動(dòng)脈溶栓-尿激酶

動(dòng)脈溶栓——尿激酶2008.5國(guó)際腦血管病雜志內(nèi)容摘要納入對(duì)象年齡18-80歲；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)在12小時(shí)以內(nèi)；CT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可納入）；癱瘓肢體肌力0-3級(jí)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4-25分意識(shí)清楚或輕度嗜睡血壓在180/100mmHg以下患者或家屬簽署知情同意書排除標(biāo)準(zhǔn)有顱內(nèi)出血史有最近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史有出血傾向性疾病有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L妊娠治療方法按腦血管造影術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后送導(dǎo)管室進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。股動(dòng)脈穿刺成功后，靜脈注射肝素50U/Kg全身肝素化，以后每小時(shí)追加1000U。首先行全腦血管造影，導(dǎo)管盡快超選擇插入初步判斷責(zé)任病灶，確定動(dòng)脈閉塞部位，了解側(cè)枝循環(huán)情況。微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送至血栓近端或血栓內(nèi)，腦皮質(zhì)血管閉塞者僅將微導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，然后通過微導(dǎo)管注入尿激酶。尿激酶使用方法25萬(wàn)U溶入50mL生理鹽水，持續(xù)泵入或手推緩慢注入（1萬(wàn)U/min），每注射10萬(wàn)U即通過微導(dǎo)管進(jìn)行一次超選擇血管造影；如造影顯示閉塞血管再通則停止溶栓，如未再通則繼續(xù)追加尿激酶直至總量達(dá)75萬(wàn)U。治療方法經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。術(shù)中和術(shù)后管理術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，使血壓維持在稍低于160/100mmHg；監(jiān)測(cè)凝血功能，使活化凝血時(shí)間ACT維持在250s以上；如術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，立即終止溶栓并急查頭顱CT。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)全程心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后即刻和24小時(shí)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT以了解有無(wú)顱內(nèi)出血。術(shù)后給予抗凝藥和抗血小板藥2d內(nèi)皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理鹽水后靜滴（4-7滴/min）維持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后減為100mg/d，長(zhǎng)期服用；術(shù)中同時(shí)行支架置入術(shù)的病例，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。術(shù)后即予低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d，共10d，以提高缺血組織周圍灌注和改善局部腦組織循環(huán)。另外，給予鈣通道阻滯藥以防止導(dǎo)管或血栓刺激引起的血管痙攣。病例報(bào)道南京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科在38例動(dòng)脈溶栓患者中，21例完全再通，8例部分再通，（占76.3%）術(shù)后即刻頭顱CT均未見出血。病例報(bào)道3例分別在術(shù)后6h、9h和13h出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、意識(shí)障礙、言語(yǔ)功能以及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，CT提示為腦出血，出血部位（出血量）分別為左側(cè)基底節(jié)（53ml）、右側(cè)額顳葉（15ml）和右側(cè)基底節(jié)（20ml）。病例報(bào)道這3例患者發(fā)病至動(dòng)脈造影的時(shí)間分別為5h、3.5h和4h，發(fā)病至動(dòng)脈給藥時(shí)間分別為5.5h、4h和5h，尿激酶劑量分別為75萬(wàn)u、35萬(wàn)u和50萬(wàn)u。其中1例術(shù)后36h死亡，死亡原因?yàn)檠[占位效應(yīng)引起的腦疝。病例報(bào)道其余病例術(shù)后24h常規(guī)復(fù)查頭顱CT均為見出血。溶栓治療的時(shí)間依據(jù)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血極為敏感。當(dāng)局部腦血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上時(shí)，腦神經(jīng)功能不受明顯影響；當(dāng)rCBF低于20ml/（100g·min）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)功能缺損；當(dāng)rCBF低于10ml/（100g·min）時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦細(xì)胞壞死。因此，在