保留生育功能治療早期子宮內(nèi)膜癌12例報(bào)告

保留生育功能治療早期子宮內(nèi)膜癌12例報(bào)告

子宮內(nèi)腫瘤通常發(fā)生在更年期前后的女性。40歲以下者相對(duì)少見,只占所有病例的2.1%～14.4%。其標(biāo)準(zhǔn)治療是全宮雙附件切除,腹膜后淋巴結(jié)切除及腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。此種手術(shù)治療盡管對(duì)早期疾病的治愈率高,但患者喪失了生育能力。年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多為具有不孕史的未孕婦女,子宮內(nèi)膜癌多分化好且局限,渴望保留生育功能。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院6年間收治的早期子宮內(nèi)膜癌行保守性藥物治療的患者12例,分析其臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。1材料和方法1.1臨床資料及診斷方法回顧性復(fù)習(xí)1998年6月～2004年12月間,在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科接受保守性藥物治療的12例子宮內(nèi)膜癌患者的所有臨床資料,包括患者年齡、孕產(chǎn)次、主要癥狀和體征、輔助檢查(超聲檢查、磁共振顯像、血CA125水平)、診斷子宮內(nèi)膜癌的時(shí)間及診斷方法、子宮內(nèi)膜癌的分化程度及臨床期別、治療方法、隨診方法、隨診時(shí)間及結(jié)局。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1臨床花期根據(jù)1971年FIGO提出的子宮內(nèi)膜癌的臨床分期進(jìn)行分期。超聲檢查和/或磁共振顯像(MRI)評(píng)定肌層浸潤(rùn)的有無(wú)及程度。1.2.2激素治療和手術(shù)詳細(xì)記錄每個(gè)患者的治療方法,包括藥物種類、治療劑量和治療時(shí)間、藥物副作用以及手術(shù)方式。對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的患者進(jìn)行手術(shù)治療。1.2.3患者子理特征完全緩解指激素治療期間通過定期診斷性刮宮,病理證實(shí)腫瘤細(xì)胞全部消失;部分緩解指病變退縮為復(fù)合增生或單純?cè)錾?無(wú)反應(yīng)指子宮內(nèi)膜癌變組織持續(xù)存在或加重。自開始激素治療起,約每隔3～4個(gè)月進(jìn)行1次盆腔超聲和診斷性刮宮,激素治療期間無(wú)患者失訪。2結(jié)果2.1妊娠合并其它類型病例的mri表現(xiàn)本研究12例子宮內(nèi)膜癌患者的年齡為21～35歲,中位年齡29歲。全部患者均未生育,其中渴望生育但診斷為不孕癥者4例。其中5例合并有多囊卵巢綜合征,合并子宮肌瘤1例,子宮腺肌癥和卵巢交界性乳頭狀囊腺瘤1例。重度不典型增生伴灶性癌變6例,重度不典型增生伴腺棘癌1例,子宮內(nèi)膜樣腺癌5例。高分化11例,高-中分化1例。FIGOⅠa期10例,Ⅰb期2例(MRI提示有淺肌層浸潤(rùn))。孕激素受體陽(yáng)性10例,陰性2例。2.2蓮子肌腺癥合并其它孕產(chǎn)婦患者所有患者均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血,時(shí)間1～9年不等,中位數(shù)4年。盆腔檢查提示子宮正常大小或略增大但小于孕6周大小10例,子宮明顯增大約孕10～12周2例,其中1例合并有子宮肌腺癥,另1例合并子宮肌瘤。9例患者治療前行腹部或陰道超聲檢查,提示宮腔占位5例,其中3例血流豐富,1例疑淺肌層浸潤(rùn);子宮內(nèi)膜厚4例,厚度1.5～2.9cm不等。8例進(jìn)行了MRI,提示無(wú)肌層浸潤(rùn)6例,懷疑淺肌層浸潤(rùn)2例。8例進(jìn)行了CA125水平測(cè)定,范圍4.6～34.1U/ml(正常值<35U/ml)。2.3診斷方法除2例是在宮腔鏡直視下進(jìn)行的診斷性刮宮外,其余10例均直接行診斷性刮宮術(shù)。2.4治療方法2.4.1激素治療后療效9例應(yīng)用大劑量安宮黃體酮500mg/d,2例應(yīng)用己酸孕酮250mg/d,1例先后分別應(yīng)用了安宮黃體酮和己酸孕酮。9例在激素治療平均6.1個(gè)月(范圍3～10個(gè)月)時(shí)獲得完全緩解,此后安宮黃體酮250mg/d維持治療3個(gè)月7例,子宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)3個(gè)月1例;3例治療3～4個(gè)月無(wú)反應(yīng),改子宮切除手術(shù)治療?？傆行?5%。1例患者在己酸孕酮治療4個(gè)月獲得完全緩解后,由于肝功能檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而未行鞏固治療,26個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2.4.2促排卵和輔助出生處理3例在完全緩解后進(jìn)行了克羅米芬促排卵治療,僅1例有排卵;無(wú)排卵的2例中1例進(jìn)行過二次體外受精,未成功。2.4.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)5例最終行子宮切除術(shù),其中3例對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng),2例復(fù)發(fā)。手術(shù)病理分期分別為Ⅰa期高分化、Ⅰa期高-中分化、Ⅰb期高-中分化各1例,和Ⅰb期高分化2例。2.5手術(shù)治療后hs所有患者平均隨診58個(gè)月(36～108個(gè)月)均存活。9例完全緩解的患者中,2例分別在完全緩解后21個(gè)月和31個(gè)月復(fù)發(fā),經(jīng)改用手術(shù)治療后無(wú)瘤存活;1例在完全緩解后12個(gè)月發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?現(xiàn)進(jìn)行定期黃體酮撤退出血,仍在隨診中。接受促排卵和輔助生育治療的3例患者均未妊娠。3激素治療的效果盡管目前有早期內(nèi)膜癌采用激素治療成功(通常為孕酮)從而保留生育功能的報(bào)道,但孕激素的種類、用藥量、治療時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一。多為醋酸甲羥孕酮(MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrolacetate),也有的用己酸羥孕酮。用藥劑量變化很大,MPA每日口服100～800mg,或醋酸甲地孕酮每日口服40～160mg,或己酸孕酮500mg/d肌肉注射,連續(xù)應(yīng)用1月后改為250mg/d,或氯地孕酮,每日口服20～40mg。治療時(shí)限10周～14個(gè)月不等,但一般至少應(yīng)在1年以上。孕激素治療的初次反應(yīng)率為57%～75%,腫瘤復(fù)發(fā)率為11%～50%。本組研究中,80%(8/10)的Ⅰa期高分化子宮內(nèi)膜癌患者在孕激素開始治療3～9個(gè)月獲得完全緩解;Ⅰb期的2例患者中,高分化1例在治療10個(gè)月獲得完全緩解。多數(shù)每天用安宮黃體酮500mg口服,少數(shù)用己酸孕酮250mg肌肉注射。1例患者在MPA500mg/d治療4個(gè)月獲得部分緩解后,改用己酸孕酮250mg/d,肌肉注射3個(gè)月,最后獲得完全緩解。25%(3/12)的患者對(duì)孕激素治療3個(gè)月無(wú)反應(yīng),改行子宮切除術(shù),石蠟病理切片檢查高-中分化、淺肌層浸潤(rùn)和孕激素受體陰性的患者均存在2例次,提示腫瘤組織的分化程度、有無(wú)肌層浸潤(rùn)及孕激素受體的狀態(tài)可能是影響孕激素治療效果的重要因素。本組完全緩解的患者中最終有22.2%(2/9)出現(xiàn)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的2例患者中有1例存在卵巢交界性腫瘤,但復(fù)發(fā)后經(jīng)手術(shù)治療,均無(wú)瘤生存。從而提示,保留生育功能治療后的復(fù)發(fā)率較高,但只有密切隨診,早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),及時(shí)給予治療,仍有良好的預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,孕激素治療可引起體重增加(22%)、高血壓(17%)和血栓性靜脈炎(17%)。本組研究中,無(wú)1例患者發(fā)生上述副作用,但有1例肝功能異常,未能進(jìn)行孕激素鞏固治療。妊娠是保留生育功能治療的最終目的,然而關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療成功后的妊娠率卻很難確定,原因在于這些患者通常還有影響生育功能的其他因素,如肥胖、多囊卵巢綜合征和長(zhǎng)期無(wú)排卵等。大多數(shù)內(nèi)膜癌患者在保守治療后,都要經(jīng)過不孕治療,才獲得成功妊娠,包括助孕技術(shù)。Jadoul等報(bào)道的孕激素治療后獲得的17次妊娠中,55%是通過IVF成功的。Ushijima等報(bào)道的12次妊娠中,11次使用了不孕治療,包括IVF-ET5例。本組資料12例患者的年齡均<40歲,均有陰道不規(guī)則流血,33.3%的患者診斷為不孕癥,41.7%的患者合并有多囊卵巢綜合征。遺憾的是,雖有3例經(jīng)過不孕治療,仍未能妊娠。從而提示,如何提高保留生育功能治療后子宮內(nèi)膜癌患者的妊娠率仍是目前臨床醫(yī)師所面臨的巨大挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步的多科(生殖內(nèi)分泌、婦科腫瘤和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué))合作性研究,以便使這些患者得到滿意的治療。總之,年輕的子宮