臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-其他

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-其他[問(wèn)答題]1.病歷摘要：男性，60歲，突然昏迷2小時(shí)來(lái)診?；颊?小時(shí)前飲酒時(shí)，突然語(yǔ)言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃（江南博哥）內(nèi)容物。同時(shí)大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史25年，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗(+)，心、肺、腹無(wú)異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體少動(dòng)。右側(cè)Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40ml。正確答案：分析參考：（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷：①腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）右中樞性偏癱。（0.5分）右顳葉溝回疝形成。（0.5分）②高血壓病（3級(jí)，極高危組）（0.5分）(2)診斷依據(jù)：①飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）②腦CT:左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）③雙側(cè)瞳孔不等大。（1分）<2>、鑒別診斷：（6分）(1)腦梗死。（3分）(2)腦栓塞。（3分）<3>、進(jìn)一步檢查：（4分）(1)出凝血時(shí)間。（2分）(2)定期復(fù)查CT。（2分）<4>、治療原則：（4分）(1)密切觀察生命體征、控制血壓。（2分）(2)脫水降顱壓。（1分）(3)必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）[問(wèn)答題]2.病歷摘要：患者男，25歲，車禍致頭部外傷、昏迷3小時(shí)。3小時(shí)前，兩車相撞，患者由車上摔下，頭部著地，他人呼喚不能應(yīng)答。2～3分鐘后，能述頭痛、頭暈。四肢可活動(dòng)，送往醫(yī)院途中嘔吐3次，1小時(shí)前到本院急診。查體：P90次/分，BP126/84mmHg，呼喚不能睜眼。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左頂部有頭皮血腫，瞳孔左側(cè)直徑5mm，右側(cè)直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，肌張力高，腱反射亢進(jìn)。正確答案：評(píng)分要點(diǎn)（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷（4分）①閉合性顱腦損傷。（2分）②硬膜外血腫？（1分）③腦疝？（1分）(2)診斷依據(jù)（4分）①外傷史。（1分）②神志昏迷一清醒.昏迷。（1分）③瞳孔變化（兩側(cè)不等，右側(cè)即血腫側(cè)瞳孔散大）。（1分）④肢體運(yùn)動(dòng)障礙（限于一側(cè)）。（1分）<2>、鑒別診斷（6分）(1)硬膜下出血（傷后昏迷程度逐漸加深）。（2分）(2)腦內(nèi)出血（與伴有腦挫裂傷的復(fù)合性硬膜下血腫的癥狀相似）。（2分）(3)枕骨大孔疝（顱腦損傷，血腫使顱壓升高，可發(fā)生腦疝）。（1分）(4)其他部位損傷。（1分）<3>、進(jìn)一步檢查（5分）(1)腹部B超（除外腹部損傷）。（2分）(2)CT（對(duì)診斷有決定意義）。（2分）(3)血常規(guī)、血型（為進(jìn)一步診斷和治療做準(zhǔn)備）。（1分）<4>、治療原則（4分）(1)血腫小可穿刺、大則手術(shù)。（1分）(2)有腦疝需行減壓手術(shù)。（1分）(3)脫水降顱壓。（1分）(4)抗生素。（1分）[問(wèn)答題]3.患者女性，21歲，農(nóng)民。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年。病史：患者于1年前無(wú)意捫及左乳一腫塊，無(wú)疼痛，無(wú)紅腫、無(wú)發(fā)熱。查體：左乳外上象限距乳暈3cm處捫及一直徑3cm圓形腫塊，邊界清楚，活動(dòng)好，表面光滑，質(zhì)韌。輔助檢查：B超示左乳低回聲結(jié)節(jié)包膜清楚。正確答案：<1>.診斷與診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：乳腺纖維腺瘤。(2)診斷依據(jù)①年輕女性。②單發(fā)乳房腫塊。③腫瘤特點(diǎn)無(wú)痛，橢圓形，光滑，活動(dòng)好，質(zhì)地實(shí)而不堅(jiān)，觸診有滑脫感，邊界清楚。④B超檢查結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，有包膜。<2>.鑒別診斷（5分）①葉狀囊肉瘤。②癌肉瘤。<3>.治療原則與進(jìn)一步檢查（7分）手術(shù)切除，切除腫塊做病理學(xué)檢查。[問(wèn)答題]4.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別診斷正確答案：(1)其他藥物中毒：阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結(jié)果不同，血膽堿酯酶活力正常。(2)其他類農(nóng)藥中毒：呼出氣無(wú)蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。(3)急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查異常。(4)全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)均有不同。[問(wèn)答題]5.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的概念正確答案：流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是腦膜炎球菌引起的、經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎。除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。其主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜淤點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。本病多見(jiàn)于冬春季，兒童發(fā)病率高。[問(wèn)答題]6.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)流行季節(jié)：多為冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。(2)臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者有敗血癥、腦實(shí)質(zhì)損害，有感染性休克、循環(huán)衰竭、神志障礙、驚厥及呼吸衰竭。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多；腦脊液檢查顱壓升高及化膿性改變。(4)細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。[問(wèn)答題]7.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血壓、血糖、血脂。(2)TCD（經(jīng)顱超聲多普勒）：可探查有無(wú)顱內(nèi)血管痙攣、狹窄或畸形，對(duì)發(fā)作頻繁的病人可行微栓子監(jiān)測(cè)。(3)頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈彩超：探查有無(wú)顱外血管痙攣、狹窄、畸形以及動(dòng)脈硬化斑塊。(4)腦CT或MRI：部分病例可見(jiàn)腦內(nèi)有小缺血灶。[問(wèn)答題]8.腦血栓形成的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)中老年人。(2)常有前驅(qū)的TIA發(fā)作。(3)靜止時(shí)發(fā)病，緩慢且逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行。(4)意識(shí)清醒或輕度意識(shí)障礙。(5)多有動(dòng)脈硬化及高血壓。(6)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征，偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、腦神經(jīng)損害等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。(7)腦脊液正常。(8)腦CT在24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。[問(wèn)答題]9.腦出血的臨床表現(xiàn)正確答案：腦出血多發(fā)生在沒(méi)有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人，常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)中發(fā)病。發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)輕重差別很大，主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。(1)基底節(jié)區(qū)出血：這是腦出血最常見(jiàn)的類型，占60%～70%，其中殼核出血最多。由于出血侵及內(nèi)囊而出現(xiàn)一些共同癥狀，臨床上根據(jù)常見(jiàn)的癥狀分為輕、重兩種類型。輕型一般出血量較少，患者突然頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙，出血灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱，亦可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙及偏盲（三偏征），雙眼可向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ)。重型多因出血量較多，血腫侵及丘腦或破人腦室，患者發(fā)病突然，意識(shí)障礙較重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可伴有中樞性高熱或體溫過(guò)低，兩眼向病灶側(cè)凝視或固定于中央位，如為丘腦出血?jiǎng)t兩眼常向內(nèi)下凝視。瞳孔常不等大，一般為出血側(cè)散大，表明有小腦膜疝形成。出血對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱，平臥時(shí)，患側(cè)下肢呈外旋位。肌張力過(guò)低，可以引出病理反射。(2)小腦出血：約占腦出血的10%，多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然，眩暈，嘔吐頻繁，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸項(xiàng)強(qiáng)直等。如病情持續(xù)加重，顱內(nèi)壓升高，昏迷加深，容易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。[問(wèn)答題]10.一氧化碳中毒的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血碳氧血紅蛋白含量增高，輕度中毒10%～30%，中度中毒30%～50%，重度中毒>50%。(2)血?dú)夥治鍪狙醴謮?、氧飽和度降低?3)部分病人腦電圖和頭顱CT或ECG異常。[問(wèn)答題]11.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血膽堿酯酶活力降到正常人均值70%以下。(2)血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解毒物三氯乙醇或硝基酚。(3)血?dú)夥治觥?4)肝腎功能，血糖，血鉀、鈉、氯等。[問(wèn)答題]12.腦血栓形成的治療原則正確答案：(1)急性期治療：①調(diào)整血壓；②溶栓治療；③抗凝治療；④腦保護(hù)治療；⑤抗血小板聚集劑；⑥防治腦水腫；⑦降纖治療；⑧外科治療。(2)恢復(fù)期治療康復(fù)治療。[問(wèn)答題]13.腦栓塞的臨床表現(xiàn)正確答案：腦栓塞最多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的分叉處或狹窄部位，只有少數(shù)發(fā)生于椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。[問(wèn)答題]14.腦栓塞的鑒別診斷正確答案：(1)腦出血。(2)腦血栓形成。[問(wèn)答題]15.腦栓塞的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心肌缺血的證據(jù)，對(duì)心源性腦栓塞有提示意義。(2)心臟彩超可證實(shí)心源性栓子的存在，對(duì)心源性腦栓塞有提示意義。(3)頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄、血流及頸動(dòng)脈斑塊，對(duì)頸動(dòng)脈源性腦栓塞有提示意義。(4)頭顱CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，后者更支持腦栓塞的診斷。[問(wèn)答題]16.腦栓塞的治療原則正確答案：(1)治療原發(fā)病。(2)改善腦循環(huán)。(3)減輕腦水腫。(4)減少梗死面積。(5)抗凝治療。[問(wèn)答題]17.腦出血的鑒別診斷正確答案：(1)CT檢查可與腦梗死鑒別。(2)發(fā)病突然迅速昏迷且局部癥狀體征不明顯時(shí)，應(yīng)與引起昏迷的全身中毒、代謝性疾病鑒別，病史和實(shí)驗(yàn)室檢查常是重要線索，頭顱CT無(wú)出血性改變。(3)外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史。(4)老年人腦葉出血若無(wú)高血壓及其他原因，多為淀粉樣血管病變所致。(5)血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史。(6)腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起者，頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)為慢性病程中出現(xiàn)急性加重。[問(wèn)答題]18.蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)正確答案：任何年齡均可發(fā)病，動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲；血管畸形所致者多見(jiàn)于青少年。因發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小及發(fā)病次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)各異。輕者可無(wú)明顯癥狀和體征，重者則可突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。典型表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。常見(jiàn)的伴隨癥狀有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或下肢疼痛、畏光等。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、視盤水腫；約25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血；也可有腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺(jué)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等。少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺(jué)等，2～3周后自行消失。動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)常無(wú)癥狀，當(dāng)擴(kuò)張壓迫鄰近結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)頭痛或腦神經(jīng)癱瘓。60歲以上老年患者表現(xiàn)常不典型，起病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重。常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括：①再出血：出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大；②腦血管痙攣：可繼發(fā)腦梗死，是死亡和傷殘的重要原因；③腦積水：輕者僅有嗜睡、近記憶力受損，重者可出現(xiàn)昏迷或癡呆；④其他：5%～10%患者可發(fā)生抽搐。[問(wèn)答題]19.閉合性顱腦損傷的治療原則正確答案：(1)病情觀察：包括意識(shí)觀察、瞳孔變化的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征等的觀察。(2)對(duì)癥處理：對(duì)高熱，昏迷，消化道應(yīng)激性潰瘍，水、電解質(zhì)紊亂等病癥的護(hù)理和對(duì)癥治療。①預(yù)防并發(fā)癥：昏迷病人要保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)，預(yù)防肺部感染。②減輕腦水腫的治療：包括脫水治療、激素治療、過(guò)度換氣治療等。③手術(shù)治療：主要針對(duì)顱腦血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。手術(shù)指征為：①傷后出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，如意識(shí)進(jìn)行性惡化等；②雖經(jīng)妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者；③顱內(nèi)壓大于2.7kPa(270mmH2O)；④CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上大于40ml，幕下大于10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位大于10mm。常用的手術(shù)方式有：①開(kāi)顱血腫清除術(shù)；②去骨瓣減壓術(shù)；③鉆孔探查術(shù)；④腦室引流術(shù)；⑤鉆孔引流術(shù)。[問(wèn)答題]20.患者女性，26歲。主訴：左乳紅腫伴疼痛發(fā)熱5天。病史：患者產(chǎn)后4周，正在哺乳期，近5天出現(xiàn)左乳腫塊，伴脹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用青霉素3天，熱敷，無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)紅腫，發(fā)熱。查體：T38.5℃，左乳外上紅腫區(qū)約15cm×12cm，邊界不清，皮膚水腫，有波動(dòng)感，雙腋下可捫及2枚蠶豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)，并有觸痛。輔助檢查：WBC14.9×109/L，N0.80，L0.20;B型超聲顯示：左乳外上方見(jiàn)多個(gè)大小不等的液性暗區(qū)，中間有分隔。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：急性化膿性乳腺炎。(2)診斷依據(jù)①初產(chǎn)婦，產(chǎn)后4周發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊。②腫塊紅腫熱痛，如形成膿腫則有波動(dòng)感。③白細(xì)胞升高，B型超聲可發(fā)現(xiàn)大的液性暗區(qū)。<2>、鑒別診斷（5分）①炎性乳癌。②乳腺結(jié)核。③漿細(xì)胞性乳腺炎。<3>、進(jìn)一步檢查可行膿腫穿刺證實(shí)。（4分）<4>、治療原則（3分）①及早治療，防止膿腫形成，應(yīng)用熱敷及廣譜抗生素使炎癥盡快消退。②膿腫形成后，要及時(shí)排膿，切開(kāi)引流。[問(wèn)答題]21.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的概述正確答案：有機(jī)磷殺蟲農(nóng)藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，吸收后迅速分布至全身各臟器，有機(jī)磷殺蟲藥對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酸膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。[問(wèn)答題]22.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)呼出氣及嘔吐物有蒜臭味或有接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史。(2)毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。(3)煙堿樣癥狀：肌顫、肌肉強(qiáng)直性痙攣，最后出現(xiàn)肌麻痹。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。(5)內(nèi)臟功能受損：中毒性心肌炎，心律失常，心力衰竭，循環(huán)衰竭，腦、肺水腫，呼吸衰竭，腎衰竭等。(6)中間肌無(wú)力綜合征。[問(wèn)答題]23.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的流行病學(xué)正確答案：(1)傳染源：帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性。(2)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，病原菌主要是通過(guò)咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播。(3)易感性：人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個(gè)月到2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。在流行年則發(fā)病人群可向高年齡組移動(dòng)。(4)流行特征：本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在11月至次年5月，3～4月為高峰。人感染后可產(chǎn)生特異性免疫，但隨著人群免疫力下降及新易感者逐漸增加，使本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。[問(wèn)答題]24.腦血管意外的概述正確答案：腦血管意外又稱急性腦血管病、腦卒中，是一組不同病因引起的腦血管性疾病的總稱，可分為缺血性和出血性腦血管病。[問(wèn)答題]25.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的概念正確答案：TIA指一過(guò)性腦缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能障礙，為常見(jiàn)的急性腦血管病。臨床表現(xiàn)與缺血發(fā)作部位有關(guān)?？蓞^(qū)分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，通常不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)，但常反復(fù)發(fā)作。[問(wèn)答題]26.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的臨床表現(xiàn)正確答案：50～70歲多見(jiàn)，男多于女。發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至24小時(shí)，通常為5～20分鐘。癥狀完全消失，一般不留神經(jīng)損傷。常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供區(qū)的腦功能障礙。[問(wèn)答題]27.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別診斷正確答案：(1)局灶性癲癇：尤其是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐，從軀體某處開(kāi)始，并向周圍擴(kuò)散，多有腦電圖異常，腦CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。(2)梅尼埃病(Menieredisease)：發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA相似，但發(fā)作持續(xù)時(shí)間常超過(guò)24小時(shí)，伴有耳鳴、耳阻塞感、聽(tīng)力減退等癥狀，除眼球震顫外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下。(3)心臟疾?。喊?斯綜合征，嚴(yán)重心律失?？梢蜿嚢l(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭暈和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，ECG、超聲心動(dòng)圖和X線檢查有異常發(fā)現(xiàn)。(4)其他：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等也可出現(xiàn)類似TIA的癥狀，應(yīng)注意排除。[問(wèn)答題]28.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的治療原則正確答案：(1)病因治療。(2)藥物治療：腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑、抗血小板聚集劑、抗凝治療、鈣拮抗劑、中醫(yī)藥治療。(3)外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)、顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。[問(wèn)答題]29.腦血栓形成的常見(jiàn)病因正確答案：動(dòng)脈硬化、狹窄和血栓形成，高血壓、動(dòng)脈炎、高凝狀態(tài)等。好發(fā)部位為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈中下段等。[問(wèn)答題]30.腦栓塞的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)急驟發(fā)病，在幾秒或2～3分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰。(2)多數(shù)無(wú)腦部的前驅(qū)癥狀。(3)意識(shí)清楚或輕度障礙。(4)局灶性神經(jīng)癥狀/體征或特定動(dòng)脈供血區(qū)的癥狀/體征。(5)栓子來(lái)源包括心源性和非心源性，也可伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥候。[問(wèn)答題]31.腦血栓形成的鑒別診斷正確答案：(1)腦出血：有時(shí)腦梗死與小量腦出血的臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，但起病狀態(tài)和起病速度不同，腦CT/MRI檢查可確定診斷。(2)腦栓塞：起病急驟，常有心臟病史，有栓子的來(lái)源如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。(3)顱內(nèi)占位性病變：某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，特別是視盤水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，腦CT/MRI檢查不難鑒別。[問(wèn)答題]32.腦出血的治療原則正確答案：有先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)（煙霧病）、腦動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤、腦血管炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病及抗凝藥物等。[問(wèn)答題]33.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則正確答案：(1)制止繼續(xù)出血。(2)防治繼發(fā)性腦血管痙攣、腦梗死。(3)祛除原因。(4)防止復(fù)發(fā)。[問(wèn)答題]34.患者男性，30歲。主訴：昏迷伴四肢抽搐1h。病史：患者于1h前與家人爭(zhēng)吵后，口服"敵敵畏"約250ml，家人發(fā)現(xiàn)時(shí)已神志不清，急來(lái)就診，大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：T35.6℃，P60次/分，R15次/分，BP105/63mmHg。平臥位，神志不清，被動(dòng)體位，壓眶尚有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔針尖樣大小，對(duì)光反射弱，口角流涎，肺叩診呈清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界不大，心率60次/分，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。四肢肌肉強(qiáng)直性痙攣，Babinski征陽(yáng)性。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。(2)診斷依據(jù)①有明確服藥史，迅速神志不清，大小便失禁，出汗。②查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕啰音，心率慢、四肢肌肉強(qiáng)直性痙攣，巴賓斯基征陽(yáng)性等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。<2>、鑒別診斷（5分）①全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷。②其他急性中毒，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。③腦血管病。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①血膽堿酯酶活力測(cè)定。②血?dú)夥治?。③肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)檢查。<4>、治療原則（3分）①迅速清除體內(nèi)毒物洗胃、導(dǎo)瀉。②特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑（碘解磷定），應(yīng)用抗膽堿藥（阿托品）。③對(duì)癥治療包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)等。[問(wèn)答題]35.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的鑒別診斷正確答案：(1)其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：常見(jiàn)的有：①肺炎鏈球菌腦膜炎：成人多見(jiàn)，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。②流感嗜血桿菌腦膜炎：多見(jiàn)于嬰幼兒。③金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無(wú)明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無(wú)皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。(2)結(jié)核性腦膜炎①起病緩慢，病程較長(zhǎng)。②有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病1～2周后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)、淤斑。③多有結(jié)核病史或密切接觸史。④腦脊液檢查顱壓升高明顯。腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在50×106/L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。⑤腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌。(3)隱球菌性腦膜炎①起病緩慢，病程較長(zhǎng)。②有低熱、頭痛等癥狀，逐漸加重，頭痛癥狀突出，有時(shí)非常劇烈。皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)、淤斑。③多為免疫功能低下的患者，有些患者有鴿子接觸史。④腦脊液檢查顱壓升高更明顯，腦脊液外觀清亮或微渾，白細(xì)胞多在50×106/L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。⑤腦脊液涂片墨汁染色檢出新型隱球菌可確診。(4)敗血癥休克型：需與其他細(xì)菌引起的敗血癥及感染性休克鑒別。后者可有原發(fā)病灶，發(fā)病無(wú)季節(jié)性。確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌。[問(wèn)答題]36.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的治療原則正確答案：(1)普通型①一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。②病原治療：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。近年來(lái)腦膜炎球菌已出現(xiàn)耐藥情況，應(yīng)引起注意。常選用青霉素及頭孢類抗生素。③對(duì)癥治療：高熱時(shí)用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇脫水降顱壓，每間隔4～6小時(shí)一次，快速靜脈滴注。(2)暴發(fā)型①休克型：盡早應(yīng)用有效抗生素，迅速糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，抗DIC治療；保護(hù)重要臟器功能。②腦膜腦炎型：盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，用法與休克型同。減輕腦水腫及防治腦疝。使用腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)呼吸衰竭病人，予以吸氧。在應(yīng)用脫水治療同時(shí)，應(yīng)用山梗菜堿、二甲弗林等呼吸興奮劑。注意病人體位及吸痰，以保持呼吸道通暢。如呼吸衰竭癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反加重，甚至呼吸停止，則應(yīng)盡早氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸器。進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。有高熱及驚厥者，應(yīng)用物理及藥物降溫，并應(yīng)及早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)行亞冬眠療法。[問(wèn)答題]37.腦血栓形成的概念正確答案：腦血栓形成是急性缺血性腦血管病的一種常見(jiàn)類型，是引起腦梗死的重要病因。這是血栓形成使顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)腦局部缺血、缺氧、壞死軟化，造成局限性的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失。[問(wèn)答題]38.腦血栓形成的臨床類型正確答案：(1)完全型：通常指6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰者，常為完全性偏癱，病情一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。(2)進(jìn)展型：局限性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天。(3)緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍進(jìn)展，常與全身或局部因素所致的腦灌流減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐漸擴(kuò)展等有關(guān)。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：缺血出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀一般在24～72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不留后遺癥。[問(wèn)答題]39.腦血栓形成的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血壓、血糖、血脂檢查，明確是否存在高血壓、糖尿病及高脂血癥的危險(xiǎn)因素，以便對(duì)相關(guān)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。(2)頭顱CT或MRI是確診腦梗死的最重要方法。多數(shù)腦梗死病例在發(fā)病24～48小時(shí)后，腦CT逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度影。而在腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變。(3)TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑或血栓形成。(4)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動(dòng)脈炎、煙霧病、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。[問(wèn)答題]40.腦出血的常見(jiàn)病因正確答案：高血壓合并動(dòng)脈硬化是腦出血最主要的原因。其他少見(jiàn)原因包括先天性血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血液病、動(dòng)脈炎、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、抗凝或溶栓藥物治療、淀粉樣血管病等。[問(wèn)答題]41.腦出血的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)中老年，有高血壓病史。(2)多在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。(3)常在發(fā)病幾分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)精神癥狀。(4)很快發(fā)生昏睡至昏迷。(5)發(fā)病時(shí)常有反復(fù)嘔吐和頭痛。(6)腦脊液可為血性或壓力增高。(7)頭顱CT高密度改變。[問(wèn)答題]42.蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念正確答案：多種病因所致的顱底部或腦和脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；由于外傷、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。[問(wèn)答題]43.閉合性顱腦損傷的概念正確答案：顱腦損傷包括頭皮、顱骨及腦損傷。腦損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性損傷指致傷因素的直接作用引起的損傷，引起的病變?yōu)槟X震蕩、腦挫裂傷；繼發(fā)性損傷指?jìng)笠欢〞r(shí)間后繼發(fā)的損傷，常見(jiàn)的病變?yōu)槟X水腫、出血和血腫等。[問(wèn)答題]44.病歷摘要：女性，40歲。發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5天，無(wú)疼痛、發(fā)熱。體檢發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限近乳暈區(qū)有一約3cm×2cm的腫塊，質(zhì)硬不光滑，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。右腋下可觸及一枚1.5cm×1cm質(zhì)韌淋巴結(jié)。鉬靶X線檢查可見(jiàn)邊界不規(guī)則、呈毛刺狀的高密度影。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷為：右乳腺癌。(2)診斷依據(jù)：①中年女性，發(fā)現(xiàn)右乳無(wú)痛性腫塊5天，不伴發(fā)熱。②查體腫塊質(zhì)硬不光滑，分界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。右腋下淋巴結(jié)腫大、質(zhì)韌。③鉬靶X線檢查：邊界不規(guī)則、呈毛刺狀的高密度影。<2>、鑒別診斷（6分）(1)纖維腺瘤：常見(jiàn)于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動(dòng)度好，不伴淋巴結(jié)腫大。鉬靶X線檢查提示邊界清晰的腫塊影。與本患者不符，考慮可能性小，可據(jù)病理學(xué)依據(jù)進(jìn)一步除外。(2)乳腺囊性增生?。河腥榉恐芷谛缘拿浲春湍[塊，增厚腺體無(wú)明顯邊界，一般無(wú)局限性的腫塊。本患者的臨床體格檢查及鉬靶X線檢查均發(fā)現(xiàn)有腫瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)B超檢查可以表現(xiàn)為后方回聲衰減的低回聲團(tuán)塊。(2)切除活檢病理檢查可明確。<4>、治療原則（4分）(1)手術(shù)治療。(2)化療。(3)內(nèi)分泌治療。(4)放療。(5)生物治療。[問(wèn)答題]45.一氧化碳中毒的概念正確答案：生產(chǎn)和生活環(huán)境中含碳物質(zhì)燃燒不完全，一氧化碳(CO)增多導(dǎo)致的人體疾患。急性一氧化碳中毒是較為常見(jiàn)的生活性中毒和職業(yè)性中毒。[問(wèn)答題]46.一氧化碳中毒的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)有與CO接觸中毒史。(2)臨床表現(xiàn)①輕度中毒：明顯的頭痛、無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙、口唇櫻紅色。②中度中毒：呈昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激可有反應(yīng)，但瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸與血壓可能有變化。③重度中毒：呈深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)，各種反射消失，可并發(fā)腦、肺水腫，休克，心肌損害，呼吸衰竭，急性腎小管壞死和腎功能衰竭。④遲發(fā)腦病：部分重度中毒者蘇醒后，經(jīng)數(shù)天假愈期，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，錐體系或錐體外系損害為主的腦病表現(xiàn)，如癡呆、震顫麻痹、失語(yǔ)、大小便失禁、病理反射陽(yáng)性等。⑤其他表現(xiàn)：可有皮膚紅斑、水腫，筋膜間隙綜合征，肝、腎損害等。[問(wèn)答題]47.一氧化碳中毒的鑒別診斷正確答案：(1)急性腦卒中：意識(shí)障礙，有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。頭顱CT等檢查異常。(2)腦炎，腦膜炎：發(fā)熱，有腦膜刺激征或神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，腦脊液及頭顱CT等輔助檢查異常。(3)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷：有糖尿病史或血、尿糖，血pH值異常，尿酮體可陽(yáng)性等。(4)其他中毒：全身性疾病引起的昏迷，其相關(guān)的臨床表現(xiàn)與輔助檢查異常。[問(wèn)答題]48.一氧化碳中毒的治療原則正確答案：(1)立即將中毒者移離現(xiàn)場(chǎng)，安置在空氣新鮮處，靜臥保暖，重癥者急送醫(yī)院。(2)保持呼吸道通暢，給予吸氧治療。中、重度中毒者，可予以高壓氧艙治療。(3)呼吸功能不佳者，必要時(shí)實(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以利吸痰或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)積極防治腦水腫，可考慮應(yīng)用甘露醇、地塞米松等，予以維生素C、細(xì)胞色素C、ATP等保護(hù)腦功能。(5)危重者可以輸血或換血療法。(6)防治并發(fā)癥和后發(fā)癥。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防和控制感染，保護(hù)心、肺、肝、腎等臟器。[問(wèn)答題]49.腦出血的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)頭顱CT是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后做CT即可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，有無(wú)水腫、腦積水及占位效應(yīng)等，有助于確診及指導(dǎo)治療。(2)血常規(guī)、凝血功能、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于尋找出血的其他原因。(3)必要時(shí)行頭顱MRI、腦血管造影檢查，尤其對(duì)血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮除外腦血管畸形、煙霧病、血管炎等病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。[問(wèn)答題]50.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)腦脊液涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌，墨汁染色找新型隱球菌，除外結(jié)核性和隱球菌性腦膜炎。(2)腦脊液查新型隱球菌抗原，除外隱球菌性腦膜炎。(3)腦脊液或皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑刺破涂片找革蘭陰性雙球菌，明確診斷。(4)腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)，皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑刺破培養(yǎng)，明確診斷。(5)行頭顱CT或MRI檢查，了解腦實(shí)質(zhì)和腦室系統(tǒng)情況，有無(wú)腦水腫和腦室擴(kuò)張。[問(wèn)答題]51.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則正確答案：(1)迅速清除毒物：溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。經(jīng)口中毒者引吐或用2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲除外）或微溫、淡鹽水反復(fù)洗胃，直到洗凈無(wú)味為止。然后予硫酸鈉導(dǎo)污。眼部污染可用生理鹽水沖洗。(2)應(yīng)用解毒劑①膽堿酯酶復(fù)能劑：常選氯磷定或解磷定。②抗膽堿藥：常選用周圍抗膽堿藥阿托品，中樞抗膽堿藥苯那辛或開(kāi)馬君，新型抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧。依病情輕、中、重給藥達(dá)解除毒蕈堿樣癥狀，出現(xiàn)阿托品化后維持治療。應(yīng)防止阿托品過(guò)量或中毒。應(yīng)用復(fù)能劑促使煙堿樣癥狀消失，血膽堿酯酶活力達(dá)60%以上。除膽堿酯酶復(fù)能劑與抗膽堿藥聯(lián)合應(yīng)用外，尚有此兩類藥的復(fù)方制劑解磷注射液等。③對(duì)癥與支持治療：保持呼吸道通暢，糾正水腫、休克、心衰或心律失常，防治腦水腫，給氧，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，保護(hù)腎功能等，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。[問(wèn)答題]52.化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的病原學(xué)正確答案：腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，可自帶菌者鼻咽部及病人血液、腦脊液、皮膚淤點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。本菌為專性需氧菌，裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素。并可產(chǎn)生自溶酶，在體外可自溶而死亡。本菌體外生活力及抵抗力均很弱，對(duì)干燥、熱和常用消毒劑均敏感，溫度低于30℃或高于50℃時(shí)皆易死亡。[問(wèn)答題]53.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病因正確答案：包括微栓塞、腦血管痙攣、高凝狀態(tài)、頸椎病所致的頸部血管受壓、低血壓及心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)改變等。約1/3的TIA病人以后發(fā)生腦梗死，因此積極預(yù)防和治療TIA在臨床上具有重要意義。[問(wèn)答題]54.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)中老年人。(2)表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎.基動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單肢輕癱最多見(jiàn)，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)?？沙霈F(xiàn)面部，單上、下肢或偏身運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，一過(guò)性失明，同向偏盲等。②椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見(jiàn)的癥狀為陣發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐。也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或視野缺損、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉癱瘓等。(3)發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，一次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至24小時(shí)。(4)癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)缺損。(5)常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供區(qū)的腦功能障礙。[問(wèn)答題]55.腦血栓形成的臨床表現(xiàn)正確答案：根據(jù)急性缺血、缺氧造成腦局部軟化、壞死的部位，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。(1)大腦中動(dòng)脈閉塞：如主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。梗死面積較大癥狀嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙，甚至死亡。皮層支閉塞時(shí)偏癱及偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身忽視癥等體像障礙。深穿支閉塞時(shí)內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)，可有失語(yǔ)。(2)椎-基底動(dòng)脈閉塞：常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等癥狀。主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗死可出現(xiàn)閉鎖綜合征，患者意識(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱、球麻痹，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，不能做各種動(dòng)作，只能以眼球運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。[問(wèn)答題]56.腦栓塞的概念正確答案：腦栓塞是指進(jìn)入血循環(huán)的各種栓子堵塞腦動(dòng)脈所引起的急性腦血管病，占腦卒中的15%～20%。腦栓塞和腦血栓形成一樣，其主要病理改變?yōu)槟X梗死，但腦栓塞引起的出血性梗死更常見(jiàn)。[問(wèn)答題]57.腦栓塞的病因正確答案：根據(jù)栓子來(lái)源可分三大類：(1)心源性：源于心臟的栓子來(lái)源包括風(fēng)濕性心瓣膜病變的附壁血栓，心臟換瓣術(shù)后人工瓣膜上的血栓，各種心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物，各種心臟病導(dǎo)致的心房纖顫、心律不齊引起的心內(nèi)血栓，心內(nèi)膜下心肌梗死所致心內(nèi)膜表面附壁血栓等。(2)非心源性：主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落；敗血癥、長(zhǎng)骨骨折、癌細(xì)胞、寄生蟲卵；各種原因的空氣栓塞及異物栓塞等。(3)來(lái)源不明：極少數(shù)病例雖經(jīng)各種檢查仍未查明栓子來(lái)源者。[問(wèn)答題]58.腦出血的概念正確答案：腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，占全部腦卒中的20%～30%。多數(shù)發(fā)生在大腦半球，尤其是基底節(jié)區(qū)，少數(shù)原發(fā)于腦干和小腦。腦出血是人類病死率最高的疾病之一。[問(wèn)答題]59.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)發(fā)病急驟，青、中年多見(jiàn)。(2)突然發(fā)生的劇烈頭痛和惡心、嘔吐。(3)明顯的腦膜刺激征。(4)腦脊液呈血性。(5)頭顱CT在腦池、腦裂內(nèi)呈高密度影。[問(wèn)答題]60.蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷正確答案：(1)腦出血：深昏迷時(shí)與蛛網(wǎng)膜下腔出血不易鑒別。腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。(2)顱內(nèi)感染：各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，CSF化驗(yàn)提示感染而非出血可以鑒別。(3)瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：詳細(xì)病史、CSF查到瘤細(xì)胞和CT掃描可以區(qū)別。[問(wèn)答題]61.蛛網(wǎng)膜下腔出血的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)腰穿CSF檢查是確診的重要依據(jù)，常見(jiàn)均勻一致的血性CSF，發(fā)病12小時(shí)后可出現(xiàn)黃變，2～3周后CSF中紅細(xì)胞和黃變現(xiàn)象消失。(2)頭顱CT是確診的首選診斷方法，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度的出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。(3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、血管性腫瘤等，顯示血管解剖行程、側(cè)支循環(huán)和血管痙攣情況，為其病因診斷提供可靠依據(jù)，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值。[問(wèn)答題]62.閉合性顱腦損傷的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷正確答案：(1)腦震蕩：一般指頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙，典型的臨床表現(xiàn)是傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙，一般持續(xù)時(shí)間短暫，大多不超過(guò)半小時(shí)，醒后不能回憶受傷經(jīng)過(guò)，稱為逆行性遺忘。可伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，常于短期內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，CT及腦脊液檢查正常。(2)腦挫裂傷：是較嚴(yán)重的腦損傷。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要是：①較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；②清醒后常伴有較重的頭痛及腦激惹癥狀；③可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、病理反射陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)體征；④嚴(yán)重者可伴有生命體征的改變，以及水、電解質(zhì)平衡紊亂，血生化、內(nèi)分泌紊亂；血腫形成及繼發(fā)腦水腫嚴(yán)重者，可使病情加重發(fā)生腦疝。CT掃描可以顯示挫傷部位水腫、出血甚至血腫。(3)彌漫性軸索損傷：臨床傷后即刻昏迷并遷延較長(zhǎng)時(shí)間的重度顱腦損傷病人半數(shù)為彌漫性腦白質(zhì)損傷，稱為彌漫性軸索損傷，癥狀和體征在傷后即刻出現(xiàn)，不一定伴有顱內(nèi)壓升高。臨床表現(xiàn)為受傷后立即昏迷，昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。CT示腦組織撕裂出血或正常。(4)顱內(nèi)血腫：顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血，當(dāng)出血量達(dá)到一定程度時(shí)，就出現(xiàn)占位效應(yīng)，引起進(jìn)行性顱壓升高，稱為顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥之一，最終可導(dǎo)致腦疝。根據(jù)血腫發(fā)生的層次和部位可以分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓升高或腦疝癥狀所經(jīng)歷的時(shí)間可分為：急性：受傷3天以內(nèi)發(fā)生；亞急性：3天至3周內(nèi)發(fā)生；慢性：超過(guò)3周后發(fā)生。依據(jù)血腫的數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)性，后者約占全部顱內(nèi)血腫的42%。癥狀典型者不難診斷，通過(guò)CT掃描等可明確診斷。早期診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是減少死亡和殘疾的關(guān)鍵。[問(wèn)答題]63.閉合性顱腦損傷的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)CT