肝硬化患者肝功分級(jí)的演變及特點(diǎn)

肝硬化患者肝功分級(jí)的演變及特點(diǎn)

為了評(píng)估肝硬化患者的肝功能準(zhǔn)備和預(yù)后，通過(guò)全面的經(jīng)驗(yàn)、回顧性研究和前瞻性研究，評(píng)估肝臟功能，并對(duì)肝功能進(jìn)行定量分解。目前公認(rèn)評(píng)判一個(gè)模型好的標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)較少、容易獲得,且客觀、易于推廣。現(xiàn)就肝功能分級(jí)的演變及特點(diǎn)進(jìn)行介紹。1961年Child的同事Wantz和Payne,總結(jié)了131名肝硬化門(mén)靜脈高壓患者或其它門(mén)靜脈高壓患者門(mén)腔靜脈吻合術(shù)后的病死率,將肝硬化患者根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為輕、中、重組。1964年Child與Turcotte將Child-Turcotte分級(jí)作為專著“SurgeryandPortalHypertension”的一章而發(fā)表。他們采用了到目前為止仍常用的五項(xiàng)指標(biāo)(白蛋白、腹水、腦病、膽紅素、營(yíng)養(yǎng)狀況)將肝硬化患者分為A、B、C組。A組患者沒(méi)有黃疸、腹水與腦病,白蛋白水平正常,營(yíng)養(yǎng)狀況較好,可正常工作;C組患者即晚期肝病患者:有黃疸、腹水,甚至昏迷、營(yíng)養(yǎng)狀況較差,白蛋白水平較低;B組介于A組與C組之間。對(duì)128名患者選擇性門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的病死率進(jìn)行了回顧性研究,其中A組、B組、C組的病死率分別為0%、9%、53%,即此分級(jí)可較好的評(píng)價(jià)肝功能的儲(chǔ)備。雖然這些指標(biāo)的選擇與分級(jí)沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明、統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí),但經(jīng)過(guò)近40年的臨床實(shí)踐,將肝硬化患者根據(jù)Child-Turcotte進(jìn)行分級(jí)仍得到廣泛的應(yīng)用。但后來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到這種分級(jí)方法劃分過(guò)于籠統(tǒng)且指標(biāo)分級(jí)時(shí)存在著一定的困難:如腹水、腦病、營(yíng)養(yǎng)狀況均為主觀判斷指標(biāo),易受臨床醫(yī)生主觀認(rèn)識(shí)的影響;白蛋白,腹水、腦病的程度均隨治療而改變,很難對(duì)其作出正確判斷;有時(shí)不能將患者所有指標(biāo)恰好歸為一組;且在一組內(nèi)不能區(qū)分不同患者病情的嚴(yán)重程度。1973年,Pugh為了克服Child-Turcotte分級(jí)的缺陷而對(duì)其作了修改,即Child-Turcotte-Pugh分級(jí)。他用凝血酶原時(shí)間(PT)代替了營(yíng)養(yǎng)狀況,將五項(xiàng)指標(biāo)按照病情的嚴(yán)重程度分別計(jì)為1、2、3分,每1名患者的五項(xiàng)分值相加,5～6分為A級(jí)、7-9分為B級(jí)、10～15分為C級(jí)。此評(píng)分方法在評(píng)價(jià)38名患者進(jìn)行門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的預(yù)后時(shí)證實(shí)是非常有用的,A、B、C組的病死率分別為29%、38%、88%。此后,Child-TurcottePugh評(píng)分被廣泛應(yīng)用于肝硬化患者的描述性研究或臨床治療中。Child-Turcotte-Pugh分級(jí)較Child-Turcotte分級(jí)更準(zhǔn)確、更細(xì)致地對(duì)肝硬化患者病情的嚴(yán)重程度作出了劃分,也有不足之處:(1)不能評(píng)價(jià)顯著的實(shí)驗(yàn)室異常,如膽紅素為3mg/dl與20mg/dl、白蛋白為2.8g/dl與1.6g/dl的患者計(jì)相同的分值,如果單純從分值看兩者病情的嚴(yán)重程度是相同的,但從臨床上觀察到其預(yù)后可截然不同;(2)所有的指標(biāo)未給予正確權(quán)重,如白蛋白為3.4g/dl的患者與有2級(jí)腦病的患者均計(jì)2分,總分值相同時(shí)兩者的預(yù)后可以相似也可以相差甚遠(yuǎn);(3)難以對(duì)腹水與腦病作出正確的分級(jí)且它們的分級(jí)隨著治療而改變;(4)較客觀的指標(biāo)如白蛋白、PT在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部與實(shí)驗(yàn)室之間由于檢測(cè)方法與試劑的不同而不同,因此可比性較差,如在某一實(shí)驗(yàn)室組織凝血活酶的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)為1,對(duì)照為10s,PT為15s,計(jì)2分;而同一患者在另一實(shí)驗(yàn)室組織凝血活酶的ISI為2.5,對(duì)照為12s,PT為14s,計(jì)1分。就Child-Turcotte-Pugh評(píng)分/Child-Turcotte分級(jí)而言,它們是否可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化患者的預(yù)后一直存在著爭(zhēng)議。Christensen等曾對(duì)肝硬化患者的12個(gè)變量及Child-Turcotte分級(jí)做了回歸分析,認(rèn)為Child-Turcotte分級(jí)判斷預(yù)后是不全面的,不是影響生存的重要因素。而Infante-Rivard等研究認(rèn)為Child-Turcotte-Pugh評(píng)分可很好預(yù)測(cè)肝硬化患者的1年生存率。盡管從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度,并非所有指標(biāo)都是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,但綜合而言,它預(yù)測(cè)病死率的敏感度為78%、特異性為83%。Kamath等用Child-Turcotte-Pugh評(píng)分評(píng)價(jià)了失代償期肝硬化患者3個(gè)月的病死率:A級(jí)4%、B級(jí)14%、C級(jí)51%,C統(tǒng)計(jì)值(Concordance-statistic)為0.84,說(shuō)明它可很好預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者3個(gè)月病死率。Malinchoc等也用它對(duì)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)(TIPS)后的肝硬化患者3個(gè)月生存率作了評(píng)估,其中12名肌酐大于1.6mg/dl的B級(jí)患者3個(gè)月病死率為75%;而63名腎功正常的C級(jí)患者3個(gè)月病死率為14%,說(shuō)明Child-Turcotte-Pugh評(píng)分結(jié)合腎功能檢查可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化患者的短期生存率。后來(lái)研究者們嘗試加入新的變量或者進(jìn)行更復(fù)雜的檢測(cè)來(lái)更準(zhǔn)確的評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后。但迄今為止在臨床研究與臨床實(shí)驗(yàn)中尚沒(méi)有一個(gè)新的評(píng)分模型或肝功檢測(cè)方法可以取代Child-Turcotte-Pugh評(píng)分的地位。對(duì)肝硬化患者是進(jìn)行評(píng)分還是定量測(cè)定肝臟的生理功能,這是一個(gè)一直令專家們困惑的問(wèn)題。一方面量化肝功能試驗(yàn)是較復(fù)雜的過(guò)程,而Child-Turcotte-Pugh評(píng)分簡(jiǎn)單易行;另一方面,反映肝臟代謝能力的各種因素可能會(huì)對(duì)與患者預(yù)后密切相關(guān)的病理生理過(guò)程提供有用的信息。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度,應(yīng)該對(duì)其進(jìn)一步研究。隨著肝移植的廣泛開(kāi)展,需要進(jìn)行肝移植的人數(shù)在增加,這與供肝的缺乏發(fā)生了矛盾。1997年專家們推薦將ChildTurcotte-Pugh評(píng)分作為決定晚期肝硬化患者進(jìn)入美國(guó)器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)肝移植候選人名單先后的標(biāo)準(zhǔn)。其B級(jí)相當(dāng)于UNOS3級(jí);C級(jí)相當(dāng)于UNOS2級(jí);暴發(fā)性肝衰竭患者為UNOS1級(jí)。肝移植順序?yàn)閁NOS1>2>3。但在每一級(jí)內(nèi)需要靠等待時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)決定肝移植的先后順序,這仍然不能保證供肝公平合理的分配。鑒于上述原因及Child-Turcotte-Pugh評(píng)分中指標(biāo)的主觀性及不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)90%晚期肝硬化患者的1年生存率,2001年Kamath等提出了新的評(píng)價(jià)體系,既終末期肝病模型(Modelforend-stageliverdisease,MELD),公式為3.8×loge[膽紅素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0;其它1)。他們最初將MELD成功地用于評(píng)估肝硬化患者經(jīng)TIPS后的短期生存率,以后發(fā)現(xiàn)它還可以較準(zhǔn)確判斷終末期肝病患者1周、3月、1年死亡危險(xiǎn)度。這個(gè)模型的正確性在4組患者得到驗(yàn)證:包括失代償期肝硬化住院患者、非膽汁性肝硬化門(mén)診患者、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者、自1980年以來(lái)患肝硬化的患者,這些患者3個(gè)月病死率的C統(tǒng)計(jì)值分別為0.87、0.80、0.87及0.78。因此MELD評(píng)分被認(rèn)為可決定終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度,代替Child-Turcotte-Pugh評(píng)分與等待時(shí)間來(lái)決定終末期肝病患者肝移植的先后順序。MELD評(píng)分作為一個(gè)新的評(píng)價(jià)體系,有其優(yōu)勢(shì):(1)它有合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床意義,符合目前公認(rèn)理想模型的標(biāo)準(zhǔn)。(2)它結(jié)合了腎臟的功能,肝腎綜合征是肝硬化患者的晚期并發(fā)癥,肌酐是反映腎功能衰竭最敏感及最客觀的指標(biāo)。(3)它是一個(gè)連續(xù)的評(píng)分系統(tǒng),可對(duì)病情的嚴(yán)重程度作出細(xì)致的劃分。雖然有些專家認(rèn)為此評(píng)分是一個(gè)較理想的預(yù)測(cè)終末期肝病患者預(yù)后的模型,但它如能解決以下問(wèn)題可能會(huì)更完善:(1)INR即PTR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率。由于組織凝血活酶來(lái)源的不同,使PT變化很大,可比性較差,因此將PT進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化,雖然INR可將口服抗凝治療患者的PT標(biāo)準(zhǔn)化但它適合于肝病患者否,仍存在著很大爭(zhēng)議,因此將它作為決定肝移植先后順序的三大因素之一是欠妥的。(2)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床經(jīng)驗(yàn)與許多研究認(rèn)為門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥嚴(yán)重影響了肝硬化患者的預(yù)后,剔除門(mén)靜脈高壓的任何指標(biāo)似乎與常理不符。門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥可導(dǎo)致或加速肝硬化患者的死亡,但它卻與INR、BIL無(wú)明顯的相關(guān)性,如果從肝功能的儲(chǔ)備來(lái)決定肝移植的先后順序這一角度而言,MELD評(píng)分似乎是合理的,但如果將MELD評(píng)分作為決定終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度來(lái)判斷預(yù)后,剔除門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥似乎是不合理的。(3)MELD的提出者拿出了似乎合理的數(shù)據(jù),即使不考慮腹水、靜脈曲張、細(xì)菌性腹膜炎、腦病,并不影響MELD的區(qū)分能力,即能夠根據(jù)患者的相對(duì)危險(xiǎn)度進(jìn)行正確的排序,但它不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)終末期肝病患者的實(shí)際生存時(shí)間。最近Botta等回顧性評(píng)估了129例肝硬化患者的生存率,計(jì)算每例患者的MELD與Child-Turcotte-Pugh評(píng)分,檢測(cè)了單乙基甘氨酰二甲代苯胺(MEGX)。31例患者在隨訪第一年內(nèi)死亡,死亡患者與存活患者的Child-Turcotte-Pugh評(píng)分、MELD與MEGX水平顯著不同。血清肌酐、INR和MEGX水平與6個(gè)月病死率獨(dú)立相關(guān),而上述指標(biāo)結(jié)合腹水的存在與一年病死率密切相關(guān)。這是第一次證實(shí)MELD與肝臟損傷程度有良好的相關(guān)性。他認(rèn)為MELD評(píng)分是評(píng)價(jià)歐洲肝硬化患者短期和中期存活率較好的方法,它至少與Child-Turcotte-Pugh評(píng)分一樣好且