血府逐瘀湯方證淺析

血府逐瘀湯方證淺析

血府逐瘀湯是王清仁在《醫(yī)學(xué)林》中創(chuàng)造的經(jīng)典方劑。一般認(rèn)為,本方的功效為活血祛瘀,行氣止痛,主治胸中血瘀證。而我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),該方在臨床中除可以治療冠心病、胸部軟組織損傷、腦震蕩后遺癥等胸中血瘀諸證外,對(duì)于焦慮癥屬血瘀證者也有著獨(dú)特的療效。我們由此思路出發(fā),對(duì)王清任治療焦慮癥的思想進(jìn)行探討。1血府逐瘀湯主要用于各種體征與焦慮的關(guān)系1.1從血府瘀血證血府逐瘀湯方下記載了多種情志癥狀,如:瞀悶,即小事不能開展,即是血瘀,俗言肝氣病,無故愛生氣,是血府血瘀;急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀;心里熱,身外涼,故名燈籠病,內(nèi)有瘀血;夜不安者,將臥則起,坐未急,又欲睡,一夜無寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀。此外還涉及了多個(gè)系統(tǒng)的軀體癥狀,如:心跳心忙、胸痛、胸不任物、呃逆、干嘔、天亮出汗、晚發(fā)一陣熱、頭痛,等等。上述癥狀與焦慮癥的相關(guān)癥狀頗為相似。這就提示我們:焦慮癥有可能也是血府逐瘀湯的主治病證之一。1.2員工一般情況焦慮癥是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥,臨床表現(xiàn)包括精神癥狀和軀體癥狀兩個(gè)方面。精神癥狀以焦慮情緒為核心癥狀,伴有緊張不安,易激惹,睡眠障礙,疲乏無力,注意力不集中,肌緊張等;軀體癥狀可見各個(gè)系統(tǒng)癥狀:心血管系統(tǒng)可見心動(dòng)過速、心悸、胸痛,呼吸系統(tǒng)可見呼吸困難、氣短,消化系統(tǒng)可見惡心、腹脹、腹瀉,泌尿系統(tǒng)可見尿頻,神經(jīng)系統(tǒng)可見頭痛、震顫、多汗、或寒或熱,等等。焦慮癥是一種心身疾病,其癥狀復(fù)雜多見,臨床上極易與軀體疾病混淆。1.3心血管及天氣形勢論治我們將血府逐瘀湯下所列諸癥與以上癥狀相對(duì)比:急躁(平素和平,有病急躁)、心里熱(身外涼,心里熱)與焦慮情緒相對(duì)應(yīng),夜不安(將臥則起,坐未穩(wěn),又欲睡,一夜無寧刻,重者滿床亂滾)、瞀悶(小事不能開展)與緊張不安相對(duì)應(yīng),肝氣病(無故愛生氣)與易激惹相對(duì)應(yīng),夜睡夢多、不眠(夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者)與睡眠障礙相對(duì)應(yīng)。心跳、心忙與心動(dòng)過速、心悸相對(duì)應(yīng),與胸痛同屬心血管系統(tǒng)癥狀;胸不任物、胸任重物大致與呼吸困難、胸悶氣短相對(duì)應(yīng),屬呼吸系統(tǒng)癥狀;呃逆、干嘔屬消化系統(tǒng)癥狀;天亮出汗(醒后出汗,名曰自汗;因出汗醒,名曰盜汗)與多汗相對(duì)應(yīng),晚發(fā)一陣熱與或寒或熱對(duì)應(yīng),與頭痛同屬神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這些癥狀既包括了符合焦慮癥特征的精神癥狀,又包括了多個(gè)系統(tǒng)的軀體癥狀,與焦慮癥的癥狀特征是基本吻合的。1.4從治療法角度分析血府逐瘀湯多個(gè)主治病證之后均有“用某某法不效者,此方若神”字樣,如肝氣病:“不可以氣治,此方應(yīng)手效”;身外涼,心里熱:“認(rèn)為虛熱,愈補(bǔ)愈瘀;認(rèn)為實(shí)火,愈涼愈凝。三兩付血活熱退”;不眠:“用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神”;心跳、心忙:“用歸脾、安神等方不效,用此方百發(fā)百中”;頭痛:“無表癥,無里癥,無氣虛痰飲等癥,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈”;胸疼:“忽然胸疼,前方皆不應(yīng),用此方一付,痛立止”;天亮出汗:“用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效,而反加重者……用血府逐瘀湯,一兩付而汗止?！焙我匀绱硕嗟牟∽C用常規(guī)治法皆無效呢?這讓我們想到焦慮癥的治療特點(diǎn)。焦慮癥的軀體癥狀臨床上極易與各系統(tǒng)的軀體疾病相混淆,患者往往因?yàn)檫@些軀體癥狀在各個(gè)科室反復(fù)就診,但療效不佳。究其原因,是未能準(zhǔn)確地做出焦慮癥的診斷,錯(cuò)當(dāng)為軀體疾病治療,而進(jìn)行抗焦慮治療之后,各系統(tǒng)的軀體癥狀均可隨之緩解。上述病證的治療特點(diǎn)與焦慮癥的這一特點(diǎn)是很相似的。因此,血府逐瘀湯的主治病證,從其癥狀特點(diǎn)和治療特點(diǎn)上來看,應(yīng)當(dāng)是包括了焦慮癥在內(nèi)的。2血府逐瘀湯治療焦慮的思考2.1逆散加桃紅四物湯、甲基個(gè)人血府逐瘀湯組成:當(dāng)歸三錢,生地三錢,桃仁四錢,紅花三錢,枳殼二錢,赤芍二錢,柴胡一錢,甘草一錢,桔梗一錢半,川芎一錢半,牛膝三錢,水煎服。本方實(shí)際上是四逆散和桃紅四物湯的合方再加桔梗、牛膝而成,其作用可分為兩大部分:一用四逆散加桔梗疏肝開郁理氣,二用桃仁四物湯加牛膝活血化瘀。桔梗與枳殼配伍,一升一降,疏利上下氣機(jī);川芎與牛膝相合,一升一降,調(diào)暢上下血行。2.2王清是一位處理焦慮的思想家2.2.1氣氣郁滯,神必不安王清任活血化瘀諸方中,均有桃紅四物湯的影子,這是他用來活血化瘀的基礎(chǔ)方,是諸方的共同點(diǎn),區(qū)別在于桃紅四物湯以外的藥物。也就是說,血瘀證是諸方證皆有的,關(guān)鍵是血瘀證以外的證候,或者說是什么證候?qū)е铝搜鲎C。顯然,四逆散是血府逐瘀湯區(qū)別于其它活血化瘀諸方的關(guān)鍵,血府逐瘀湯方證是由肝氣郁結(jié)而引起的瘀血內(nèi)阻,其治法除了活血化瘀、行氣止痛之外,理氣開郁應(yīng)當(dāng)是它的與眾不同之處,也是王清任用本方治療焦慮癥的決竅所在。如何理解王清任的這一思想呢?我們知道,焦慮癥核心病位在肝,由肝而兼及心、脾、肺、腎諸臟。人體一身氣機(jī)為肝所主,肝屬木,主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,肝病則諸臟皆易病,肝氣郁滯則一身之氣皆滯。焦慮癥患者多由平素情志不遂,所愿不得而引起,肝氣郁結(jié)為病機(jī)的核心。肝火上炎,故焦慮煩躁,緊張,坐立不安,易激易怒;風(fēng)火相煽,則見心火亦亢,故心悸心慌,夢多難眠;肝氣郁結(jié),木來侮金,肺氣不利,胸中氣機(jī)不舒,則胸悶氣短,呼吸困難;肝旺克脾,脾失健運(yùn),胃失和降,又可見腹脹腹泄,惡心納差;氣為血帥,血隨氣行,故肝氣郁滯,必有血行不暢,而為血瘀,可見胸痛、頭痛等癥。故焦慮癥的治療當(dāng)以調(diào)肝為主,治法首先要理氣開郁,其次根據(jù)兼證而佐以其它治法。2.2.2氣氣陰氣之理,則理血藥,兼見氣氣王清任一生以氣血立論,凡病均從氣血出發(fā),善于運(yùn)用活血化瘀的方法。氣血是一對(duì)陰陽,“血為氣母,氣為血帥”,二者相互影響,相互作用。故其立法立方均從氣血兩個(gè)角度同時(shí)考慮,氣病則血亦病,血病則氣亦病,理氣方中有理血藥,理血方中亦有理氣藥。焦慮癥肝氣郁結(jié),則全身之氣機(jī)亦郁,全身之氣機(jī)郁,則全身之血亦易瘀。此時(shí)活血之目的,與其說是消局部之瘀,不如說是活全身之血,全身之血活,亦有助于全身氣機(jī)的條達(dá)舒暢——這是他活血化瘀的特色。王清任抓住了焦慮癥肝氣郁結(jié)的核心病機(jī),在其獨(dú)特的氣血理論的指導(dǎo)下,以四逆散理氣開郁,桃紅四物湯活血化瘀,取得了較好的療效——這是他治療焦慮癥的思想。3焦慮,一般等病所證唐啟盛教授本著“不崇洋,不泥古,洋為中用,古為今用”的原則,結(jié)合臨床,對(duì)焦慮癥的古代文獻(xiàn)進(jìn)行了挖掘,掌握了王清任治療焦慮癥的思想,對(duì)其所述之“燈籠病”深有體會(huì)。茲舉1例驗(yàn)案如下。佟某,女,45歲。2005年6月10日初診。主訴:自覺發(fā)熱伴煩躁8個(gè)月余,加重2周?，F(xiàn)病史:患者于8個(gè)月前因與鄰居吵架,出現(xiàn)自覺發(fā)熱,伴有煩躁,怕冷,喜加衣被,偶爾心慌,汗出。6個(gè)月前曾就診于某醫(yī)院,查血、尿、便常規(guī)及心電圖未見異常,診斷為焦慮狀態(tài),服用羅拉治療2周,癥狀略有改善而停藥,但未見完全好轉(zhuǎn)。近2周來,因職位調(diào)動(dòng)情志不遂,出現(xiàn)上述癥狀加重,并出現(xiàn)失眠,尿頻?，F(xiàn)癥:自覺發(fā)熱,反畏寒,喜加衣被,伴心煩,坐立不安,心慌,氣短,汗出,以下午較為明顯,遇事緊張時(shí)加重,形體消瘦,面色晦暗,善忘,神思不聚,失眠多夢,善太息,脅肋脹痛,易緊張,膽怯多疑,口干不欲飲,納食不馨,尿頻。為進(jìn)一步診治來診。查:精神較差,表情焦慮,面色晦暗,體溫36.5℃,血壓110/70mmHg,心率69次/min,律齊,舌質(zhì)暗紅,少苔,脈弦澀。焦慮自評(píng)量表(SAS):52分,漢密爾頓焦慮量表(HAMA):20分。中醫(yī)診斷:燈籠病。西醫(yī)診斷:焦慮癥。辨證:肝氣郁結(jié),瘀血內(nèi)阻。治法:疏肝理氣,活血化瘀。主方:血府逐瘀湯加減。處方:柴胡15g,梔子12g,白芍10g,生地黃10g,赤芍10g,枳殼10g,甘草6g,夜交藤50g,珍珠粉(沖)0.6g,桃仁6g,夏枯草15g,刺五加50g,丹參30g,燈心草15g,白術(shù)15g,茯苓20g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。2診:患者自覺發(fā)熱癥狀及焦慮情緒明顯改善,精神可,仍偶爾心慌、心煩,多夢,食欲不振。將上方加炒酸棗仁20g,草蔻仁10g,黃連5g,繼續(xù)服藥1周。3診:患者自覺發(fā)熱、心煩、多寐等癥狀已除,但自覺疲倦乏力感。將上方去枳殼,加香櫞、佛手各15g,續(xù)服1周后,發(fā)熱、焦慮癥狀以及伴