壓瘡管理制度

壓瘡風險評定監(jiān)控、報告制度及上報流程1、病人評定◆評分：住院病人如出現(xiàn)下列狀況必須使用《壓瘡評定監(jiān)控單A》，在對應項目中用記分形式評出危險因素總分：①初次入院②病危、嚴重營養(yǎng)不良（如極度消瘦、惡液質(zhì)）③局部循環(huán)不良（如長久臥床、長時間固定受壓、截癱）④組織修復功效欠佳（如低蛋白血癥）◆不評分：發(fā)生或帶入壓瘡病人無需再進行危險因素評定。2、參考分值輕度危險0-5分，中度危險6-10分，高度危險11-17分。3、評分成果≥6分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采用對應防止方法；①保持床單干燥清潔②定時翻身（見翻身卡統(tǒng)計）③局部減壓④氣墊床，并統(tǒng)計在《護理統(tǒng)計單》。4、發(fā)生或帶入壓瘡病人解決按照NPUAP（）壓瘡分期進行評定。選擇對應瘡面解決：①清潔傷口②清創(chuàng)③沖洗④換藥選擇對應護理方法：①保持床單干燥清潔②定時翻身（見翻身卡統(tǒng)計）③局部減壓④氣墊床。統(tǒng)計《壓瘡評定解決隨訪單》，責任護士每班評定，每次瘡面解決或瘡面有變化時及時統(tǒng)計，每七天責任護士最少統(tǒng)計一次。帶入壓瘡病人，家眷在《護理風險告知書》內(nèi)簽字。報告床位或值班醫(yī)生。5、報告、認定、討論、隨訪◆高危病人：病區(qū)：經(jīng)責任護士對病人進行評定，≥11分，進行預報登記，并告知病區(qū)護士長，護士長經(jīng)評定確認簽名后，在24小時內(nèi)報告總護士長。每七天責任護士最少評定統(tǒng)計一次，護士長每七天評定監(jiān)控統(tǒng)計一次?？傋o士長：接報后進行初次評定，認定后在《壓瘡危險因素評定表》內(nèi)簽字，對已預報病人應定時隨訪，每七天最少1次，如持續(xù)4次隨訪無壓瘡發(fā)生，病情穩(wěn)定，酌情減少隨訪頻率，但不能低于每月1次。◆發(fā)生或帶入壓瘡1)病區(qū)：24小時內(nèi)報告總護士長，啟動《壓瘡評定解決隨訪單》。2）總護士長：接報后進行初次評定，認定后在《壓瘡評定監(jiān)控單A》內(nèi)簽名并登記入冊。對已預報病人應定時隨訪，每七天最少一次，需統(tǒng)計并分析全院壓瘡發(fā)生趨勢和發(fā)生率。評定患者6、壓瘡監(jiān)控與上報流程：評定患者≥11分，高度危險預報、登記≥11分，高度危險預報、登記≥6分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險▲選擇對應防止方法：▲病人/重要照顧者教育▲床單位干燥和皮膚護理▲翻身：督促、協(xié)助、定時翻身▲減壓裝置：局部減壓、氣墊床等壓瘡防止用品使用持續(xù)壓瘡評定發(fā)生或帶入壓瘡▲每班評定皮膚狀況，每七天最少統(tǒng)計一次，每次瘡面有變化時及時統(tǒng)計。統(tǒng)計涉及壓瘡的部位、分期、傷口大小、顏色、滲出等▲根據(jù)壓瘡分期予以對應瘡面解決▲予以對應的護理方法▲報告床位/值班醫(yī)生預案▲帶入或發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)報告總護士長▲接報告后總護士長24小時內(nèi)進行初次評定與登記▲對發(fā)生壓瘡，總護士長進行鑒定并定性▲非難免壓瘡發(fā)生，科內(nèi)組織討論，分析形成因素，提出整治方法、填寫“報告單”，上交總護士長▲每七天最少評定檢查1次，并統(tǒng)計壓瘡評定解決隨訪單直至愈合處理流程7、壓瘡診療及護理規(guī)范壓瘡是指局部組織長久受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。⑴壓瘡發(fā)生的因素力學因素：壓力、剪切力、摩擦力，其中垂直壓力是造成壓瘡的最重要因素，且與持續(xù)時間長短有關。理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激。全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是造成壓瘡的內(nèi)因。長久臥床、癱瘓，因骨折等因素需持續(xù)牽引固定患者，普通肢體活動受限，造成低垂部位局部組織水腫，從而增加了壓瘡的發(fā)生。⑵壓瘡的好發(fā)部位仰臥位如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。俯臥位如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。坐位發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。⑶壓瘡的分期及臨床體現(xiàn)可疑深部組織損傷局部皮膚完整但能夠出現(xiàn)顏色變化，如紫色或褐紅色，或造成充血的水皰。與周邊組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。Ⅰ期在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。Ⅱ期表皮和真皮缺失，體現(xiàn)為粉紅色的擦拭，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。Ⅲ期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明顯，可能有潛行和隧道。Ⅳ期全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。普通有潛行和竇道。不能分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（涉及黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。⑷壓瘡防止●評定和觀察要點：①評定發(fā)生壓瘡的危險因素，涉及患者的病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄狀況及合作程度等。②評定患者壓瘡易患部位?！癫僮饕c：①根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評定表評定患者。②對活動能力受限或長久臥床患者，定時變換體位或使用氣墊床或者采用局部減壓方法。③保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位干燥、無皺褶。④大小便失禁患者及時清潔皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。⑤高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。⑥病情需要限制體位的患者，采用可行的壓瘡防止方法。⑦每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。⑸壓瘡護理●評定和觀察要點：①評定患者病情、意識、活動能力及合作程度。②評定患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。③分辨壓瘡分期，觀察壓瘡部位、大?。ㄩL、寬、深）、瘡面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。④理解患者接受的治療和護理方法及效果?！癫僮饕c：①避免壓瘡局部受壓。②長久臥床患者使用氣墊床或者采用局部減壓方法，定時變化體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。③壓瘡Ⅰ期患者局部可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護。④壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采用針對性的治療和護理方法，使用生理鹽水定時清洗傷口；可用含有表明活性劑或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細菌定值的壓瘡瘡面。清洗辦法涉及沖洗、擦洗，選擇可達