互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報告

CONTENTS04042626我國互聯(lián)網(wǎng)診療的早期形態(tài)可以追溯到醫(yī)療機構(gòu)之間開展的遠程醫(yī)療，服務(wù)項目以遠程會診為主。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的搭建，最初是基于衛(wèi)星通訊，進入21世紀，隨著網(wǎng)絡(luò)通信和計算機技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療平21世紀頭十年，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平為緩解醫(yī)療資源分布不均、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、推動分級診療的有效手段，成為2009年新醫(yī)改的重要2014年，原衛(wèi)生計生委在《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)地方各級衛(wèi)生計生行政部門要將發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、建立分級診療制度和解決群眾看病就醫(yī)問題的重要手段積極推進。將遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃……為遠程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展營造2014年前后，正是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)融合發(fā)展如火如荼的時期，網(wǎng)購、外賣、共享打車……移動互聯(lián)網(wǎng)正給日常消費領(lǐng)域帶來深刻改變。隨著醫(yī)療信息化建設(shè)2014年前后，正是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)融合發(fā)展如火如荼的時期，網(wǎng)購、外賣、共享打車……移動互聯(lián)網(wǎng)正給日常消費領(lǐng)域帶來深刻改變。隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的推進，醫(yī)療服務(wù)也開始從線下延伸至線上，服務(wù)內(nèi)容從早期簡單的信息查詢、健康科普，逐步拓展到預(yù)政策層面對遠程醫(yī)療的持續(xù)推動，也大大激發(fā)了行業(yè)農(nóng)村衛(wèi)生室、健康小屋、大型連鎖藥店等地建立網(wǎng)絡(luò)就診點，患者在網(wǎng)絡(luò)就診點選擇對應(yīng)科室和醫(yī)生，直接和醫(yī)生視頻溝通，醫(yī)生在線作出診斷并開具處方，患者憑處方就近購藥，從而完成就醫(yī)全過程。這種行動的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確鼓勵推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2016年，“規(guī)范和推醫(yī)院、銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如雨后春筍般涌現(xiàn)，到2017年，全國累計設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接近療的先行者們通過線上問診和電子處方，實質(zhì)上已開鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一允許依托醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。醫(yī)療機構(gòu)可以使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診。醫(yī)師掌握患者病歷資料3個月后，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》。三份文件對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)不同板塊進行方面設(shè)置了部分基礎(chǔ)性規(guī)則，在肯定互聯(lián)網(wǎng)診療合法身份的同時，首次成系統(tǒng)地構(gòu)建起該領(lǐng)域的行業(yè)規(guī)醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信開展互聯(lián)網(wǎng)診療的主體，包括作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以及依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。符合條件的醫(yī)師可以同時在本醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和第三方獨立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)《管理辦法》將互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍限定在“部分常見醫(yī)療機構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診時，醫(yī)師應(yīng)當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復(fù)診。當患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即終止上述重要文件的出臺，意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開始步入有章可循的新階段。在三年新冠疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療量得以快速增長，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)得以跨越式發(fā)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展中，也暴露出諸如處方違規(guī)、用AI替代醫(yī)師接診等問題。為進一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療活動，加強互聯(lián)網(wǎng)診療體系建設(shè)，2022年2月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》?！都殑t》在2018年三個規(guī)范性文件的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)行法律法規(guī)，從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、業(yè)務(wù)活動、質(zhì)量安全等方面，進一醫(yī)師接診前需進行實名認證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人提供處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開具，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。嚴禁以商患者就診時應(yīng)當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確互聯(lián)網(wǎng)診療的終止條件。當患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時，接診醫(yī)師應(yīng)當立即終止至此，以行政規(guī)范性文件為主體的互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管政2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)后，由于出行限制和院內(nèi)交叉感染的風險，線下診療難以照常進行，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復(fù)診、藥品配送等服務(wù)，引導(dǎo)患者合理就再次獲得政策上的大力支持。2020年2月初，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感冠狀病毒感染的肺炎的網(wǎng)上義務(wù)咨詢、居家醫(yī)學(xué)觀察指導(dǎo)等服務(wù)，拓展線上醫(yī)療服務(wù)空間，引導(dǎo)患者有序充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特優(yōu)勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)，2月底，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)可開具電關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)范圍，《細則》要求醫(yī)師對患2020年6月，國內(nèi)疫情暫時緩和后，國家衛(wèi)生健康委又發(fā)布《關(guān)于做好信息化支撐常態(tài)化疫情防控工作的通知》，要求推廣疫情期間線上服務(wù)經(jīng)驗，大力發(fā)展在疫情和政策的雙重推動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展。全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在2018年12月時只有100多家，到2020年發(fā)展至1000余家，截至2022年6月已超過1700家。截至2022年6月，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模已8006004000 累計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量另據(jù)統(tǒng)計，2020年3月，疫情期間國家衛(wèi)健委委屬（管）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比2019年同期增長17倍，部分平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療量同比增長20倍，處方量增長近10倍。上海市衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，2022年4-5月，上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)總?cè)舜芜_到上年同期疫情高峰中，互聯(lián)網(wǎng)診療量再次大幅增長。以南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，該平臺12月中下旬就診量最多達1500多人次/日。在平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，京東健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2022年上半年日均在線問診量超過25非常愿意非常愿意比較愿意一般較不愿意2022年疫情期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“榮昶·博醫(yī)”卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃團隊，圍繞醫(yī)務(wù)人員和患者對互聯(lián)網(wǎng)診療的認知、參與情況、滿意度等方面開展了一項專項調(diào)研。結(jié)果顯示，隨著互聯(lián)網(wǎng)診療活動逐漸滲透到更大的人群范圍，醫(yī)患雙方對于互聯(lián)網(wǎng)診療的認接受調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中，親身從事過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)工作的比例為54.5%；超過6成明確表示愿意（“非常采用便利抽樣方法，通過問卷收集一線醫(yī)生及患采用便利抽樣方法，通過問卷收集一線醫(yī)生及患者群體對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認知、使用及滿意度情況。醫(yī)生端回收有效問卷266份；患者端回收有效問卷1448份。結(jié)合描述統(tǒng)計、交叉分析、IPA34.60%42.50%作為互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)對象，患者的接受度預(yù)示著行業(yè)未來的發(fā)展空間。在接4.70%4.70%26.45%非常了解比較了解一般較不了解完全不了解接受本次調(diào)研的患者群體中，明確表示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者超過67%，只有不超過3%的患者明確表示不愿意使用（“較2.56%2.56%29.42%42.06%25.76%非常愿意比較愿意一般較不愿意非常不愿意調(diào)研顯示，絕大部分患者和醫(yī)生對使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院抱有比較開放的態(tài)度。如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的服務(wù)，以最大程度發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療在推動分級診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等方面的獨特作用，成為政策制定者、行業(yè)參與者需要持續(xù)探2.5診療風險與線上或線下無關(guān)，主要取在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》許可的范疇，目前互聯(lián)網(wǎng)診療平臺主要有三種模式：（1）實體醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過PC、移動APP、微信服務(wù)號、??；（實體醫(yī)院與企業(yè)共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，由實體醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，共建企業(yè)負責線上服務(wù)運營；（3）由第三方平臺依托實體醫(yī)院設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，吸收醫(yī)務(wù)工作者以個體方式加盟，最終患者和醫(yī)護在該類平臺型互聯(lián)更迭的互聯(lián)網(wǎng)工具，在更為廣闊的網(wǎng)絡(luò)生態(tài)中，為自己的診療實踐服務(wù)。通過調(diào)研訪談，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們其一，從早期的BBS和QQ，到如今的微信、抖音及各類自媒體，廣泛利用即時通信/社交/媒體內(nèi)容平臺，輸出專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、打造個人品牌，匯聚患者/粉絲群體。醫(yī)患溝通長期兼具咨詢與診療的雙重屬性，二者盡管政府部門的兩個《管理辦法》和一個《細則》，但一線醫(yī)生早已自發(fā)利用豐富多元、形態(tài)和功能不斷其二，同時使用多個線上診療平臺（醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），進一步擴大自己與患者群體的接觸范圍，增加醫(yī)患互動的深度與黏性。有的很多病一般人認為是少見病，對一個?？漆t(yī)生來說很多病一般人認為是少見病，對一個?？漆t(yī)生來說很可能就是常見病。從某感覺最重要的是，互聯(lián)網(wǎng)信工具，在線上診療平臺之外，加強與診后患者的一對一持續(xù)溝通，自發(fā)地維持了治療的延續(xù)性，最大程上述混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺與工具，交叉互補，缺一不可，構(gòu)成了一線醫(yī)生的真實執(zhí)醫(yī)環(huán)境。換言之，政策所規(guī)定的在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上對部分病種的在線診其二，關(guān)于首診和復(fù)診，不同醫(yī)生的判斷標準也大不相同。有的醫(yī)生認為，只要患者之前在任何正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)做過檢查診斷，并能提供對應(yīng)病歷資料，就可以其二，關(guān)于首診和復(fù)診，不同醫(yī)生的判斷標準也大不相同。有的醫(yī)生認為，只要患者之前在任何正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)做過檢查診斷，并能提供對應(yīng)病歷資料，就可以認定為復(fù)診。有的醫(yī)生則認為，自己首次接診的患者，無論之前在任何地方做過診療，都屬于首診。對于有把握、可明確作出診斷的病情，醫(yī)生往往會忽略線上只可復(fù)診的約束；對于缺乏把握、難以即時作出診斷的病情，即便符合政策規(guī)定的在線復(fù)診標準，醫(yī)生也會自發(fā)要求患者提供進一步檢查檢驗結(jié)果，或建其三，關(guān)于線上診療與線上咨詢的邊界，醫(yī)生認為很難劃定。大多數(shù)醫(yī)生認可咨詢也是一種重要的醫(yī)療服務(wù)，尤其是在家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)，咨詢可以在相當程度上解決患者需求?！豆芾磙k法》和《細則》中規(guī)定，對于不符合線上復(fù)診條件的患者，應(yīng)當立即終止診療活動，有的醫(yī)生表示，終止診療活動就意味著“拒診”，有悖職業(yè)倫理，也不符合醫(yī)院的“首診負責制”。有的醫(yī)生會采取相對靈活的方式，在無法在線作出診斷并開具處方時，便將該次診療活動視為咨詢，甚至協(xié)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺退還患者的掛號費。綜上，醫(yī)生的經(jīng)驗判斷和自我約束，事實上在政策規(guī)定之外，構(gòu)筑了另一條更具實操性、也更為有效的線訪談中，大多數(shù)醫(yī)生均表示不甚了解互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)政策的具體內(nèi)容（包括對線上診療的范圍約束），不很大。按一般理解，常見病是相對于少見病和罕見病而言。目前已明確的罕見病有7000多種，2018年5月，國家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合發(fā)布了《第一批罕見病》目錄，共涉及121種疾病。至于慢性病，根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》，主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)然而在臨床實踐中，由于病種復(fù)雜、病情多樣，常見病與少見病、慢性病與急性病如何分野，目前并無明確界限?？剖也煌?、資歷水平各異的醫(yī)生對于慢性病、常見病的認知也大相徑庭。比如糖尿病，對成人而言應(yīng)屬常見病，但在兒童身上就是少見??；各類癌癥屬于少見病，在腫瘤科則屬于常見病。即使在同一科室，低年資醫(yī)生眼中的少見病，對資深專家而言，可能就是常見病。事實上，目前在各類診療指南中，傳統(tǒng)研究多從線上、線下診療的差異入手，強調(diào)線上診療的先天缺陷（缺乏面診的直觀體驗、缺乏檢查檢驗手段等），無意中加深了線上、線下診療的鴻溝。療的明顯區(qū)隔，經(jīng)常在無意識中逾越二者的邊界。他們認為單純依賴線下或線上，均已無法滿足現(xiàn)實的診其一，所有的醫(yī)學(xué)?？?，都可以實現(xiàn)線上、線下診療的互補，也亟需互補，這是當前診療實踐的剛需。在醫(yī)患溝通的早期階段，線上問診/咨詢可顯著釋放線下門診的壓力，提高診療效率，起到類似預(yù)診和分診的巨大作用；在核心診療階段，幾乎所有的非急重癥均可采取單純線上，或線上、線下相結(jié)合的方式，達成更佳的診療結(jié)果；在后期的復(fù)診、隨訪、康復(fù)管理階段，互聯(lián)網(wǎng)平臺的作用尤其明顯，但有時也必須與線其二，高質(zhì)量的診療，必須置于醫(yī)患之間立體、持續(xù)、良性的溝通之中。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的診斷、治療與用藥，并非醫(yī)患關(guān)系的全部，它們還會與醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、診療效率與服務(wù)便捷程度、醫(yī)患之間的情感交流和彼此信任等要素相結(jié)合，共同構(gòu)成高質(zhì)量醫(yī)患關(guān)系的整體內(nèi)涵。在這個意義上，線上、線下的充分融合，有助于在狹義的診療之外，構(gòu)建更多維度、更長鏈條的醫(yī)患互動，確保治療過程的延續(xù)性和完整性，綜上，互補而非替代，融合而非割裂，是當前醫(yī)生群很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤的苗頭之后，會到線上進行咨詢，可能會找很多專家來做治療。大約七八成的患者初次到線上問診時，只有一個初步的結(jié)果，可能只做了一個CT，我會要求他們再做一些后續(xù)的檢查（比如穿刺等），提供更詳細的病歷。經(jīng)過更深入的溝通，如果患者確定來我們醫(yī)院治療，通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，可以直接在線協(xié)助他們辦理門診掛號或入院手續(xù)。腫瘤治療最終需要到線下，我們的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺慢慢成為患者入院過程中的一個環(huán)節(jié)，相當于預(yù)診咨詢和分診導(dǎo)盡管所有的醫(yī)學(xué)?？贫伎梢跃C合利用線下、線上診療手段達成更好的診療效果，但是否適合線上診療，?？浦g的差異性是天然存在的。對此，各科室醫(yī)務(wù)人在調(diào)研中，超過80%的醫(yī)務(wù)人員認為自己所在科室適合開展互聯(lián)網(wǎng)診療，通過線上交流可以在一定程度上達到問診的目的。具體到相關(guān)科室，皮膚科醫(yī)務(wù)人員認為本科室適合線上問診的比例達到100%，科疾病絕大部分不需要檢驗檢查，有經(jīng)驗的醫(yī)生通過圖片或視頻觀察病灶即可作出診斷。皮膚病的治療也大多借助口服或外用藥物，患者無需前往醫(yī)院即可獲取。在外科、內(nèi)科、五官科與口腔科，醫(yī)務(wù)人員認為86.05%婦產(chǎn)科、兒科和其他科室醫(yī)務(wù)人員對線上問診認可度雖相對較低，但也認為能在特定人群、疾病和場景下找到互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)揮空間。例如兒科，有醫(yī)生表86.05%婦產(chǎn)科、兒科和其他科室醫(yī)務(wù)人員對線上問診認可度雖相對較低，但也認為能在特定人群、疾病和場景下找到互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)揮空間。例如兒科，有醫(yī)生表示，自己接診的患者中，大約3成無需任何處置，只需提供相關(guān)咨詢以緩解家長的焦慮，還有3成只需簡單開藥，這部分患者需求完全可以通過線上解決。對于腫瘤、心血管等特定?？?，受訪醫(yī)生表示，只能將線上從醫(yī)學(xué)?？频牟町愋猿霭l(fā)，制定適用不同?？频幕ヂ?lián)82.56%50.00%50.00%20.00%80.00%30.43%69.57%在兒科，很多情況下家長只是來咨在兒科，很多情況下家長只是來咨趴著睡覺是不是正常？不正常的話應(yīng)該怎么辦？再比如孩子發(fā)低燒，三十七八度，通常也只是建議觀察，給予一些物理降溫的指導(dǎo)，不需要進一步的醫(yī)療措施。還有一些可用藥可不用藥的情況，為了緩解家長的焦慮，會開一些營養(yǎng)補劑。大量類似這樣的需求，如果去線下診療所有的風險，在線上也都存在。風險大小，取決客觀上，由于醫(yī)患溝通時差、檢查檢驗手段缺失、患診療所有的風險，在線上也都存在。風險大小，取決客觀上，由于醫(yī)患溝通時差、檢查檢驗手段缺失、患者提交病歷資料的質(zhì)量參差不齊、患者主訴表達不清、醫(yī)生缺乏當面溝通的直觀感覺（如對患者精神狀態(tài)的觀察），都會在一定程度上令線上診療的風險增大。在線問診過程中，醫(yī)生判斷病情都較為審慎，對于患者提供的診斷證明等病歷資料，受訪醫(yī)生表示只醫(yī)生是診療風險的第一責任人。醫(yī)生基于職業(yè)聲譽、自我價值認同、醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)性的考慮，自發(fā)地進多數(shù)受訪醫(yī)生表示，線上診療并不會加大風險，線下未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺藥品供給、配送質(zhì)量的提升，一方面要靠政策的監(jiān)管，一方面需要平臺加強管未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺藥品供給、配送質(zhì)量的提升，一方面要靠政策的監(jiān)管，一方面需要平臺加強管會作為參考，因為之前的診斷可能不準確，或者病情備能力和經(jīng)驗、有責任心的醫(yī)生，都會第一時間將這無法使用體檢、檢查等問題患者無法準確理解醫(yī)生表述患者主訴不清醫(yī)患交流存在時間差87.59%71.05%70.30%62.41%診療風險的存在，本質(zhì)上是醫(yī)生的問題，與診療場景無關(guān)。醫(yī)生的專業(yè)水平參參差不診療風險的存在，本質(zhì)上是醫(yī)生的問題，與診療場景無關(guān)。醫(yī)生的專業(yè)水平參參差不齊，責任心也參差不齊，在診療過程中，如果有一些情況沒有想到，或是被其他事務(wù)干擾，或是讓學(xué)生代勞等等，就可能產(chǎn)生誤診。一個有專業(yè)水平和責任心的醫(yī)生，在線上處方是政策監(jiān)管的重點，旨在防止第三方醫(yī)藥零售平臺借線上診療之名，行賣藥之實。訪談中發(fā)現(xiàn)，是擔心患者用藥風險，二是大多數(shù)平臺的藥品供應(yīng)種類、配送能力有限。某些平臺有成熟的自建藥房或合作藥房，對于醫(yī)生開處方有一定的促進作用。具有平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方經(jīng)驗的醫(yī)生，往往高度重視平臺專業(yè)藥師的審方流程，認為此舉能減少處方差錯，減低風險。而在本醫(yī)療機構(gòu)自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)生開具處方多為滿足患者復(fù)診續(xù)方的需求。由此可見，醫(yī)在政策與疫情的雙重作用下，出現(xiàn)了實體醫(yī)療機構(gòu)自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的高潮，但多數(shù)受訪醫(yī)生認為，實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺在疫情期間的發(fā)展態(tài)勢難以持響應(yīng)政府在疫情期間的義診號召，三是應(yīng)對疫情期間線下診療量銳減的局面。但上述因素均不具有可持續(xù)其二，實體醫(yī)院對于自建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的態(tài)度矛盾。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以引流患者、擴大醫(yī)院知名度；另一方面，線上診療對于實體醫(yī)院的收入貢獻有限，醫(yī)院最大的收入仍依賴檢查檢驗和住院手術(shù)，因此必須將有限的醫(yī)生資源投入到最具效益的線下診其三，醫(yī)生普遍反映本院自建平臺的功能不夠完善，使用體驗較差，對醫(yī)生參與線上診療的激勵也十分有反映所在醫(yī)院將線上診療量納入醫(yī)生職稱評定指標，其余對醫(yī)生在線問診并無剛性要求，也沒有相應(yīng)的激勵機制。實體醫(yī)院自建平臺的診療費用水平也偏低，難以體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)生在第三方平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上診療量普遍遠遠大于本受訪醫(yī)生中，相當一部分是在本院自建的互聯(lián)網(wǎng)平臺自發(fā)尋求或應(yīng)邀加入第三方診療平臺，以期獲得更好平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以為醫(yī)生提供更周到的服務(wù)，包括?？频脑u估與篩選、患者流量的反饋、醫(yī)生品牌與內(nèi)容的推廣、服務(wù)層級的設(shè)立、診療軟件的持續(xù)更新、及時透明的報酬結(jié)算、幫助醫(yī)生觸達更多的患者在第三方診療平臺的選擇上，除了中醫(yī)習慣使用具有藥材供給能力的平臺（如甘草醫(yī)生、小鹿醫(yī)館、藥匣子等）之外，西醫(yī)往往選擇規(guī)模較大的互聯(lián)網(wǎng)平臺，包括京東健康、好大夫、春雨醫(yī)生、微醫(yī)、小荷醫(yī)3.2適度開放線上首診，給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)3.4貫徹落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，促進醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的雙向選擇當前醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境中，互聯(lián)網(wǎng)已成為不可或缺的基本要素，混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺及工具，不僅提升了醫(yī)生的診療效率，降低了患者的時間與經(jīng)濟成本，也促進了診療資源的均等化；線上與線下融合的新型診療模式，大大拓展了醫(yī)患溝通的廣度與深度，從而達成更好的診療效果，構(gòu)建更良好的醫(yī)患關(guān)系，最終有調(diào)研顯示，超過50%的醫(yī)務(wù)工作者認為未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會和實體醫(yī)院相輔相成，實現(xiàn)互助診療。有大約22%的醫(yī)務(wù)工作者甚至認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會成為趨勢，4.89%4.89%2018年至今的互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管思路，以對線上診療的風險防范為出發(fā)點，側(cè)重對于線上、線下診療的區(qū)別性規(guī)范，與現(xiàn)實的診療實踐有所偏差。建議以融合共生、而非區(qū)隔定義的思路，對當前互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管政策框架作出適度調(diào)整，通過優(yōu)化頂層設(shè)計，促進中要厘清互聯(lián)網(wǎng)診療的定位，它當然不是對實體醫(yī)院的替代。把互聯(lián)網(wǎng)診療理解成現(xiàn)有要厘清互聯(lián)網(wǎng)診療的定位，它當然不是對實體醫(yī)院的替代。把互聯(lián)網(wǎng)診療理解成現(xiàn)有體系的一個補充，它串聯(lián)起整個醫(yī)療服務(wù)，能夠完善其中的幾個環(huán)節(jié)，提供便利性、拿公立醫(yī)院跟民營醫(yī)院的關(guān)系打比方，民營醫(yī)院不會想著去替代公立醫(yī)院，而是一個拿公立醫(yī)院跟民營醫(yī)院的關(guān)系打比方，民營醫(yī)院不會想著去替代公立醫(yī)院，而是一個“有益補充”。同理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也要找好自己的位置，爭取打造一些差異化優(yōu)勢，錯位發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院要背靠一家真正的實體醫(yī)院，再加上互聯(lián)網(wǎng)提供的便捷，在診前、診中、診后三個環(huán)節(jié)，依托“云大物移智”——云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互目前國家政策就是要所有的醫(yī)療服務(wù)回歸到醫(yī)療的本質(zhì)，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也要服從醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在實體醫(yī)院的基礎(chǔ)上有一些新的特點，在監(jiān)管上也要考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)該有線上的監(jiān)管方式，患者滿意度、接診時間、患者投訴率等數(shù)據(jù)，如當前政策的出發(fā)點，是將線下診療的監(jiān)管規(guī)則，延展至線上診療，并后者實施范圍作出限定。由于在真實的線上診療場景中，多數(shù)醫(yī)生并未意識到線上線下的診療范圍區(qū)隔，而是習慣性地根據(jù)自身的診療經(jīng)驗、自發(fā)的風險防范作出選擇，我們建議適度放開線上首開放初期，可在部分已得到實踐充分證明、適合線上首診的?？七M行試點。在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，未來可進一步將對于線上首診范圍的監(jiān)管，轉(zhuǎn)化為對醫(yī)生個人線上執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管。由此，確立醫(yī)生是診療行為第一責任人的定位，以便更充分地發(fā)揮充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療打破地域區(qū)隔、惠及更多患者的天然優(yōu)勢，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動和共享，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)線上首診的試點，可以挑一些互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗相對豐富的科室、條件更成熟的地區(qū)，線上首診的試點，可以挑一些互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗相對豐富的科室、條件更成熟的地區(qū)，由專業(yè)能力更強、醫(yī)德水平更高的醫(yī)生來參與實踐。建議逐步放開，發(fā)現(xiàn)問題可以回調(diào)。首診放開以后，要制定相關(guān)的規(guī)范，劃定紅線，當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者可能不合適首診，應(yīng)該及時引導(dǎo)患者到線下就診。首診的風險主要是誤診和漏診，如何確定首診責任，醫(yī)院方怎么界定，平臺怎么界定，出了問題怎么解決？政策落地時，細則也要特一線醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)診療的大量實踐中，已經(jīng)充分證明部分科室適宜開展線上首診。以皮膚科為例，受訪醫(yī)生表示，皮膚科除皮膚腫瘤等少數(shù)疾病外，絕大部分常見皮膚病都不需要檢查檢驗，通過目視觀察即可作出診斷，經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)生，依靠檢查檢驗作出診斷的比例不超過10%。建議在皮膚科及其他對檢查檢我覺得皮膚科和精神科等科室可以探索線上首診。因為皮膚科和精神科醫(yī)患溝通的方式，線上和線下的差別相對小一些。皮膚科的診斷主要是觀察患者的皮膚，精神科更多的是做話療。當然從深層次來講，皮膚科的免疫病理學(xué)這一套，和我們心內(nèi)科差不了太多，精神科的腦功能監(jiān)測評估也非常重要，但是在線上接診患者時，皮膚科和精神科等科室可以更多地進行初步診斷和篩選。每個科室都有適合應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的模式，只是不同科室應(yīng)用的比例有高有低，關(guān)鍵在于如何有效地建立標準，而且這個標準不是一成不變的，5年10年以后，可能隨著各種穿戴設(shè)備的應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)診療的輔助對于偏遠地區(qū)的患者，如果在當?shù)赜幸粋€醫(yī)生先配合把他的信息采集了，然后再上傳，這樣的線上首診對于偏遠地區(qū)的患者，如果在當?shù)赜幸粋€醫(yī)生先配合把他的信息采集了，然后再上傳，這樣的線上首診醫(yī)生端最喜歡用的功能，就是我們的遠程社區(qū)醫(yī)生會診功能，還有轉(zhuǎn)診功能。比如一個心臟病患者需要裝支架，社區(qū)醫(yī)生是解決不了的，但可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院找到區(qū)中心醫(yī)院的?？漆t(yī)生或者專家進行會診；此外，如果這個患者需要到我們這里住院、看門診或是裝支架需要做檢查，馬上就可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院轉(zhuǎn)到線下醫(yī)院，患者不需要再排隊、掛根據(jù)《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)患者的病情和意愿組織遠程醫(yī)療服務(wù)，邀請其他醫(yī)療機構(gòu)通過信息化平臺為患者進行遠程會診（受邀方提供診斷治療意見，邀請方明確診斷治療方案）或遠程診斷（邀請方實施醫(yī)學(xué)影像、病理、心電、超聲等輔助檢查，由受邀的上級醫(yī)療機構(gòu)進行診斷）。在實踐中，不妨嘗試將此種模式與互聯(lián)網(wǎng)診療相結(jié)合。例如：患者可在簽約家庭醫(yī)生協(xié)助下，與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺上的專家進行對接，原來D2P的互聯(lián)網(wǎng)診療模式，變?yōu)镈2D2P模式。家庭醫(yī)生加入互聯(lián)網(wǎng)診療的在當面溝通中更清晰地了解患者病情；另一方面，可以更專業(yè)高效地向線上專家傳遞患者信息，從而協(xié)助專家作出準確診斷。通過這種方式，互聯(lián)網(wǎng)診療中無法開展檢查檢驗和醫(yī)患無法當面溝通的缺陷可以得到探索簽約家庭醫(yī)生服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)診療資源的融合，也可在客觀上拓展家庭醫(yī)生的服務(wù)能力與范圍，增強家