宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服安宮黃體酮及宮腔放置曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)的療效觀察

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服安宮黃體酮及宮腔放置曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)的療效觀察

子宮內(nèi)酮（ep）是引起女性異常子宮出血和懷孕的常見原因之一。臨床上，它主要基于陰道b超、宮腔鏡和病理。在治療方面，主要采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜肉的電切術(shù)（transp）和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的肉切面，但術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。關(guān)于激素是否可以預(yù)防后代子宮復(fù)發(fā)，有許多報道。曼月樂,又稱左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrelreleasingintrauterinesystem,LNG-IUS)是一種內(nèi)含孕激素的T形宮內(nèi)節(jié)育器,能在宮腔局部形成高孕激素水平來抑制子宮內(nèi)膜生長,使其萎縮,明顯減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)。本研究旨在探討TCRP術(shù)后口服安宮黃體酮或?qū)m腔放置曼月樂對預(yù)防EP復(fù)發(fā)的臨床療效,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1不同年份、不同形成子宮出血狀況選擇2009年1月~2011年1月92例TCRP術(shù)后患者(武漢大學(xué)中南醫(yī)院53例,武漢大學(xué)人民醫(yī)院39例),年齡21~49歲,(39.2±6.6)歲。均為絕經(jīng)前已婚患者,均有月經(jīng)量增多,經(jīng)期紊亂,陰道出血淋漓不盡等異常子宮出血癥狀。病程10d~3年,平均18個月。多發(fā)EP54例,單發(fā)EP38例。合并貧血32例(血紅蛋白:56~108g/L,平均86.6g/L),痛經(jīng)18例,子宮不全中隔3例,雙子宮1例。根據(jù)TCRP術(shù)后采取治療方式的不同,分為對照組(n=30),安宮黃體酮組(n=32),曼月樂組(n=30),3組患者在年齡、孕產(chǎn)次、息肉數(shù)目及大小、痛經(jīng)等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見表1。1.2方法1.2.1手動槍械采用日本Olympus公司宮腔鏡系統(tǒng),包括外鞘8.5mm電切鏡,動力系統(tǒng),冷光源,灌流系統(tǒng)和電視成像系統(tǒng)等。灌流液為5%甘露醇液。1.2.2陰道沖洗、后整理術(shù)前行宮腔鏡檢查,初步排除惡性病變。術(shù)前2~3d陰道擦洗、后穹隆放置復(fù)方甲硝唑栓,1粒/d。術(shù)前12h陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg,軟化宮頸。手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈后3~7d。1.2.3兩組電切功率及膨?qū)m壓力連續(xù)硬膜外麻醉。逐漸擴張宮頸管至擴宮器9~10號,置入手術(shù)鏡,設(shè)定電切功率為60~70W及電凝功率為50~60W,膨?qū)m壓力為100~150mmHg。宮腔鏡直視下環(huán)狀電極完整切除息肉及基底部。息肉靠近子宮角部及底部較寬者,在B超監(jiān)護下切除。1.2.4tcrp術(shù)后治療術(shù)后保持外陰清潔,靜脈點滴抗生素3~5d。術(shù)后禁止重體力勞動1個月,禁止盆浴及性生活3個月。對照組30例TCRP術(shù)后不采取任何治療;安宮黃體酮組32例TCRP術(shù)后口服安宮黃體酮6mg/d,連服21d,停藥后待撤退出血第5天再開始第2療程,治療3~6個月;曼月樂組30例TCRP術(shù)后第1次月經(jīng)來潮3~5d宮內(nèi)放置曼月樂。1.3并發(fā)癥并發(fā)癥情況隨訪18個月,隨訪內(nèi)容為子宮異常出血改善情況(改善標(biāo)準(zhǔn):月經(jīng)量正常或減少,周期規(guī)律)、EP復(fù)發(fā)情況、痛經(jīng)改善情況(改善標(biāo)準(zhǔn):痛經(jīng)癥狀消失或明顯減輕)、再次出現(xiàn)異常出血時間等。隨訪過程中,若B超提示宮腔內(nèi)異?；芈?再次行宮腔鏡及病理確診為EP者,診斷為EP術(shù)后復(fù)發(fā)。2結(jié)果2.1曼月樂單次給藥后陰道出血術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥宮腔鏡下EP表現(xiàn)為粉紅色,有蒂或無蒂,蒂部寬窄、長短不等,與子宮壁相連。3組均成功切除息肉,手術(shù)時間(20.2±7.0)min,術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對照組2例,曼月樂組1例出現(xiàn)體溫偏高(<38.0℃),未給予特殊處理,體溫恢復(fù)正常;曼月樂組5例放置3個月后出現(xiàn)陰道不規(guī)則少量出血,給予對癥處理后好轉(zhuǎn),7例放置曼月樂后半年內(nèi)出現(xiàn)閉經(jīng)。無其他并發(fā)癥發(fā)生。2.23安宮黃體酮組和照組復(fù)發(fā)情況術(shù)后6個月對照組復(fù)發(fā)2例;術(shù)后1年對照組復(fù)發(fā)2例,安宮黃體酮組復(fù)發(fā)2例;術(shù)后1.5年,對照組復(fù)發(fā)1例,安宮黃體酮組復(fù)發(fā)2例。曼月樂組復(fù)發(fā)率明顯低于安宮黃體酮組(Mann-WhitneyU檢驗,Z=-1.986,P=0.047)和對照組(Z=-2.316,P=0.021),但安宮黃體酮組與對照組復(fù)發(fā)率無明顯差異(Z=-0.462,P=0.644),見表2。2.33兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況術(shù)前3組患者均有異常出血表現(xiàn),3組子宮異常出血改善情況無統(tǒng)計學(xué)差異,見表3。曼月樂組痛經(jīng)7例,術(shù)后痛經(jīng)改善6例;安宮黃體酮組痛經(jīng)7例,術(shù)后痛經(jīng)改善2例;對照組痛經(jīng)4例,術(shù)后痛經(jīng)改善1例。3討論3.1療效的優(yōu)勢宮腔鏡可在直視下確定EP的部位、大小及數(shù)目,可定位活檢,安全可靠,避免惡性病變的漏診,以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),宮腔鏡檢查診斷EP的敏感性96.7%,特異性98.9%。TCRP治療EP的優(yōu)勢:(1)在直視下徹底切除EP,不損傷正常子宮內(nèi)膜,安全、微創(chuàng)、療效肯定。(2)可完整切除EP根部達基底層,防止EP復(fù)發(fā)。(3)保留子宮,滿足患者生育的要求和臟器完整的心理需求。Spiewankiewicz等報道25例EP合并不孕,TCRP術(shù)后1年80%妊娠。(4)手術(shù)時間短、并發(fā)癥少,不進入腹腔,術(shù)后恢復(fù)快,發(fā)生宮腔粘連和術(shù)后感染的可能性大大降低。本研究92例TCRP均順利完成,除3例術(shù)后體溫偏高(<38.0℃)外,無其他并發(fā)癥發(fā)生,且術(shù)后月經(jīng)情況明顯改善,說明TCRP可治療EP引起的子宮異常出血。3.2降低ep復(fù)發(fā)率目前,EP的病因和復(fù)發(fā)因素尚不清楚,可能與炎癥、內(nèi)分泌功能紊亂,特別是雌激素水平過高有關(guān)。針對過高的雌激素狀態(tài),采用孕激素來預(yù)防EP的復(fù)發(fā),仍有爭議。本研究服用安宮黃體酮未能降低EP的復(fù)發(fā)率,分析原因如下:(1)口服藥物分布在宮腔局部濃度低,不能有效抑制雌激素對子宮內(nèi)膜異常增生的作用。(2)本研究所有患者EP直徑偏大,(1.76±0.66)cm,不易刮除,病理類型上多為非功能性息肉,對孕激素的反應(yīng)不敏感,不能降低復(fù)發(fā)率。(3)安宮黃體酮組病例均在半年以上復(fù)發(fā),對照組半年內(nèi)復(fù)發(fā)2例,可能為安宮黃體酮在短期內(nèi)可預(yù)防EP的復(fù)發(fā),當(dāng)藥物停止后,其抑制雌激素引起子宮內(nèi)膜異常增生的作用解除,或者患者本身存在發(fā)生EP的高危因素,繼而引起EP的復(fù)發(fā),這也是解釋TCRP術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂無EP復(fù)發(fā)的依據(jù)。3.3曼月樂應(yīng)用于起毛單胞作用曼月樂置入宮腔后,以20μg/d的劑量釋放左炔孕酮,經(jīng)子宮內(nèi)膜吸收入血,只有10%進入血循環(huán)。Gardner等報道曼月樂能預(yù)防服用他莫昔芬(TAM)患者EP的形成。本研究30例TCRP術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂,無一例復(fù)發(fā),并明顯減少月經(jīng)出血量,改善痛經(jīng)癥狀,尤其適用于無生育要求及圍絕經(jīng)期的EP患者。但是5例放置3個月內(nèi)出現(xiàn)陰道少量出血,7例放置半年后出現(xiàn)閉經(jīng),讓部分患者擔(dān)心。Lete等報道約有20%女性使用曼月樂1年后出現(xiàn)閉經(jīng),放置后最初3~6個月出現(xiàn)陰道少量出血是普遍現(xiàn)象,是由于左炔孕酮對子宮內(nèi)膜的局部作用,對全身無不良反應(yīng)。曼月樂能預(yù)防EP復(fù)發(fā)原因可能是左炔孕酮在子宮內(nèi)膜局部的藥物濃度高且穩(wěn)定,大大降低了雌激素受體(estrogenreceptor,ER)在子宮內(nèi)膜中的合成,雌激素與ER結(jié)合減少,有效地拮抗雌激素引起內(nèi)膜增生的作用,使月經(jīng)量明顯減少,甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。放置曼月樂后能有效改善痛經(jīng)癥狀,其機制為曼月樂引起月經(jīng)量減少使內(nèi)源性前列腺素