201xIDSA侵襲性念珠菌病臨床實(shí)踐指南解讀

IDSA2016vsIDSA2009

侵襲性念珠菌病臨床實(shí)踐指南解讀2016IDSA侵襲性念珠菌病診治指南發(fā)表為什么要修訂指南IDSA2009

棘白菌素及廣譜三唑類抗真菌藥物的上

市，以及相關(guān)臨床研究的陸續(xù)發(fā)表是IDSA2009年指南修訂的主要原因。IDSA2016

自2009年IDSA指南發(fā)表以來，侵襲性念

珠菌病的流行病學(xué)、診斷技術(shù)、預(yù)防和

治療均有新的研究數(shù)據(jù)發(fā)表，這是推動(dòng)

指南修訂的原動(dòng)力。1990年氟康唑1992年伊曲康唑1995-1997年兩性霉素B脂質(zhì)體劑型2002年卡泊芬凈伏立康唑2005年米卡芬凈2006年阿尼芬凈泊沙康唑2015年艾沙康唑IDSA2009IDSA2016非白念>50%單純白念40.2%同時(shí)感染白念和非白念其他不詳非白念株菌的菌株數(shù)非白念株菌感染占半數(shù)以上Dataispublishing2009.11.1-2011.4.30，18個(gè)月期間共收集ICU符合確診的侵襲性念珠菌感染306例。

95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)。致病菌株菌株數(shù)致病菌株菌株數(shù)近平滑念珠菌48紅酵母菌1熱帶念珠菌45角膜念珠菌1光滑念珠菌41酵母菌屬1法式念珠菌15酵母樣真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4鏈狀念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龍念珠菌3清酒念珠菌1假絲酵母菌屬2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切畢赤念珠菌1阿薩絲孢念珠菌1產(chǎn)朊念珠菌1中國念珠菌感染流行病學(xué)：ChinaScanJ.Clin.Microbiol.doi:10.1128/JCM.01130-1234.6%21.1%15.5%11.3%2.2%1.5%4.7%7.7%1.7%菌株數(shù)中國念珠菌感染流行病學(xué)：CHIF-NET2009年-2010年，中國12家醫(yī)院，血液及無菌體液標(biāo)本，分離到814株酵母菌，其中念珠菌占90.5%，隱球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%非白念株菌感染占半數(shù)以上入住ICU的時(shí)間中央靜脈插管全腸外營養(yǎng)腹部手術(shù)腎臟替代治療嚴(yán)重疾病入ICU>3天廣譜類抗生素

使用>3天仍不明原因發(fā)熱高危因素真菌檢驗(yàn)證據(jù)多部位定植G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)懷疑念珠菌血癥，啟動(dòng)抗真菌治療++/-目前抗真菌治療的診斷IDSA2009IDSA2016經(jīng)驗(yàn)性治療具有感染侵襲性念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)和不明原因發(fā)熱的危重癥患者，應(yīng)結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素、侵襲性念珠菌病指標(biāo)物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等情形，考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。B-III1、具有侵襲性念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)和不明原因發(fā)熱的危重癥患者，應(yīng)結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素、侵襲性念珠菌病指標(biāo)物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等情形，考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.感染性休克:

具有上述危險(xiǎn)因素和存在感染性休克臨床癥狀的患者，應(yīng)盡早啟用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)藥物選擇與確診念珠菌治療相似B-III1、棘白菌素藥物：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2、氟康唑：800mg

首日,400mg/天

；沒有唑類暴露和唑類耐藥的患者的替代治療。強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3、LAMB：對(duì)其他抗真菌治療無效。強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療：疑似念珠菌血癥IDSA2009IDSA2016治療療程/對(duì)于病情好轉(zhuǎn)的疑似侵襲性念珠菌病患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性治療的療程為2周，與念珠菌血癥的療程相同。弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)何時(shí)停止/經(jīng)驗(yàn)治療4-5天臨床無改善侵襲性念珠菌診斷證據(jù)不足具有基于較高陰性預(yù)測(cè)值的非培養(yǎng)診斷的患者強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療：疑似念珠菌血癥目標(biāo)治療：念珠菌血癥藥物選擇IDSA2009IDSA2016棘白菌素1.起始治療A-I2.

重癥患者或近期唑類暴露史

A-III3.光滑念珠菌優(yōu)選B-III起始治療強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)氟康唑1.起始治療A-I2.輕癥患者或無唑類暴露史A-III

3.近平滑念珠菌優(yōu)選B-III靜脈或口服氟康唑，首劑800mg(12mg/kg)，繼以400mg/d(6mg/kg)可以作為棘白菌素類初始治療的替代方案，但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)伏立康唑?qū)δ钪榫行?A-1），但對(duì)氟康唑優(yōu)勢(shì)有限，作為克柔或伏立康唑敏感光滑菌株的口服序貫治療B-III伏立康唑可以治療念珠菌血癥，但作為初始治療方案與氟康唑比較無明顯優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)口服伏立康唑作為克柔念珠菌感染菌血癥的降階梯治療方案。強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)AMB若對(duì)其他藥物不耐受或無法獲得，可采用AMB及LAMB作為替代治療

A-I其他藥物不耐受是或?qū)ζ渌拐婢幬锬退?，選用LAMB每日3-5mg/kg作為替代治療強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)IDSA2009IDSA2016棘白菌素?fù)Q藥氟康唑?qū)Ψ颠蛎舾兄旮腥净颊?，且病情穩(wěn)定A-II臨床癥狀穩(wěn)定，對(duì)氟康唑敏感（如白念），復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰的患者，推薦將棘白菌素類更換為氟康唑（通常在5-7天內(nèi)）強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)AMB換藥氟康唑?qū)Ψ颠蛎舾兄旮腥净颊?，且病情穩(wěn)定A-I病情穩(wěn)定，抗真菌治療后反復(fù)培養(yǎng)陰性，可在AMB用藥5-7天后換用氟康唑。強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)治療療程首次血培養(yǎng)陰性治療兩周A-III1.隔天或每天血培養(yǎng)明確念珠菌血癥轉(zhuǎn)陰的2.念珠菌清除后治療兩周強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)念珠菌血癥降階梯治療及療程卡泊芬凈是IDSA侵襲性念珠病一線推薦抗菌譜廣，耐藥少殺菌劑生物被膜活性高安全性好藥物相互作用少Pfalleretal.JCM2008;46:150.卡泊芬凈對(duì)念珠菌敏感性高1997-2007年全球91個(gè)醫(yī)療中心，5346株念珠菌，檢測(cè)其對(duì)棘白菌素的MIC值?？ú捶覂艨ú捶覂魧?duì)念珠菌是殺菌劑抗真菌藥物抗真菌效果念珠菌曲霉AmB