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PAGE1PAGE1工傷職工康復(fù)申請表申請人：姓名性別身份證號碼工傷發(fā)生時間工傷認定書編號個人社會保障代碼個人居住地址個人聯(lián)系電話個人郵政編碼單位名稱單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系人單位地址單位郵政編碼單位社會保障代碼受傷部位目前傷病情況（由工傷職工或親屬填寫）簽名：年月日用人單位意見（公章）年月日說明隨附材料：①身份證復(fù)印件；②工傷認定書復(fù)印件；③門診病歷復(fù)印件（須提供原件核對）、醫(yī)學(xué)診斷證明、檢查化驗報告、手術(shù)記錄、出院記錄等病歷資料復(fù)印件，其中住院期間病歷資料要加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章；④其它。接收人簽名：工傷康復(fù)對象確定意見（診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、專科檢查等情況）預(yù)期康復(fù)目標：預(yù)期康復(fù)天數(shù)天醫(yī)師簽名：醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年月日康復(fù)后工傷定點康復(fù)機構(gòu)自評情況實際康復(fù)天數(shù)天醫(yī)師簽名：醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年月日勞動能力鑒定委員會康復(fù)效

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