常用降壓藥的分類

慣用降壓藥的分類現(xiàn)在較為慣用的ACEI、CCB和腎上腺素能受體阻滯劑：1、ACEI叫做血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑，最早出現(xiàn)的是卡托普利(開博通)，這類藥品直接克制可造成血管收縮的血管緊張素II的生成，降壓療效確切，并含有極好的保護(hù)腎臟和心臟的作用。此后開發(fā)出的同類藥品有福辛普利(蒙諾)、培哚普利(雅施達(dá))、苯那普利(洛汀新)等，服用更為方便。2、CCB也就是鈣離子拮抗劑，最早最慣用的是硝苯地平(心痛定)，降壓較為快速，但血壓波動(dòng)比較大，不符合平穩(wěn)降壓的原則。因此現(xiàn)在又開發(fā)出多個(gè)緩控釋制劑或作用較為緩和的品種，如硝苯地平控釋片(拜新同)、氨氯地平(絡(luò)活喜)、非洛地平(波依定)。3、腎上腺素能受體阻滯劑重要有美托洛爾(倍他樂克)、卡維地洛(達(dá)利全)，它們重要作用于血管和心臟上的受體，使血管舒張，心舒出量減少，從而達(dá)成降壓的目的。另外，臨床上醫(yī)生會(huì)根據(jù)高血壓的輕重緩急以及與否有并發(fā)癥來選擇其它幾類藥品如：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、中西藥復(fù)合制劑等。一、目的與原則：原發(fā)性高血壓現(xiàn)在尚元根治辦法，但大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上，奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療在高危患者能獲得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖尿病和腦卒中史患者。即使降壓治療不是治本，但也不僅僅是對(duì)癥，降壓治療的最后目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有親密關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)當(dāng)確立血壓控制目的值。另首先，高血壓經(jīng)常與其它心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，多個(gè)危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險(xiǎn)，為此，治療方法是綜合性的。高血壓治療原則以下：(一)改善生活行為合用于全部高血壓患者，涉及使用降壓藥品治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。體重減少對(duì)改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚都有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和多個(gè)腌制品，因此應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超出6g為宜。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，能夠補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%下列。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超出相稱于50g乙醇的量。⑥增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重和改善膜島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中檔強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年紀(jì)及身體狀況選擇慢跑或步行，普通每七天3～5次，每次30～60分鐘。(二)降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者(≥160/l00mmHg)，高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者;凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幤窂?qiáng)化治療。(三)血壓控制目的值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，現(xiàn)在普通主張血壓控制目的值最少<140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目的值<130/80mmHg。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目的水平，收縮壓(SBP)140～150mmHg;舒張壓(DBP)<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵銷收縮壓下降得到的益處。

二、降壓藥品治療：(一)降壓藥品種類：現(xiàn)在慣用降壓藥品可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，詳見下表。慣用降壓藥品名稱、劑量及使用方法藥品分類藥品名稱劑量使用方法(每日)利尿藥氫氯噻嗪12.5mg1～2次氯噻酮25～50mg1次螺內(nèi)酯20～40mg1～2次氨苯蝶啶50mg1～2次阿米洛利5～10mg1次呋塞米20～40mg1～2次吲達(dá)帕胺1.25～2.5mg1次β受體阻滯劑普萘洛爾10～20mg2～3次美托洛爾25～50mg2次阿替洛爾50～100mg1次倍他洛爾10～20mg1次比索洛爾5～10mg1次卡維洛爾12.5～25mg1～2次拉貝洛爾100mg2～3次鈣通道阻滯劑硝苯地平5～10mg3次硝苯地平控釋劑30～60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平緩釋劑5～10mg1次氨氯地平5～10mg1次拉西地平4～6mg1次樂卡地平10～20mg1次維拉帕米緩釋劑240mg1次地爾硫桌緩釋劑90～180mg1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑卡托普利12.5～50mg2～3次依那普利10～20mg2次貝那普利10～20mg1次賴諾普利10～20mg1次雷米普利2.5～10mg1次福辛普利10～20mg1次西拉普利2.5～5mg1次培哚普利4～8mg1次血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦50～100mg1次纈沙坦80～160mg1次依貝沙坦150～300mg1次替米沙坦40～80mg1次坎地沙坦8～16mg1次

(二)降壓藥品作用特點(diǎn)1.利尿藥：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。多個(gè)利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，慣用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用重要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，減少外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，作用持久，服藥2～3周后達(dá)高峰。合用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。利尿劑的重要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超出25mg。不良反映重要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀，不適宜與ACEI合用，腎功效不全者禁用。袢利尿劑重要用于腎功效不全時(shí)。2.β受體阻滯劑：有選擇性(β1)、非選擇性(β1與β2)和兼有α受體阻滯三類。慣用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過克制中樞和周邊的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較快速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間多個(gè)β受體阻滯劑有差別。合用于多個(gè)不同嚴(yán)重程度高血壓，特別是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。多個(gè)β受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)狀況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。β1受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。β受體阻滯劑不僅減少靜息血壓，并且能克制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的重要障礙是心動(dòng)過緩和某些影響生活質(zhì)量的不良反映，較高劑量β受體阻滯劑治療時(shí)忽然停藥可造成撤藥綜合征。即使糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性β受體阻滯劑。不良反映重要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律都有克制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。3.鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，根據(jù)藥品核心分子構(gòu)造和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫O藥品作用持續(xù)時(shí)間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑涉及長半衰期藥品，例如氨氯地平;脂溶性膜控型藥品，例如拉西地平和樂卡地平;緩釋或控釋制劑;例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用重要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，削弱興奮收縮耦聯(lián)，減少阻力血管的收縮反映性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ(AⅡ)和αl腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸取。鈣拮抗劑降壓起效快速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，短期治療普通能降低血壓10%～15%，劑量與療效呈正有關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差別性較小，與其它類型降壓藥品聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無明顯影響，長久控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對(duì)于其它種類降壓藥品，鈣拮抗劑還含有下列優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體類抗炎癥藥品不干擾降壓作用;在嗜酒的患者也有明顯降壓作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;長久治療時(shí)還含有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。重要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，特別使用短效制劑。引發(fā)心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類克制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不適宜在心力衰竭、竇房結(jié)功效低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑：根據(jù)化學(xué)構(gòu)造分為O基、羧基和磷?；悺T用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用重要通過克制周邊和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)克制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐步增強(qiáng)，在3～4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效快速和作用增強(qiáng)。ACE克制劑含有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者含有相對(duì)較好的療效，特別合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反映重要是刺激性干咳和血管性水腫，干咳發(fā)生率約10%～20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超出3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：慣用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用重要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充足有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯ATl負(fù)反饋引發(fā)的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，能進(jìn)一步拮抗ATI的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，普通在6～8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)成24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與藥品有關(guān)的不良反映極少，不引發(fā)刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。ARB在治療對(duì)象和禁忌證方面與ACEI相似，不僅是A