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潛水人員登記表范本一、潛水人員基本信息登記1.姓名：2.性別：3.出生日期：4.國(guó)籍：5.身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：6.聯(lián)系地址：7.聯(lián)系電話：8.電子郵箱：9.緊急聯(lián)系人姓名：10.緊急聯(lián)系人電話：11.身體健康狀況：a)是否有心臟病或高血壓等疾病史：b)是否有呼吸系統(tǒng)疾病史：c)是否有耳鼻喉疾病史：d)是否有精神疾病史：e)是否有其他疾病或過敏史：二、潛水經(jīng)歷1.潛水證書級(jí)別及編號(hào)：2.潛水證書頒發(fā)機(jī)構(gòu)：3.最高潛水深度：4.潛水教練姓名及證書級(jí)別：5.潛水經(jīng)歷：a)潛水次數(shù)：b)潛水地點(diǎn)：c)潛水類型（如軍事潛水、商業(yè)潛水、科學(xué)潛水等）：d)深度范圍：e)潛水裝備（如潛水服、氧氣瓶等）：f)是否有潛水事故經(jīng)歷：g)是否有潛水相關(guān)的其他培訓(xùn)經(jīng)歷：三、醫(yī)學(xué)檢查記錄1.最近一次醫(yī)學(xué)檢查日期：2.醫(yī)學(xué)檢查機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：a)心電圖：b)血壓：c)肺功能：d)聽力：e)視力：f)其他檢查項(xiàng)目及結(jié)果：四、保險(xiǎn)信息1.保險(xiǎn)公司名稱：2.保險(xiǎn)單號(hào)：3.保險(xiǎn)期限：4.保險(xiǎn)金額：5.保險(xiǎn)種類（如意外傷害保險(xiǎn)、潛水意外保險(xiǎn)等）：五、免責(zé)聲明本人確認(rèn)以上填寫的信息真實(shí)有效，并了解潛水活動(dòng)的危險(xiǎn)性。在參與潛水活動(dòng)期間，如發(fā)生任何意外傷害或損失，本人將自行承擔(dān)全部責(zé)任，不向潛水活動(dòng)組織者、潛水教練或其他相關(guān)方追究責(zé)任。六、簽名及日期潛水人員簽名：日期：以上是潛水人員登記表的范本，供參考使用。潛水人員登記表的目的是為了確保潛水活動(dòng)的安全性，及時(shí)了解潛水人員的潛水經(jīng)歷、身體狀況和保險(xiǎn)情況，以便做出相應(yīng)的安排和預(yù)防措施。在填寫登記表時(shí)，潛水人

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