安慶市基本醫(yī)療保險慢性病門診補助待遇申請表

安慶市基本醫(yī)療保險慢性病門診補助待遇申請表編號：填寫參保人員醫(yī)療保險編號：姓名：性別：出生年月：家庭住址：聯(lián)系電話：可申報病種□高血壓（極高危）□心臟疾?。ü谛牟÷苑卧葱孕呐K病慢性心功能不全）□腦出血及腦梗塞恢復(fù)期（限1年）□冠心病支架植入術(shù)后兩年內(nèi)（限2年）□糖尿病□甲亢（限3年）□帕金森氏?。ㄅ两鹕暇C合癥）□支氣管哮喘□慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫□結(jié)核?。ㄐ杩菇Y(jié)核化學(xué)藥物治療，限2年）□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□干燥綜合癥□硬皮病□強直型脊柱炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□結(jié)節(jié)性多動脈炎□精神疾?。ň穹至寻Y情感性精神障礙神經(jīng)癥）□癲癇□肝豆狀核變性□運動神經(jīng)元疾病□重癥肌無力□股骨頭壞死□克羅恩病□潰瘍性結(jié)腸炎□慢性活動性肝炎□肝硬化失代償期□前列腺增生□中樞性尿崩癥□惡性腫瘤的延續(xù)治療（非放化療）□原發(fā)性血小板減少性紫癜□骨髓異常增生綜合癥□再生障礙性貧血□血友病□慢性腎小球腎炎□腎病綜合癥□肺栓塞抗凝治療□慢性腎功能不全失代償期□慢性腎功能不全衰竭期□慢性腎功能不全尿毒癥期□白血病□惡性腫瘤放化療（限2年）□乳腺癌內(nèi)分泌治療（限5年）□前列腺癌內(nèi)分泌治療（限5年）□組織器官移植術(shù)后抗排異治療（移植手術(shù)時間：年月）市醫(yī)療保險專家委員會鑒定意見同意申報病種名稱：審核專家簽名：年月日市醫(yī)保中心審批意見年月日溫馨提示：填表前請仔細閱讀表背面的《申報須知》申報須知一、安慶市基本醫(yī)療保險參保人員，患有“可申報病種”一欄中所列出的疾病時，可填寫此表申請慢性病門診補助待遇。二、填寫字跡需端正、清晰，所填內(nèi)容需真實、完整。三、參保人員需在想申報病種前的□處打√。四、申報時參保人員需攜帶《醫(yī)療保險就診證》、《安慶市基本醫(yī)療保險慢性病門診補助待遇申請表》及真實有效的臨床資料。五、臨床資料包括以下內(nèi)容：1.診斷依據(jù)，二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診此病的原始病歷（住院診療的首先提供住院病歷）、化驗單、檢查報告單等。2.既往治療情況，既往治療此病的原始病歷、化驗單、檢查報告單等。3.目前情況及下一步的治療方案，近期治療此病的原始病歷、化驗單、檢查報告單等。門診資料須原件，住院資料可提供復(fù)印件，但須就診醫(yī)院蓋章后方可有效。六、參保人員一經(jīng)申報，無論通過與否，本表均留醫(yī)保中心存檔。七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病申報地點為市醫(yī)保中心服務(wù)大廳1號窗口，受理時間為每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病請于每年的1月份和7月份直接到市第六人民醫(yī)院申報；冠心病支架植入術(shù)后兩年內(nèi)、惡性腫瘤放化療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺癌內(nèi)分治療、慢性腎功能不全（失代償期、衰竭期、尿毒癥）、白血病、移植術(shù)后抗排異治療隨時申報。八、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢性病集中申報地點為各居（村）委會，受理時間為每年的年7月1日至9月20日；精神疾病請于每年的1月份和7月份直接到市第六人民醫(yī)院進行申報；冠心病支架植入術(shù)后兩年內(nèi)、惡