rhaboviridae)

狂犬病毒屬(Lyssavirus)。彈狀病毒科的命名主要根據(jù)病毒形態(tài)似子彈或桿狀。

狂犬病的傳染源

吸血蝙蝠

近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒：犬、貓

野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊最敏感：狐貍、山狗、郊狼、豺、狼袋鼠和棉鼠敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、貓、蝙蝠貓鼬、豚鼠、兔和其它嚙齒類中度敏感：狗、牛、馬、綿羊、和靈長類低度敏感：負(fù)鼠

狂犬病毒的敏感動(dòng)物狂犬病的傳播