林吊車虛喘辨治淺析

林吊車虛喘辨治淺析

《類證》是清代著名的醫(yī)學(xué)大師林培勤在吸收歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)編寫而成的臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床經(jīng)驗(yàn)。該書言簡(jiǎn)意賅,引經(jīng)據(jù)典,范圍兼及內(nèi)科、外科、婦科及五官科等疾病,對(duì)臨床有重要的實(shí)用意義,是一部具有較高學(xué)術(shù)價(jià)值的綜合性醫(yī)書。書中對(duì)于喘證的辨治頗有見地,現(xiàn)將其辨治要點(diǎn)作一淺析。1虛實(shí)與殘疾的責(zé)任1.1虛感冒的病因病位自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始將喘證的病性分為虛實(shí)兩大類?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“氣有余則喘咳少氣”。《素問·厥論》對(duì)實(shí)喘描述為:“陽明厥逆,喘咳身熱”。《類證治裁》辨喘同樣強(qiáng)調(diào)分虛實(shí),有邪為實(shí),無邪為虛。察外無客邪,內(nèi)無實(shí)熱,則為虛喘;若有客邪、實(shí)熱,則為實(shí)喘。肺為氣之主,腎為氣之根。肺氣的正常肅降是氣機(jī)通調(diào)的關(guān)鍵;五臟之氣根于腎,腎主納氣,吸入之氣可下納于腎,臟腑氣機(jī)升降出入方能有序。故書中強(qiáng)調(diào)喘證主病位在肺和腎。實(shí)喘或由熱、火、寒、暑、濕等六淫因素,或由痰、飲等病理產(chǎn)物,或由情志所傷等因素致病。虛喘責(zé)之肺、腎,因陽氣不足、陰精虧耗,致肺腎出納失常,且尤以氣虛為主。病久傷正、產(chǎn)后、年老均可導(dǎo)致肺腎俱虛而喘。喘證的嚴(yán)重階段,肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行,腎脈上絡(luò)于心,心陽根于命門之火,心腎互濟(jì)。肺腎俱虛,在孤陽欲脫之時(shí),導(dǎo)致心氣陽衰憊,鼓動(dòng)血脈無力。1.2虛感冒的辨治《類證治裁》對(duì)實(shí)喘的證候特點(diǎn)引用經(jīng)云“邪入六腑則身熱,不時(shí)臥。上為喘呼”、“不得臥,臥則喘”、“氣長(zhǎng)而有余”、“胸滿聲粗”等描述。隨后總結(jié)曰:“凡肺竅壅塞,呼吸不利,氣盛脈實(shí),滑數(shù)有力,皆實(shí)候”。虛喘則以“秋脈不及……呼吸少氣”、“勞則喘息汗出”、“呼長(zhǎng)吸短”等為表現(xiàn)。林氏結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)虛喘提出個(gè)人的辨識(shí):“吸音頗促,勞動(dòng)則劇,氣弱脈微,或浮大而弦,按仍如無,察其外無客邪,內(nèi)無虛熱,皆虛候也”。實(shí)喘分為肺熱痰火、肺寒飲邪、感暑火盛、濕邪、肺氣不降、肺脹水停、腎邪犯肺、痰喘、怒喘等證型辨治。虛喘分為肺虛金燥、胃虛陽升、腎陰虧、腎陽虛、腎不納氣、陽虛氣脫、產(chǎn)后陽孤、營(yíng)氣暴竭、敗血沖心、脾腎兩虛、陰陽不交等證型辨治。1.3從三、重大疾病治療根據(jù)上述病因病機(jī)及證候特點(diǎn),林氏認(rèn)為其治療主則是分標(biāo)本虛實(shí),急則治標(biāo),緩則治本,急性發(fā)作多以祛邪為主。病在表,寒證致喘宜用三拗湯、華蓋散等;熱盛致喘選麻杏石甘湯加減;寒重飲邪致喘則用桂枝加樸杏仁湯;暑盛而喘宜用香薷飲、白虎湯;濕邪濁逆而喘則用四苓散加杏仁、厚樸、桑白皮、葶藶子;痰喘則選用溫膽湯。在疾病后期或緩解期則結(jié)合主病位、臟腑虛損、邪氣偏實(shí)之不同,或以補(bǔ)虛為主,或以攻補(bǔ)兼施。虛喘之治主重補(bǔ)腎納氣,根據(jù)患者的情況進(jìn)行靈活施治。肺虛金燥宜用生脈散;腎陰精傷用大劑六味湯加麥冬、五味子;腎陽虛而氣脫選七味地黃丸加人參、麥冬;腎不納氣,陰陽樞紐失交,急須鎮(zhèn)攝,多用腎氣湯加沉香;從陰引陽,采用都?xì)馔枞肭嚆U;從陽引陰,多由虛衰,宜嵩崖脾腎丸。此外,根據(jù)陰陽偏虛進(jìn)行治喘的方藥加減,如陰虛宜滋養(yǎng),如熟地、山萸肉、五味、阿膠、枸杞子、胡桃肉;陽虛宜溫養(yǎng),如人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯神、蓮子、山藥;陰陽不交,宜攝納下元,如熟地、茯苓、牛膝、遠(yuǎn)志、補(bǔ)骨脂等。2呼吸感冒的病因病機(jī)及治療方法《類證治裁》中除了對(duì)喘的不同類型,如短氣、少氣、逆氣進(jìn)行細(xì)化論治,也提出辨喘脹二者的關(guān)系。文中曰:“喘與脹二癥相因,……喘則脹,脹必喘”。程文囿《醫(yī)述·腫脹》有曰:“喘必生脹,脹必生喘?！苯Y(jié)合臨床研究應(yīng)用發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者在進(jìn)行機(jī)械通氣很容易出現(xiàn)腹脹的并發(fā)癥,腹脹又加重喘促癥狀,從而影響通氣功能。“喘脹相因”理論對(duì)該并發(fā)癥的治療有很好的指導(dǎo)作用。喘本屬肺病,肺為氣之主,肺病喘促,氣機(jī)升降失常而胸悶憋脹。肺主行水,肺為水之上源,肺氣喘促,水道通調(diào)異常,水液潴留而成水脹等病證。無論水脹、氣脹、鼓脹,病雖不在肺,卻影響全身氣機(jī)的升降暢達(dá)。脹病多起于脾,如脹劇,更能上迫于肺,使肺葉不張,產(chǎn)生呼吸急促之象。因此,對(duì)于喘證,“脹”的存在與否以及“消脹”治療是十分重要的一環(huán)。腹部術(shù)后腸功能障礙的患者往往也容易出現(xiàn)喘促表現(xiàn),即是“脹必生喘”的典型體現(xiàn)。喘與脹雖常同時(shí)并見,對(duì)于喘脹的辨治,需分清標(biāo)本,才能獲滿意的效果。“喘必生脹”是喘為本,脹為標(biāo),而“脹必生喘”是脹為本,喘為標(biāo)。書中提出:“先喘后脹,治在肺。先脹后喘者,治在脾。……若肺受邪,則失降下之令,以致水溢皮膚,而生腫滿。此喘為本,腫為標(biāo),治宜清金降氣為主,而行水次之。如脾主肌肉,惡濕克水,若脾虛不能制水,則水濕妄行,外侵肌肉,內(nèi)壅滯上,使肺氣不得下降,而喘乃生,此腫為本,喘為標(biāo),當(dāng)實(shí)脾行水為主,而清金次之。若肺病而用燥脾之藥,則金得燥而愈喘。脾病而用清金之藥,則脾得寒而益脹”。氣喘與腹脹往往兼雜出現(xiàn),治療主張“先喘后脹治肺,先脹后喘治脾”。若先見腹脹,而后出現(xiàn)呼吸急迫,多由脾失健運(yùn),不能轉(zhuǎn)樞機(jī),上逆迫肺,故繼發(fā)喘逆?；蚱⑹Ы∵\(yùn),痰濕內(nèi)生,阻于腹則脹,貯于肺而喘。治療應(yīng)先健脾理氣化痰為主,脾氣得健運(yùn),痰濕無由化生,樞機(jī)得以轉(zhuǎn),則脹消而喘平。若先見呼吸喘急,后出現(xiàn)腹部脹滿者,多由肺失宣肅,肺氣上逆,中失其樞,故繼發(fā)腹脹,治療應(yīng)以平降肺氣為主。氣平喘定,上焦肺氣宣暢,中焦氣運(yùn)協(xié)調(diào),則不治脹而脹自消。我們?cè)谠摾碚撝笇?dǎo)下治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者取得了良好的臨床效果。因此,通過辨喘脹之先后,治療時(shí)著重治本病,確定病之標(biāo)本,先病為本,后病為標(biāo),以此為則,本病與標(biāo)病均可得較好的治療。3呼吸—病案舉例患者文某,男,63歲,吸煙史40年?；颊呒s30年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰,吸煙后明顯,每年發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月,從未到醫(yī)院就診。入院前1周不慎外感后再次出現(xiàn)咳嗽、咯少許白痰,伴流涕,自服荊防沖劑后癥狀有改善,遂未就診。入院前2天咳嗽加重,咯黃痰,量較多,氣促,動(dòng)則為甚,發(fā)熱,伴疲倦乏力,始到本院急診就診,測(cè)體溫39.3℃,查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):17.9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:94.3%。血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧(高流量吸氧下血氧分壓:53.6mmHg)。胸片:考慮雙肺感染。給予吸氧、解痙平喘等處理后,患者體溫下降,但呼吸仍促,達(dá)35~40次/min,面罩高流量吸氧下血氧飽和度低至92%左右,因病重而收入重癥監(jiān)護(hù)室。入院時(shí)癥見:神清,面色蒼白,精神疲倦,氣促明顯,動(dòng)則尤甚,咳嗽,咯痰色黃膿稠、量多質(zhì)黏難咯,全身熱汗,口干欲飲,納眠差,小便頻數(shù),3天無大便。查體:雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及濕羅音,未聞及哮鳴音。舌黯紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。入院中醫(yī)診斷:喘證(肺脾兩虛,痰熱瘀肺);西醫(yī)診斷:重癥肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;慢性支氣管炎急性發(fā)作。入院后給予無創(chuàng)通氣治療及抗感染、抗炎、解痙平喘等治療。中醫(yī)方面患者以呼吸不利、氣盛、脈弦數(shù)有力等表現(xiàn)為主,符合《類證治裁》喘證之實(shí)候。故治以“急則治標(biāo)”,以清熱化痰、宣肺平喘、佐以祛瘀為法,方以麻杏石甘湯加減:炙麻黃9g,杏仁10g,石膏(先煎)60g,生大黃(后下)6g,全瓜蔞30g,厚樸15g,蘇子15g,魚腥草30g,丹參20g,花粉20g,浙貝15g,甘草9g。以上用水500mL煎煮成150mL,每日1劑?；颊呷朐汉蟛∏槌掷m(xù)加重,予行氣管插管,治療6天患者氣促較前改善,拔除氣管插管,改無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。再診癥見患者精神改善,可在床上坐起活動(dòng),少許氣促,動(dòng)則汗出,偶有咳嗽,少許咯痰,口干欲飲,胃納欠佳,大便干,舌淡黯,苔薄黃,脈濡緩。患者以疲倦乏力、勞動(dòng)則喘劇、脈緩等表現(xiàn)為主,符合《類證治裁》中喘證之虛候。因此選用生脈散為主方治之,加振奮胃氣之品,擬方如下:太子參25g,麥冬15g,五味子6g,五爪龍30g,云苓15g,竹葉15g,懷山藥15g,苡仁25g,法夏15g,桔梗15g,桑白皮15g,砂仁(后下)8g,雞內(nèi)金15g,甘草6g。上藥進(jìn)2劑,患者可停用無創(chuàng)呼吸機(jī),改鼻導(dǎo)管內(nèi)吸氧,氧合良好?；颊呱袂?精神明顯好轉(zhuǎn),無氣促,少許咳嗽,咯少量黃白稀痰,無發(fā)熱,少許口苦,口干欲飲減,胃納少,黃軟大便2次。舌淡黯,苔薄黃改善,脈濡緩。《類證治裁》論治脾胃病中指出:“凡病后熱傷肺胃津液……必用降胃之法,……非苦寒下奪以損胃氣”。故病后當(dāng)調(diào)理脾元,選用