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文檔簡介

四川省村衛(wèi)生室評(píng)審申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（蓋章）法人代表：填報(bào)人：聯(lián)系方式：申請(qǐng)日期：年月日四川省衛(wèi)生廳制一、村衛(wèi)生室基本情況村衛(wèi)生室名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：地址：郵編：衛(wèi)生室類別：隸屬關(guān)系：法人代表：聯(lián)系電話：村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)：其中女性人數(shù)：本村地理環(huán)境：平原□丘陵□山區(qū)□本地服務(wù)人口：業(yè)務(wù)用房建筑面積：村衛(wèi)生室固定資產(chǎn)屬性：村集體□衛(wèi)生院□村院共有□鄉(xiāng)醫(yī)個(gè)體□固定資產(chǎn)總值：萬元申請(qǐng)等級(jí)：二、評(píng)審組意見：經(jīng)組織于年月日至月日對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行綜合評(píng)審，評(píng)審得分為分，符合四川省村衛(wèi)生院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等要求。負(fù)責(zé)人：年月日三、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年月日四、市（州）衛(wèi)生局意見（蓋章）年月日注：1.本表由申請(qǐng)村衛(wèi)生室認(rèn)真、如實(shí)填寫后逐級(jí)上報(bào)；2.本表一式三份，評(píng)審村衛(wèi)生室、主管衛(wèi)生行政部門、市衛(wèi)生行政部門各一份。四川省村衛(wèi)生室評(píng)審記錄表評(píng)審時(shí)間年月日至年月日組織部門評(píng)審村衛(wèi)生室名稱法人代表聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編碼申請(qǐng)等級(jí)衛(wèi)生行政部門參加人員：領(lǐng)隊(duì)（簽字）：年月日參加評(píng)審專家組人員簽名：注：本表由評(píng)審領(lǐng)隊(duì)人員認(rèn)真、如實(shí)填寫后連同其他評(píng)

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