臨床檢驗分析前和分析后質(zhì)量管理

臨床檢驗分析前質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量管理

1編輯ppt全面質(zhì)量控制〔totalqualitymanagement,TQM〕

從臨床醫(yī)師開單申請檢驗開始至實驗室完成檢測，以及登記、審核發(fā)出報告和抱怨處理等全過程一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施三個方面:分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制分析后質(zhì)量管理2編輯ppt實驗室過失：類型與發(fā)生率ErrorsinaStatLaboratory?分析前：81%?分析中：10%?分析后：8%SzecsiPB,OdumL.:ClinChemLabMed20213編輯ppt

CNAS—CL02醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)那么(ISO15189:2021，IDT〕

檢驗前過程pre-examinationprocesses分析前階段preanalyticalphase按時間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗啟動的過程，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備和識別、原始樣品采集、運送和實驗室內(nèi)傳遞等。4編輯pptCNAS—CL02醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)那么(ISO15189:2007)

檢驗前程序

pre-examinationprocedures分析前期

preanalyticalphase按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。5編輯ppt

主要內(nèi)容樣本采集、處理、保存方式對結(jié)果的影響血清保存溫度和時間對結(jié)果的影響生物學(xué)變異及分析質(zhì)量指標(biāo)6編輯ppt

?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?

7編輯ppt

ISO15189:2021對分析前過程中患者和提供效勞對象的信息、申請單信息、樣本采集及處理、樣本運送、樣本接收以及檢測前處理、準(zhǔn)備及保存都有明確的規(guī)定8編輯ppt

生物學(xué)變異和分析質(zhì)量指標(biāo)

生物學(xué)變異被檢測物在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)點附近的隨機波動造成的隨機變異成為個體內(nèi)生物學(xué)變異。不同個體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)點會不同，個體間內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)點的差異稱為個體間生物學(xué)變異。分析質(zhì)量指標(biāo)判斷臨床檢驗結(jié)果精密度、正確度和準(zhǔn)確度水平上下的指標(biāo)，或臨床檢驗結(jié)果應(yīng)到達(dá)的精密度、正確度或者準(zhǔn)確度指標(biāo)；9編輯ppt臨床檢驗分析質(zhì)量參數(shù)變異系數(shù)(CV)：不精密度，隨機誤差偏倚(B)：不正確度，系統(tǒng)誤差總誤差(TE)：不準(zhǔn)確度，TE=B+1.65CV10編輯ppt質(zhì)量指標(biāo)與質(zhì)量管理質(zhì)量指標(biāo)〔多好是好？〕是質(zhì)量管理的根底室內(nèi)質(zhì)控，CV多大適宜？需否改進？室間質(zhì)評，采用何種評價〔總誤差〕標(biāo)準(zhǔn)？方法評價，何種隨機、系統(tǒng)和總誤差可接受？檢驗結(jié)果互認(rèn)，到達(dá)何種可比性的實驗室可互認(rèn)？

11編輯ppt臨床檢驗分析質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定策略——斯德哥爾摩協(xié)議分析質(zhì)量以滿足臨床需求為目標(biāo)按以下順序選擇檢驗質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定方式：1.臨床需求，特定情況下檢驗質(zhì)量對臨床后果的影響2.臨床需求，一般情況下檢驗質(zhì)量對臨床后果的影響〔1〕生物學(xué)變異；〔2〕醫(yī)生意見3.專業(yè)建議或指南4.管理規(guī)定或室間質(zhì)評規(guī)定5.當(dāng)前檢驗技術(shù)水平12編輯ppt根據(jù)生物學(xué)變異設(shè)定質(zhì)量指標(biāo)

通用的質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定方式，適用大多數(shù)檢驗工程基于客觀存在，考慮檢驗結(jié)果的臨床使用和醫(yī)學(xué)需要對多數(shù)檢驗工程，有可利用的數(shù)據(jù)庫設(shè)定模型簡便易懂同行接受，應(yīng)用較多缺點：現(xiàn)有數(shù)據(jù)可靠性，疾病狀態(tài)；變異之變異；有些檢驗工程很難到達(dá)〔可能也沒必要〕13編輯ppt生物學(xué)變異

個體內(nèi)生物學(xué)變異(CV1)，個體間生物學(xué)變異(CVG)人群生物學(xué)變異=(CVI2+CVG2)1/214編輯ppt臨床檢驗分析質(zhì)量指標(biāo)CV<0.25CV1，理想(O)CV<0.50CV1，適宜(D)CV<0.75CV1，低限(M)Bias<0.125(CVG2＋CV12)1/2，理想(O)Bias<0.250(CVG2＋CV12)1/2，適宜(D)Bias<0.375(CVG2＋CV12)1/2，低限(M)TE<0.125(CVG2＋CV12)1/2＋1.65×0.25CV1，理想(O)TE<0.250(CVG2＋CV12)1/2＋1.65×0.50CV1，適宜(D)TE<0.375(CVG2＋CV12)1/2＋1.65×0.75CV1，低限(M)15編輯ppt“理想"、"適宜"、"低限"三等

追求"理想"，不低于"低限"有些檢驗工程生物學(xué)變異小，目前的技術(shù)水平尚不能實現(xiàn)"理想"，甚至"適宜"，只能向“低限〞努力有些檢驗工程生物學(xué)變異大，不容易實現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt21編輯ppt分析前的質(zhì)量控制分析前變量因素是指在樣本分析之前，所有對患者及標(biāo)本產(chǎn)生影響并影響檢驗結(jié)果的因素分析前變量因素分為：體內(nèi)因素：年齡、性別、月經(jīng)周期、禁食、進食、酗酒、抽煙、茶葉、咖啡藥物體外因素：樣本采集、運輸、處理與儲存22編輯ppt

一、檢驗的申請二、患者的準(zhǔn)備三、藥物的影響四、標(biāo)本的處理五、注意的問題

分析前的質(zhì)量控制23編輯ppt一、檢驗工程的申請〔一〕申請單的格式和填寫要求信息齊全、信息標(biāo)準(zhǔn)、容易識別、簡單方便原那么申請單由檢驗申請者填寫，字跡清楚、不得涂改患者姓名、性別、年齡、申請科室、住院號或門診病歷號、房間號及床位號、臨床診斷、樣本類型、檢驗工程、申請日期、申請醫(yī)師簽名在檢驗申請單上標(biāo)明采樣時間檢驗申請單可為紙質(zhì)版或電子版24編輯ppt一、檢驗工程的申請〔二〕檢驗工程申請原那么1.有效性檢驗工程敏感度與特異性越高越好2.時效性縮短檢驗流程，快速篩查方法最常用3.經(jīng)濟性從本錢/效益,本錢/效果總體上分析25編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備〔一〕生物學(xué)因素的影響1．生物鐘周期：因人體存在多種生物鐘周期，體內(nèi)許多物質(zhì)隨生物鐘周期呈現(xiàn)出節(jié)律性變化〔1〕晝夜節(jié)律〔2〕月經(jīng)周期2．情緒精神緊張和情緒沖動影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞等升高26編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備3．年齡很多檢驗結(jié)果在不同年齡存在差異〔1〕新生兒“生理性貧血〞，淋巴細(xì)胞偏高〔2〕兒童骨骼生長及發(fā)育快，成骨細(xì)胞活力強，ALP高〔3〕老年人IL-6、抗利尿激素、醛固酮〔ADH〕、促甲狀腺激素〔TSH〕、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕等含量與年齡的增長呈正相關(guān)因腎功能下降與肌肉量減少,肌酐去除率減低；老年人的促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)甾體激素、血清三碘甲腺原氨酸(T3)水平下降27編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備4．性別

男性比女性高的常見指標(biāo)有:甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅蛋白、尿酸、尿素、氨、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細(xì)胞、氨基酸、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、鐵、葡萄糖、低密度脂蛋白－膽固醇、清蛋白、lgG、膽固醇和總蛋白等女性比男性高的常見指標(biāo)有：高密度脂蛋白－膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等28編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備5．妊娠妊娠血漿容量2600～3900ml血液稀釋，微量元素波動大白蛋白濃度下降并導(dǎo)致總蛋白濃度下降急性時相蛋白纖維蛋白原升高導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率升高雌激素升高使肝細(xì)胞結(jié)合蛋白及運載蛋白合成增加，如與性激素結(jié)合的球蛋白、與甲狀腺素結(jié)合的球蛋白、與皮質(zhì)酮結(jié)合的球蛋白等增加，導(dǎo)致總皮質(zhì)醇與總甲狀腺素升高29編輯ppt表

妊娠期血液主要指標(biāo)變化變化機制脂肪動員增加AporAI、AII、甘油三酯和總膽固醇（特別是LDL-C）大大增加血漿運輸?shù)鞍自黾蛹滋サ鞍?、甲狀腺素、脂質(zhì)、血漿銅藍(lán)蛋白含量升高血漿稀釋總蛋白、清蛋白含量降低體重及代謝增加腎小球率過濾降低、肌酐清除率上升凝血系統(tǒng)機能亢進凝血因子活性增強，凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間縮短，纖維蛋白原含量升高需要增加造成的相對缺乏鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏急性反應(yīng)期蛋白增高紅細(xì)胞沉淀率升高30編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備6．人種種族間遺傳特性和生活習(xí)性不同某些生理或病理指標(biāo)有種族差異美國黑人的白細(xì)胞計數(shù)明顯比白人低黑人CK明顯高于白種人和黃種人黑人維生素B12是白種人的1.35倍黑人脂蛋白a是白種人的2倍左右31編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

〔二〕生活習(xí)性1．飲食飲食對生化指標(biāo)影響較大，這種影響視食物的種類及餐后采樣的時間而定〔1〕餐后檢驗結(jié)果的影響血中甘油三酯將增加50%AST活性增加20%膽紅素、無機磷、血糖水平增加15%ALT及血K水平上升15%總蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%32編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

〔2〕不同類別食物對檢驗結(jié)果的影響高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高高脂肪飲食可使甘油三酯大幅度升高不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例對血脂水平影響較大高核酸食物可導(dǎo)致尿酸明顯增加香蕉、菠蘿、蕃茄、鳳梨增加尿5-羥吲哚乙酸的排泄33編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

〔3〕餐后采血時間對檢測結(jié)果的影響餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明顯，鉀略增高，磷略降低，游離脂肪酸那么減低約30%。高脂肪餐后2～4小時，腸源性堿性磷酸酶增高，特別是B和O血型Lewis陽性分泌型的病人餐后的血清混濁干擾實驗，血清總蛋白增高，而尿酸、尿素那么輕度減低高脂血對梅毒、病毒、真菌、支原體等病原微生物的抗體檢驗也有影響采血前應(yīng)告知患者必須空腹12小時,且前一餐清淡飲食,以清晨空腹為佳。內(nèi)生肌酐去除率要前3天禁食肉類,防止外源肌酐干擾。34編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

2．饑餓

膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高由于饑餓時機體的能量消耗減少，血中T3、T4將明顯減少饑餓14h后，β-羥丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸開始升高饑餓48hβ-羥丁酸濃度升高，膽紅素升高，胰高血糖素顯著升高，胰島素輕度升高，伴代謝性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及補體3血漿水平下降饑餓4周γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、甘油三酯及尿素顯著下降，尿酸、肌酐、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等顯著升高35編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

3．加快機體有氧和無氧代謝鉀、鈉、鈣、肝功能、腎功能檢驗結(jié)果異常輕度活動可引起血糖升高,皮質(zhì)醇及胰島素上升與肌肉有關(guān)的酶CK、LD、AST增加,CK最明顯運動時腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素水平升高,胰島素水平下降,糖異生增加,故血糖水平升高無氧糖酵解,血乳酸升高,尿酸排泄減少,故血尿酸升高運動血LDL-C,ApoB、甘油三酯水平減低,ApoAI、HDL-C水平升高囑咐患者安靜或正常收集標(biāo)本，最好休息30分鐘進行采血36編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

4．吸煙吸入大量的CO,與Hb的親和力高血中HbCO升高RBC及Hb缺氧呈代償性升高,WBC升高吸煙后血漿腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮、游離脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等將增高免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性下降5．飲酒飲酒影響或損害肝臟代謝功能，飲酒早期〔酒后2～4小時〕，血糖、碳酸氫鹽下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；長期飲酒者可導(dǎo)致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者，血中膽紅素、堿性磷酸酶、甘油三酯等升高37編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

6．飲茶和咖啡茶堿或咖啡因，影響代謝咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP進而促進糖酵解，使血漿葡萄糖水平輕度下降咖啡因可激活脂肪酶，血漿致游離脂肪酸升高〔約3倍〕游離脂肪酸與某些藥物或激素競爭結(jié)合白蛋白，導(dǎo)致血液游離藥物或激素增加38編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

7.成癮性藥物〔1〕嗎啡可使血清ASY、LPS、ALT、AST、ALP活性升高，使膽紅素、胃泌素、促甲狀腺素〔TSH〕、催乳素升高，胰島素、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素及胰多酞的水平降低〔2〕大麻可使血中鈉、鉀、氯、尿素、胰島素濃度增高，而血肌酐、血糖及血尿酸水平降低〔3〕海洛因可使PCO2、甲狀腺素、膽固醇、血鉀升高，PO2及白蛋白那么降低〔4〕安非他命可使血中游離脂肪酸增高39編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

〔三〕季節(jié)變化夏季光照時間延長,故25羥基維生素D3高總甲狀腺素、三碘甲腺原氨酸、促甲狀腺激素釋放激素、總膽固醇等在冬季較高，甘油三酯水平偏低〔四〕海拔高度不同的海拔高度，由于適應(yīng)性的需要，人體血清中某些成份的含量會發(fā)生變化，如紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、C反響蛋白水平升高血漿腎素、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐去除率那么隨著海拔的升高而降低40編輯ppt

二、患者的準(zhǔn)備

(五)患者準(zhǔn)備要點1．作好解釋工作。醫(yī)生應(yīng)向患者說明做該項檢驗的目的及本卷須知，消除在抽血時，特別在抽取腦脊液、胸/腹水及骨髓穿刺時的恐懼和緊張，使之能較好配合2．防止飲食、酒、茶、咖啡和藥物等的影響3．盡力爭取患者的配合，特別是由患者自己留取標(biāo)本時(如中段尿、24小時尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成分的采集等)，要告之留取方法和本卷須知，以保證采集到高質(zhì)量的標(biāo)本41編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔一〕標(biāo)本的采集1．采集時間〔1〕空腹標(biāo)本一般指空腹12小時后采集的標(biāo)本。清晨空腹血液標(biāo)本常用于臨床生化定量測定〔2〕隨時或急診標(biāo)本指無時間限制或無法規(guī)定時間而必須采集的標(biāo)本被檢者一般無法進行準(zhǔn)備隨時或急診標(biāo)本主要用于體內(nèi)代謝比較穩(wěn)定或受體內(nèi)因素干擾少的物質(zhì)的檢查，或者是急診、搶救患者必須做的檢查42編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔3〕特殊采樣時間即指定采集時間的標(biāo)本尿液早孕試驗應(yīng)在懷孕35天后送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用前采集標(biāo)本心肌肌鈣蛋白T或I測定時，選擇心肌梗死后4～6小時采樣較好病毒性感染抗體檢查時，在急性期及恢復(fù)期，采取雙份血清檢查對診斷意義較大藥物輸液結(jié)束后2～4小時進行地高辛、洋地黃毒甙在輸液后6～8小時進行43編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存2．采樣量采樣量過少〔1〕不能滿足檢驗要求〔2〕無法對有疑問的結(jié)果進行必要的復(fù)查〔3〕對于初篩陽性的標(biāo)本，無法進行確認(rèn)試驗〔4〕無法進行標(biāo)本溯源和回憶性分析〔5〕采樣量過少導(dǎo)致局部實驗陽性率降低〔6〕無法進行實驗室間的平行比對44編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存局部試驗要求樣本量十分準(zhǔn)確：〔1〕精液常規(guī)分析時，精液量是重要檢測指標(biāo)〔2〕24小時尿蛋白、肌酐與肌酸、17-羥類固醇與17-酮類固醇分析時，尿量必須準(zhǔn)確〔3〕凝血檢驗標(biāo)本采樣量須在樣本管刻度處45編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存以下情況下可考慮接受〔1〕小兒等特殊人群采樣困難者〔2〕創(chuàng)傷性大采樣風(fēng)險較高，腦脊液標(biāo)本〔3〕處于搶救期的危急癥患者等最好在報告單上注明“標(biāo)本量缺乏，結(jié)果僅供參考〞字樣46編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存3．標(biāo)本采集時本卷須知〔1〕采取代表性標(biāo)本大便檢查應(yīng)取膿〔血〕病理局部骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入痰標(biāo)本的留取應(yīng)防止唾液的混入〔2〕抗凝劑的正確應(yīng)用常用抗凝劑有乙二胺四乙酸二鉀〔EDTAK2〕、草酸鈉、檸檬酸鈉、肝素等選擇適宜的抗凝劑，保證抗凝劑與血樣比例準(zhǔn)確47編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔3〕防止溶血與容器污染標(biāo)本采集時應(yīng)使用清潔、無菌的容器，防止化學(xué)物質(zhì)、細(xì)菌污染防止接觸空氣〔如血氣分析、厭氧菌培養(yǎng)等〕靜脈采血，防止穿刺針刺穿血管，防止水混入、凍融造成的溶血〔4〕防止過失性采樣輸液過程中采集血樣，對電解質(zhì)、血糖等測定影響較大48編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存4．采血方式對檢測結(jié)果的影響采血時間、體位、止血帶、部位、輸液影響測試結(jié)果〔1〕體位從仰臥變?yōu)橹绷⒒蜃藭r，由于有效濾過壓上升，水及小分子物質(zhì)從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，血漿容量減少12%血管內(nèi)不能濾過的大分子物質(zhì)濃度那么升高，直立位時ALT升高明顯紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積、天氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、載脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、鐵、鈣等亦有一定程度升高〔約5%～15%〕49編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔2〕壓脈帶的影響最好在1min內(nèi)采完壓迫40秒總蛋白增加4%，AST增加16%，200秒時上升25%壓迫超過3分鐘時，因靜脈擴張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮，可使白蛋白、血清鐵、血清鈣、ALP、AST膽固醇等升高，血清鉀上升更明顯氧消耗增加，無氧酵解加強，乳酸會升高，pH值降低。在采血時應(yīng)盡量縮短壓脈帶時間，采血勿讓患者反復(fù)攥拳，見到回血，立即解開壓脈帶需要重復(fù)使用止血帶時，選擇另一上臂50編輯ppt

樣本采集

手掌屈伸和止血帶的影響A普通握掌--無明顯影響；B用力屈伸–鉀離子測定值升高20%；乳酸身高近5倍。最新的CLSI刪除了允許拍打穿刺部位以使靜脈充盈的條款

51編輯ppt壓脈帶/止血帶的影響如壓迫40秒，總蛋白增加4%；AST增加16%，200秒時上升25%〔靜脈擴張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮〕氧消耗增加，無氧酵解加強，乳酸升高，pH值降低。最好能在1min內(nèi)采完。52編輯ppt

采血管的使用順序

血培養(yǎng)瓶

血凝管

血沉管SST血清別離膠管血清管PST血漿別離膠管血漿管

血常規(guī)管血糖管根據(jù)指定的采血順序〔CLSI/NCCLS1,2推薦的〕采血的目的是“防止受到添加劑的交叉污染而可能導(dǎo)致的測試結(jié)果的錯誤〞?請注意推薦的末梢采血順序和靜脈穿刺是不同的53編輯ppt標(biāo)本混勻

推薦?除非生產(chǎn)商另有說明。?無論使用何種采血器械，應(yīng)緩慢倒轉(zhuǎn)所有含添加劑〔枸櫞酸鈉除外〕的采血管至少5-10次〔包括血沉管〕，混合內(nèi)容物。?含枸櫞酸鈉的采血管應(yīng)倒轉(zhuǎn)3-4次，混合內(nèi)容物。54編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔3〕輸液的影響為保證血液標(biāo)本質(zhì)量，應(yīng)盡可能防止在輸液過程中采血因為輸液不僅使血液被稀釋，輸入液體的成份會嚴(yán)重干擾測試結(jié)果最常見的干擾工程是葡萄糖或電解質(zhì)輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束1小時后采血輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)在8小時后采血55編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔4〕采血部位不同部位的血液成份有差異動脈血、毛細(xì)血管血、靜脈血中的氧含量漸次升高，二氧化碳濃度依次下降〔肺循環(huán)除外〕輸液處靜脈血中相關(guān)離子、葡萄糖或藥物濃度高于其它部位靜脈血血液標(biāo)本采集時，應(yīng)根據(jù)檢驗?zāi)康呐c檢驗工程，選擇適宜的采血部位建議：全血細(xì)胞分析儀，推薦使用靜脈血，而不用指頭血56編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔二〕標(biāo)本狀態(tài)對檢驗結(jié)果的影響1．溶血血細(xì)胞成分釋放到血漿或血清中稱為溶血溶血常常因為血標(biāo)本離心后，上清出現(xiàn)或淺或深的紅色因血紅蛋白釋放到血清〔漿〕中，稱為顯性溶血通常在血紅蛋白≧300mg/L時才能被肉眼看見57編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存溶血對檢驗結(jié)果的影響：〔1〕血細(xì)胞成份的釋放，K、P、AST，ALT、LD、ACP等增高〔2〕干擾檢測，血紅素引起局部檢驗工程比色結(jié)果假性增高〔3〕溶血可使紅細(xì)胞釋放過氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者對ELISA方法影響較大，后者那么干擾肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶的測定常規(guī)條件下，溶血標(biāo)本拒受,建議重新采血血管內(nèi)溶血患者,對待觸珠蛋白等敏感標(biāo)記物的檢測無重新采集，應(yīng)在檢驗報告中注明“標(biāo)本發(fā)現(xiàn)溶血〞為防止溶血應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采血步驟，推薦使用真空采血系統(tǒng)58編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存2．脂血脂血常由進食和高脂血癥所引起進食起血脂、總蛋白等指標(biāo)假性升高脂可以置換水,使電解質(zhì)、局部代謝產(chǎn)物濃度下降導(dǎo)致電極法測定血K+、Na+濃度時高于火焰法脂蛋白亦可以結(jié)合親脂成份，降低與抗體的結(jié)合，從而干擾免疫檢測結(jié)果由于血漿或血清渾濁，干擾了其它檢驗工程的比色脂代謝異?；颊撸治鼍哂休^高的臨床意義59編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存3．黃疸由于血清總膽紅素增高，干擾比色測定4．巨酶免疫球蛋白與酶的復(fù)合物稱為巨酶它幾乎存在于所有診斷酶，提高酶的半壽期，酶活性升高巨淀粉酶使血中淀粉酶活性測定結(jié)果升高尿中淀粉酶活性測定結(jié)果那么正常60編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔三〕抗凝劑及添加劑選擇1．全血細(xì)胞分析推薦使用EDTA-K2抗凝，1.5mg/ml血，1～4小時保持血細(xì)胞體積不變延遲時間過長(超4小時)中性粒細(xì)胞顆粒消失2．凝血因子檢驗用枸櫞酸鈉抗凝,V因子穩(wěn)定109mmol／L枸櫞酸鈉溶液與血液比例為1：9活化局部凝血活酶時間(APTT)有影響抗凝劑pH對PT試驗亦有影響，pH<7.1或pH>7.4使PT延長61編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存3．魏氏法血沉測定推薦采用109mmol／L枸櫞酸鈉，后者與全血應(yīng)嚴(yán)格按1：4比例，抗凝劑多或血液少那么血沉加速；反之，那么血沉減慢4．血氣分析用肝素鈉抗凝，針管中不得有空氣，混合后放冰盒中立即送檢5．血氨測定用肝素鈉的有帽試管(25U抗凝lml血)或真空管采血，混合后立即送檢62編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存6．血糖測定推薦肝素或EDTA抗凝，采血后立即別離，防蒸發(fā)，室溫穩(wěn)定24～48小時用帶別離膠的肝素或EDTA真空管采血，血漿別離后室溫可保存3～4天氟化鈉雖有抑制糖酵解作用但也能抑制試劑中酶促反響7．急診生化檢驗推薦用肝素鋰抗凝，可快速別離血漿且不影響酶和電解質(zhì)測定可用含凝血酶的真空管采血，加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)變，縮短血液凝固時間63編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔四〕真空采血系統(tǒng)平安、干凈、簡單、可靠，NCCLS推薦采血標(biāo)準(zhǔn)器械，主要由3局部構(gòu)成1．雙向無菌針頭針尖斜面成15o，外表特殊潤滑更鋒利，進針更方便2．持針器持針器有13mm和16mm兩個型號3．真空管直徑13mm，長75mm或100mm玻璃或塑料制成，管內(nèi)真空度不同，抽取不同體積血液真空管無添加劑和有添加劑，根據(jù)不同檢驗工程選用64編輯ppt標(biāo)本轉(zhuǎn)運原那么

運送時間：所有標(biāo)本在離體后盡快送檢，一般不應(yīng)超過2h，不能運送應(yīng)妥善保存運送方式：標(biāo)本應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的衛(wèi)生員或氣動管道物流系統(tǒng)運送注意：防止標(biāo)本溢出、被污染及交叉污染

65編輯ppt標(biāo)本的運送

標(biāo)本運送的方式?氣動管道傳送系統(tǒng)?物流人員運輸標(biāo)本運送的工具?氣動管道傳送系統(tǒng)?樣本籃/冰盒標(biāo)本運送的溫度?室溫、冰盒、體溫66編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔五〕標(biāo)本的傳送和保存1.傳送標(biāo)本自采集后到送達(dá)檢驗部門的過程即標(biāo)本的傳送做到專人、專業(yè)、紀(jì)律約束，防止因客觀、主觀造成檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確(1)專人確保標(biāo)本采集后能第一時間送達(dá)檢驗部門在標(biāo)本傳送工作中切忌讓患者自己送樣〔門診患者自行留樣如糞、尿等標(biāo)本除外〕(2)專業(yè)對負(fù)責(zé)標(biāo)本傳送的人員，對其業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容：標(biāo)本來源，傳送要求，標(biāo)本合格判斷，送檢生物危險性及其防護等67編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存(3)傳送原那么時間越短、溫度越低，質(zhì)量越好傳送過程中應(yīng)密閉、防震、防漏、防污染檢驗申請單與標(biāo)本應(yīng)同時送達(dá)，申請單與標(biāo)本分開防止申請單被污染一般標(biāo)本采集后盡快送至檢驗，時間應(yīng)在1小時內(nèi)急診檢驗工程如血糖、電解質(zhì)、搶救中的配血標(biāo)本特殊檢驗工程如血氣分析等，采集后立即送檢尿液標(biāo)本從留取到檢驗應(yīng)在2小時內(nèi)完成68編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔3〕傳送原那么夏季高溫或冬季低溫地區(qū)，注意防蒸發(fā)或保溫某些特殊生化標(biāo)本運輸方式，胰島素、前胰島素、C肽等采集后立即置冰盒內(nèi)送檢，在4℃別離血清，保持低溫較長距離傳運，一般將標(biāo)本預(yù)處理，別離血清或血漿、采用特殊容器等〔4〕記錄收到標(biāo)本日期和時間、送檢人和接收人69編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存2.標(biāo)本保存遵循原那么：①標(biāo)本應(yīng)加蓋〔塞〕防止蒸發(fā)②一般血液標(biāo)本應(yīng)盡快別離血清或血漿③保存溫度一般為4℃④保存中應(yīng)注意避光，盡量隔絕空氣⑤保存期限視標(biāo)本種類及檢驗?zāi)康牟煌ㄑ濉⒀獫{、體液常規(guī)標(biāo)本大多4～8℃儲存菌種、蛋白質(zhì)、核酸標(biāo)本－70℃保存，防止反復(fù)凍融70編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存〔六〕不合格標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)及處理方法1．標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)〔1〕標(biāo)本標(biāo)簽信息與檢驗申請單信息不一致〔2〕標(biāo)本量不準(zhǔn)確，標(biāo)本量太少缺乏以完成檢驗?zāi)康乃蟮臋z測、未按規(guī)定要求留取標(biāo)本、凝血檢驗標(biāo)本量過多或過少〔3〕抗凝標(biāo)本凝固〔4〕標(biāo)本容器破損，標(biāo)本流失或受污染〔5〕溶血和脂血標(biāo)本〔6〕采集時間或接收時間超出規(guī)定時間等71編輯ppt四、標(biāo)本的采集、傳送與保存2．對不合格標(biāo)本的處理及時與送檢人聯(lián)系，重新核實或重新取樣對特殊標(biāo)本或再次取樣確有困難那么可與臨床醫(yī)生協(xié)商進行局部內(nèi)容的檢驗須檢驗報告上注明標(biāo)本不合格原因，及“檢驗結(jié)果僅作參考〞字樣72編輯ppt離心前階段-樣本冷藏〔0-8℃〕

冷藏樣本抑制了血細(xì)胞的代謝，穩(wěn)定了某些熱不穩(wěn)定組分。除非有特殊要求，一般情況下不建議冷藏全血樣品。要冷藏樣本時，要注意防止溶血。將其立即放置在冰水混合物中，保證和樣本之間接觸良好。不可用大冰塊來取代冰水。必須實現(xiàn)充分冷卻，又要防止樣本直接接觸底紋冰塊，防止過低溫度導(dǎo)致的溶血。用于血鉀檢測的全血樣本冷藏時間不得超過2小時。73編輯ppt

溶血對實驗室檢測的影響

受嚴(yán)重影響 導(dǎo)致的變化 變化程度

AST I 0.1%紅細(xì)胞溶血,37.5% 1%紅細(xì)胞溶血,220% 0.6g/L游離血紅蛋白,22.7%LDI 0.1%紅細(xì)胞溶血,22% 1%紅細(xì)胞溶血,222%0.6g/L游離血紅蛋白,33% 血漿游離血紅蛋白 I 上升幅度與溶血紅細(xì)胞的數(shù)目成正比81,82 鉀,K I 0.1%紅細(xì)胞溶血,4.8% 1%紅細(xì)胞溶血,26.2% 0.6g/L游離血紅蛋白,3.2%

肌鈣蛋白I D 4.0g/L游離血紅蛋白,明顯下降

肌鈣蛋白T D 游離血紅蛋白每上升1g/L，>0.1μg/L的肌鈣蛋白可下降2.5% 0.75g/L游離血紅蛋白,低于初始值>10%74

74編輯ppt離心前階段-血糖檢測問題

含添加劑〔氟化物〕的采樣管可防止長期保存樣本中的葡萄糖濃度變化，但是對尿素〔脲酶法〕有干擾。糖酵解的抑制不會立即發(fā)生。因此，在到達(dá)可長期保存的穩(wěn)定濃度前，葡萄糖可能出現(xiàn)降低。在存在血細(xì)胞的情況下，抗糖酵解劑氟化鈉可用于穩(wěn)定葡糖糖，在25℃下可保存25小時，在4-8℃下可保存48小時。75編輯ppt標(biāo)本離心階段

血清樣本在離心前標(biāo)本應(yīng)已經(jīng)凝固。不建議用木質(zhì)敷藥棒取出凝塊，易導(dǎo)致溶血。在室溫〔20-25℃〕，通常在30-60分鐘內(nèi)會出現(xiàn)自發(fā)的完全凝血。如患者在接受抗凝劑治療，凝血時間會延長。冷藏樣本〔2-8℃〕會延遲凝血。假設(shè)樣品凝固的時間不夠長，纖維蛋白形成可影響多個儀器系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)果偏差。遵守采血管生產(chǎn)商的推薦標(biāo)準(zhǔn)，確保適當(dāng)凝血。在適當(dāng)時，可用促凝劑的采血器具來加速凝血。76編輯ppt低溫〔溫控〕離心機推薦標(biāo)準(zhǔn)實驗室應(yīng)使用低溫離心機來處理溫度敏感的被測物。離心時可產(chǎn)生內(nèi)部熱量，對被測物的穩(wěn)定性不利。應(yīng)在4℃下別離特定熱不穩(wěn)定性被測物〔例如ACTH、環(huán)磷酸腺苷〕檢查離心機，確保其設(shè)置與預(yù)期一致。除非有特定的要求，否那么建議將離心的溫度設(shè)置為20-22℃。77編輯ppt低溫離心機

冷藏樣品在冷藏狀態(tài)下運往實驗室的樣品應(yīng)在控溫條件下進行離心。對于需要冷凍離心的樣本而言〔鉀〕，需要立即從離心機取出樣品〔2小時后，低于1.5℃的溫度會使鉀的檢測結(jié)果升高〕。重復(fù)離心用于鉀檢測的原始樣品管只可以離心一次，否那么結(jié)果會上升。如需要進一步別離血清或血漿，那么應(yīng)將血清或血漿轉(zhuǎn)移到另一個試管中進行離心78編輯ppt離心后的階段血清/血漿接觸細(xì)胞/凝塊除非有確鑿的證據(jù)說明長時間接觸不會導(dǎo)致結(jié)果偏差，否那么應(yīng)盡快用物理方法別離血清或血漿。除非經(jīng)驗證偏離不會影響結(jié)果，否那么應(yīng)始終遵守廠商的指南。對同一被測物而言，不同檢測方法的穩(wěn)定性要求不一樣。79編輯ppt離心后階段實驗室應(yīng)建立本室的穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)及樣本拒收標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，如要對這些標(biāo)準(zhǔn)進行改動，需要事先進行驗證研究。實驗室檢測的數(shù)量逐漸增加，需要判斷準(zhǔn)確的處理和儲存條件，以確保某一被測物的穩(wěn)定性。別離的血清/血漿在室溫下的保存時間不可超過8小時。如在8小時內(nèi)無法完成檢測，應(yīng)將其冷藏〔2-8℃〕假設(shè)在48小時內(nèi)無法完成檢測，或別離血清/血漿的保存時間超過了48小時，那么應(yīng)冷凍保存。80編輯ppt分析前質(zhì)量控制-葡萄糖檢測血葡萄糖分析前因素：臨床常用的檢測血葡萄糖的標(biāo)本類型有：全血(毛細(xì)血管血或靜脈血)、血漿、血清等。臨床通常采用靜脈血血漿(清)作為檢測對象。同體積全血中的葡萄糖濃度比血漿葡萄糖低約12％～15％!81編輯ppt血漿或全血

由于葡萄糖只溶于水，樣本中葡萄糖的含量和樣本含水量有很大關(guān)系。理論上，全血和血漿中葡萄糖的摩爾濃度〔葡萄糖摩爾數(shù)/水質(zhì)量〕是相同的。紅細(xì)胞對于葡萄糖來說根本上是可以自由滲透的〔葡萄糖經(jīng)跨膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白，沿著葡萄糖濃度梯度的方向，進入紅細(xì)胞內(nèi)部，又稱易化擴散〕，但是血漿中的含水量〔kg/L〕比全血大約高11%，因此，在紅細(xì)胞壓積正常的情況下，理論上血漿葡萄糖的濃度應(yīng)該比全血葡萄糖濃度高11%。1974年曾有報道稱肝素抗凝血漿葡萄糖濃度比血清中的濃度低5%。82編輯ppt血清或血漿

現(xiàn)在更多的研究說明血漿葡萄糖濃度高于血清中的濃度，不同的文獻(xiàn)報道分別為約0.2mmol/L，2%，0.9%不等。也有文獻(xiàn)指出血清、血漿葡萄糖濃度是相同的。目前診斷糖尿病推薦使用的還是血漿葡萄糖而非血清葡萄糖。毛細(xì)血管中葡萄糖濃度接近于動脈血，OGTT實驗時或餐后的毛細(xì)血管的葡萄糖濃度明顯高于靜脈血，約為1.0mmol/L；但是空腹樣本中，這一值僅為0.1mmol/L。83編輯ppt糖酵解

研究發(fā)現(xiàn)，離體的抗凝血中，葡萄糖通過自然降解不斷損失，在參考區(qū)間〔3.9-6.1mmol/L〕濃度水平附近，血液樣本中葡萄糖通過糖酵解損失的速率大約是5%-7%/小時。如果以絕對值來表示，在室溫下放置2小時，濃度為5.55mmol/L的血液樣本葡萄糖的濃度將降低大約0.67mmol/L(12mg/dL〕，這是一個很驚人的數(shù)據(jù)，相當(dāng)于濃度降低了12.1%。當(dāng)室溫溫度升高或者血液中白細(xì)胞數(shù)量較高的時候，這一數(shù)字還會增加。未添加抑制劑時，必須在采集標(biāo)本后1h內(nèi)別離出血漿(清)并進行葡萄糖檢測。別離后的血清葡萄糖250C可穩(wěn)定4—8h；40C可穩(wěn)定72h。84編輯ppt糖酵解抑制劑

氟化鈉〔可單獨用；也可與草酸鹽或EDTA合用〕碘化鋰〔可單獨用；也可與肝素合用)。這兩種糖酵解抑制劑可擴散入紅細(xì)胞，分別抑制糖酵解過程中的烯醇化酶(氟化鈉)或葡萄糖—3—磷酸脫氫酶(碘化鋰),與血液混合后需3h才能完全發(fā)揮作用。85編輯ppt糖酵解抑制劑

研究發(fā)現(xiàn)，作為血液樣本中糖酵解抑制劑使用的氟化鈉在血液采集后的前1-2小時內(nèi)對糖酵解的速率無任何影響。研究說明，實際上氟化物作用的主要酶：烯醇化酶〔磷酸烯醇式丙酮酸脫氫酶〕位于糖酵解途徑的遠(yuǎn)端，非葡萄糖酵解的限速酶。因而，即使樣本中添加了氟化鈉，葡萄糖在ATP存在的情況下依然被己糖激酶〔或葡萄糖激酶〕催化進行磷酸化而變成葡萄糖-6-磷酸，并進入糖酵解的下一步反響，直至到達(dá)糖酵解途徑中烯醇化酶的反響平衡點86編輯ppt建議建議1檢測血中葡萄糖通常采用參加糖酵解抑制劑的靜脈血血漿(清)標(biāo)本。建議2全血標(biāo)本中的葡萄糖濃度在室溫情況下可由于糖酵解作用而降低。未添加糖酵解抑制劑時，必須在采集標(biāo)本后1h內(nèi)別離出血清，進行葡萄糖檢測。建議3測定葡萄糖應(yīng)采用酶法〔如已糖激酶法、葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法〕或氧化酶電極法等，結(jié)果較準(zhǔn)確，檢測的不準(zhǔn)確性和不精密性都可到達(dá)＜3%。87編輯ppt五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題(一)分析前質(zhì)量管理特點1．臨床實驗室的非可控性檢驗分析前的影響因素并非檢驗人員可以控制需要醫(yī)生、護士甚至患者及家屬的參與與配合需要醫(yī)政、護理、門診等職能部門協(xié)調(diào)與配合2．質(zhì)量缺陷的隱蔽性局部標(biāo)本缺陷是檢測完成、或回憶性分析時被發(fā)現(xiàn)，局部標(biāo)本質(zhì)量缺陷未被發(fā)現(xiàn)3．責(zé)任難確定性88編輯ppt五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題(二)分析前質(zhì)量管理體系的建立1．分析前質(zhì)量管理工作不僅是臨床實驗室質(zhì)量管理體系的重要組成局部，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要內(nèi)容需要醫(yī)院各有關(guān)科室人員共同參與和配合分析前質(zhì)量管理工作是技術(shù)問題，更多的還是管理問題應(yīng)該納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系內(nèi)來解決89編輯ppt五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題2．制定標(biāo)本采集運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔1〕檢驗工程名稱〔2〕采集標(biāo)本采集程序〔3〕患者的準(zhǔn)備〔4〕標(biāo)本采集最正確時間〔5〕標(biāo)本采集量〔6〕抗凝劑的種類膠用量〔7〕保存方法、運送時間及運送要求90編輯ppt五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題3.分析前質(zhì)量管理的結(jié)果取決于以下條件(1)有關(guān)科室及人員對工作的理解、重視和責(zé)任感(2)醫(yī)院職能科室如醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部重視、參與及協(xié)調(diào)(3)制定每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量保證措施，有相應(yīng)的檢查、評比及考核制度及方法91編輯ppt五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題4．檢驗人員在分析前質(zhì)量管理過程作用：〔1〕熟悉影響分析前質(zhì)量的諸要素〔2〕定期向全院醫(yī)、護人員講解標(biāo)本采集要求、方法、本卷須知及其重要性,深入臨床科室了解標(biāo)本采集，幫助指導(dǎo)〔3〕堅持原那么、堅持標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格把關(guān)5．統(tǒng)一供給采集標(biāo)本的用具、容器及試劑(包括抗凝劑、防腐劑等)92編輯ppt第二節(jié)

分析后質(zhì)量管理一、檢驗結(jié)果審核報告二、分析后標(biāo)本的儲存三、檢驗結(jié)果解釋咨詢四、與臨床科室的溝通93編輯ppt第二節(jié)

分析后質(zhì)量管理分析后階段是指患者標(biāo)本分析后檢驗結(jié)果的發(fā)出直至臨床應(yīng)用這一階段分析后過程系統(tǒng)評審標(biāo)準(zhǔn)格式和解釋授權(quán)發(fā)布報告結(jié)果傳送結(jié)果分析后質(zhì)量管理：為使檢驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實、無誤并轉(zhuǎn)化為臨床能直接采用的疾病診療信息而確定的措施和方法94編輯ppt第二節(jié)

分析后質(zhì)量管理分析后質(zhì)量管理是全程質(zhì)量控制的最后一道關(guān)口質(zhì)量保證主要有三個方面：①結(jié)果的審核與發(fā)出②咨詢效勞③標(biāo)本的保存及處理95編輯ppt〔一〕結(jié)果的審核與發(fā)出〔二〕檢驗結(jié)果審核者〔三〕數(shù)據(jù)的修改和權(quán)限〔四〕檢驗報告單的發(fā)放和管理〔五〕檢驗結(jié)果的查詢

一、檢驗結(jié)果的審核和報告96編輯ppt一、檢驗結(jié)果的審核和報告檢驗結(jié)果報告是臨床實驗室工作的最終產(chǎn)品檢驗結(jié)果的正確和及時發(fā)出是分析后程序的質(zhì)量保證工作的核心是檢驗結(jié)束后必須做的首要事情是檢驗報揭發(fā)出前的最后一環(huán)節(jié)檢驗結(jié)果“完整、準(zhǔn)確、及時、有效〞97編輯ppt〔1〕嚴(yán)格的報告單簽發(fā)審核制度〔2〕異常檢驗結(jié)果的復(fù)核或復(fù)查制度〔3〕危急值緊急報告制度〔4〕特殊工程的檢驗報告制度〔5〕信息監(jiān)控系統(tǒng)建立

1．建立保證制度

98編輯ppt一份完整的檢驗結(jié)果報告內(nèi)容：①檢驗的標(biāo)識檢驗工程名稱，也可注明測定方法②實驗室的標(biāo)識醫(yī)院名稱、實驗室名稱，最好有實驗室的聯(lián)系方式，如地址、等③患者的標(biāo)識姓名、年齡(出生日期)、性別、科室、病床號，必要時注明民族(1〕報告單簽發(fā)審核99編輯ppt④檢驗申請者的標(biāo)識---申請醫(yī)生姓名、申請日期⑤標(biāo)本的標(biāo)識---標(biāo)本種類、采集日期、時間及采集人⑥實驗室接收時間、報告時間、檢驗結(jié)果、參考區(qū)間及異常提示⑦報告授權(quán)發(fā)布人的標(biāo)識---檢驗結(jié)果報告者和審核簽名〔1〕報告單簽發(fā)審核

100編輯ppt⑧需要時對結(jié)果進行解釋診斷性的檢驗報告應(yīng)有必要的描述并有“印象〞、“初步診斷〞或“診斷〞意見，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)生出具診斷性檢驗報告⑨檢驗結(jié)果如有修正，提供原始結(jié)果和修正后結(jié)果⑩如需要檢驗報告單上可注明“本檢驗結(jié)果僅對此標(biāo)本負(fù)責(zé)〞字樣〔1〕報告單簽發(fā)審核

101編輯ppt①檢驗結(jié)果異常②與臨床診斷不符③與以往結(jié)果相差較大④與相關(guān)實驗結(jié)果不符⑤有爭議的檢驗結(jié)果〔2〕異常檢驗結(jié)果復(fù)核

102編輯ppt〔3〕危急值(crticalvalue)指某些檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常(過高或過低)，可能危及患者生命的檢驗數(shù)值稱為危急值，也稱警告值臨床實驗室必須迅速將結(jié)果報告給臨床醫(yī)生，給予及時、有效的治療，患者生命可能得以挽救，否那么可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果103編輯ppt表常用血液檢驗工程的危急值試驗名稱檢測項目臨床危急值全血細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)＜2.5×109/L或＞30×109/L

血紅蛋白含量＜50g/L或＞200g/L

新生兒:＜95g/L或＞233g/L

血細(xì)胞比容＜0.15L/L或＞0.6L/L

新生兒:＜0.33L/L或＞0.71L/L

血小板計數(shù)＜50×109/L或＞1000×109/L凝血試驗?zāi)冈瓡r間＞60s

抗凝治療者:INR＞6.0

活化部分凝血活酶時間＞100s

纖維蛋白原定量＜1g/L血氣分析酸堿度＜7.25或＞7.55

二氧化碳分壓＜20mmHg或＞60mmHg

碳酸氫根＜15mmol/L或＞40mmol/L

氧分壓＜40mmHg

血氧飽和度≤75%

剩余堿±3.0mmol/L104編輯ppt表常用血液檢驗工程的危急值試驗名稱檢測項目臨床危急值生化檢驗鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L

鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L

氯＜80mmol/L或＞115mmol/L

鈣＜1.6mmol/L或＞3.5mmol/L

磷＜0.3mmol/L或＞1.5mmol/L

鎂＜0.5mmol/L或＞3mmol/L

葡萄糖女性及嬰兒:＜2.2mmol/L或＞22.2mmol/L

男性:＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L

新生兒:＜1.6mmol/L或＞16.6mmol/L

尿素＞36mmol/L

肌酐＞0.352mmol/L

尿酸＞0.72mmol/L

淀粉酶＞300U/L

總膽紅素新生兒:＞340μmol/L甘油三酯＞4.5mmol/L105編輯ppt(4)特殊工程檢驗報告某些影響重大的檢驗結(jié)果應(yīng)由臨床實驗室負(fù)責(zé)人或由實驗室負(fù)責(zé)人授權(quán)的人員復(fù)核無誤并簽名前方可發(fā)出發(fā)現(xiàn)高致病的檢驗結(jié)果抗HIV陽性的檢驗結(jié)果106編輯pptLIS與HIS系統(tǒng)制定識別“危急值〞和“特殊結(jié)果〞的規(guī)那么及時發(fā)出警告，提示對操作者復(fù)查立即通知臨床科室，保障患者平安(5)信息監(jiān)控系統(tǒng)建立

107編輯ppt判斷檢驗結(jié)果依據(jù)是室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果“在控〞時，是檢驗結(jié)果可報告的必要條件假設(shè)結(jié)果“失控〞那么報告不能發(fā)出認(rèn)真尋找原因，待質(zhì)控結(jié)果正常,發(fā)報告2．正確判斷檢驗結(jié)果

108編輯ppt

室內(nèi)質(zhì)量控制是評價檢測系統(tǒng)精密性

不能用于檢測系統(tǒng)的準(zhǔn)確性評價

室間質(zhì)評結(jié)果或?qū)嶒炇冶葘Χㄆ谠u價系統(tǒng)準(zhǔn)確性

存在多種或多個檢測系統(tǒng)，定期開展分析系統(tǒng)之間結(jié)果比對2．正確判斷檢驗結(jié)果

109編輯ppt〔1〕紙質(zhì)檢驗報告單〔2〕電子檢驗報告單

3．檢驗結(jié)果報告形式

110編輯ppt〔二〕檢驗結(jié)果審核者

有強烈責(zé)任感有扎實理論根底有過硬檢驗技術(shù)熟悉檢驗管理流程有對檢驗結(jié)果判斷力111編輯ppt

臨床檢驗資格

主管檢驗師

本專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人

高年資的檢驗人員

臨床實驗室主任授權(quán)人員

審核者應(yīng)對檢驗報告單的質(zhì)量負(fù)責(zé)〔二〕檢驗結(jié)果審核者

112編輯ppt〔三〕數(shù)據(jù)的修改和權(quán)限

1．建立檢驗數(shù)據(jù)管理制度2．?dāng)?shù)據(jù)錄入3．?dāng)?shù)據(jù)的修改和權(quán)限113編輯ppt建立檢驗數(shù)據(jù)管理制度所有檢驗報告原始記錄保存一般檢驗報告單保存2年檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)保存2年質(zhì)控和能力記錄保存2年儀器維修記錄保存儀器終身實驗室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)拷貝3份保存不同地1．檢驗數(shù)據(jù)管理

114編輯ppt

臨床實驗室檢驗的數(shù)據(jù)包括

患者信息數(shù)據(jù)及檢驗數(shù)據(jù)

LIS和HIS聯(lián)網(wǎng)通過取得

姓名、性別、年齡、疾病類別等信息

錄入人員根據(jù)檢驗申請單補充

錄入人員應(yīng)根據(jù)檢驗申請單錄入

手工錄入和自動化錄入2．?dāng)?shù)據(jù)錄入

115編輯ppt3．?dāng)?shù)據(jù)的修改和權(quán)限

操作人員修改

報告結(jié)果簽發(fā)人

修正后輸入檢驗結(jié)果報告

報告簽發(fā)者簽字后發(fā)出116編輯ppt(1)手工填寫檢驗結(jié)果報告

①在報告中注明錯誤之處

在錯誤處旁邊加注正確內(nèi)容

簽字、注明日期和時間

經(jīng)報告簽發(fā)者簽字后可發(fā)出

②重新填寫新正確報告單

注明補發(fā)原因，簽字、注明日期和時間

簽字發(fā)出3．?dāng)?shù)據(jù)的修改和權(quán)限117編輯ppt〔2〕計算機打印檢驗結(jié)果①錯誤發(fā)生在輸入計算機前，報告簽發(fā)人同意后，將修正后輸入檢驗報告②錯誤發(fā)生在輸入計算機后，報告簽發(fā)人由簽發(fā)人員進行修正3．?dāng)?shù)據(jù)的修改和權(quán)限118編輯ppt〔3〕簽發(fā)人員發(fā)現(xiàn)錯誤無法解釋原因，報實驗室主任，由主任進行修正簽字發(fā)出〔4〕檢驗結(jié)果修改與變更應(yīng)寫入實驗室日志記錄內(nèi)容修改或變更內(nèi)容修改或變更后內(nèi)容修改或變更原因修改或變更者修改或變更日期時間、簽字由主任修正報告記錄主任簽字3．?dāng)?shù)據(jù)的修改和權(quán)限119編輯ppt1．明確發(fā)放程序責(zé)任2．規(guī)定檢驗報告時間3．檢驗報告單簽收制4．急診檢驗報告結(jié)果5．委托實驗室的公示6.保護患者的隱私權(quán)

〔四〕檢驗報告單管理120編輯ppt抗HIV陽性、梅毒反響陽性、淋病雙球菌陽性結(jié)果肝炎血清標(biāo)志物陽性的結(jié)果，應(yīng)直接報送檢驗申請者本人?？笻IV陽性的結(jié)果必要時報告給醫(yī)務(wù)部不宜擴散發(fā)現(xiàn)高致病性病原微生物同樣按處理〔四〕檢驗報告單管理121編輯ppt〔五〕檢驗結(jié)果查詢1．檢驗報告單喪失2．病情分析，需要以往檢驗結(jié)果作參考3．檢驗報揭發(fā)出之前，需要核對以往的檢驗結(jié)果，以決定檢驗結(jié)果是否可發(fā)出122編輯pptLIS系統(tǒng)，可有較強的查詢功能姓名、檢驗工程、送檢日期、病案號、檢驗標(biāo)本類型可查詢?nèi)繖z驗工程的結(jié)果補發(fā)檢驗報告單，注明“補發(fā)〞字樣〔五〕檢驗結(jié)果查詢123編輯ppt〔一〕標(biāo)本儲存的目的〔二〕標(biāo)本儲存的原那么〔三〕儲存標(biāo)本的種類〔四〕標(biāo)本儲存的制度〔五〕標(biāo)本的生物平安二、分析后標(biāo)本的儲存

124編輯ppt〔一〕標(biāo)本儲存的目的

為了必要時的復(fù)查每份檢驗報告僅對送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)有利于在科研工作中開展回憶調(diào)查125編輯ppt專人專管敏感或重要標(biāo)本加鎖其次在標(biāo)本保存前的收集和處理再次，有規(guī)律存放，原始標(biāo)識保存最后，要定期去除〔二〕標(biāo)本儲存原那么126編輯ppt

最常見的是以血液、尿液、糞便為主

尿液及糞便很少保存，保存價值不大

細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)分析的骨髓標(biāo)本

各種積液細(xì)胞涂片標(biāo)本

病理組織標(biāo)本

以檔案片的形式進行長期保存〔三〕儲存標(biāo)本種類及條件127編輯ppt報揭發(fā)出后的標(biāo)本應(yīng)保存48小時臨床醫(yī)生對結(jié)果有疑問，48小時內(nèi)反響必須考慮到不同工程，不同保存的時間一些被測物在保存期內(nèi)會發(fā)生變異〔四〕標(biāo)本儲存的制度128編輯ppt

血液標(biāo)本放在4～8℃冰箱保存

生化、免疫檢驗標(biāo)本保存不超過一周

抗原、抗體的標(biāo)本可保存較長時間，可冷凍保存

激素類測定三天為宜

凝血因子、血細(xì)胞、尿液、腦脊液、胸腹水不保存

保存的標(biāo)本應(yīng)按日期分別保存

有明顯的標(biāo)志

到保存期后即行處理。〔四〕標(biāo)本儲存的制度129編輯ppt檢驗的標(biāo)本具有或潛在有生物性危害因子應(yīng)符合國家、地區(qū)地方的相關(guān)要求按?醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法??醫(yī)療廢物管理條例?相關(guān)規(guī)定處置專門設(shè)計的、專用的、標(biāo)識貯存袋內(nèi)從實驗室取走前進行高溫高壓消毒送無公害化處理中心處理〔五〕標(biāo)本的生物平安130編輯ppt三、檢驗結(jié)果解釋咨詢

臨床檢驗工作者為臨床醫(yī)生及時、準(zhǔn)確、經(jīng)濟地提供檢驗信息全方位地面向臨床醫(yī)師和患者提供檢驗醫(yī)學(xué)咨詢效勞這對檢驗者提出了更高的要求通過咨詢可發(fā)揮檢驗醫(yī)學(xué)作用131編輯ppt〔一〕臨床咨詢效勞與抱怨的處理〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平〔三〕敏感度及特異性三、檢驗結(jié)果解釋咨詢

132編輯ppt檢驗結(jié)果的解釋是咨詢效勞中的核心內(nèi)容1.咨詢的重要性咨詢主要來自患者、患者家屬及臨床醫(yī)生、護士幫助他們理解檢驗結(jié)果幫助臨床醫(yī)生更有效地利用檢驗信息幫助護士正確采集標(biāo)本等“以患者為中心〞的指導(dǎo)思想?！惨弧匙稍冃谂c抱怨處理

133編輯ppt2．咨詢的內(nèi)容分析前主要檢驗工程選擇、標(biāo)本采集處理分析后主要是檢驗結(jié)果解釋提供參考意見需要指出，除診斷性報告外由于對患者臨床病情全面了解缺乏不要輕易做出確定診斷的答復(fù)更不要輕易提供治療意見?！惨弧匙稍冃谂c抱怨處理

134編輯ppt3．應(yīng)注意的問題〔1〕“窗口期〞問題間隔時間后復(fù)查〔2〕采取標(biāo)本時間及患者狀態(tài)輸液后立即抽血檢查血糖及鉀、鈉、氯等電解質(zhì)不適當(dāng)還應(yīng)考慮藥物對患者的影響應(yīng)暫停藥時間后再進行檢驗工程的復(fù)查〔一〕臨床咨詢效勞與抱怨處理

135編輯ppt4．抱怨的處理〔1〕抱怨的來源主要來源臨床醫(yī)生患者及家屬〔2〕抱怨的內(nèi)容一是效勞態(tài)度的問題二是效勞質(zhì)量的問題〔3〕對抱怨的處理查找原因或因素改進和提高質(zhì)量減少抱怨的發(fā)生

〔一〕咨詢效勞與抱怨處理

136編輯ppt〔1〕定義參考區(qū)間是指正常人解剖、生理生化等各種數(shù)據(jù)的波動范圍。又稱參考范圍和正常值范圍因人、環(huán)境、生理狀況的改變而在一個范圍內(nèi)波動?！捕硡⒖紖^(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

137編輯ppt(2〕對象參考區(qū)間常以所謂“健康人〞為對象,“健康人〞并不是指機體任何器官、組織的形態(tài)和功能都正常的人,而是排除了影響研究指標(biāo)的疾病及有關(guān)因素后,所確定的同質(zhì)人群〔3〕制定大多采用正態(tài)分布的原理，以95%的分布區(qū)間〔X±2s〕即為參考區(qū)間的上、下限少數(shù)用百分位法來制定參考區(qū)間〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

138編輯ppt〔4〕參考區(qū)間注意以下因素：①參考人群的特點：性別、年齡、職業(yè)、身高、體重、習(xí)慣、遺傳、種族與地理位置②環(huán)境與生理條件：緊張、運動、姿勢、飲食(包括酒與飲料)、空腹時間、吸煙、住院或非住院、內(nèi)分泌及生殖狀況(月經(jīng)、妊娠、口服避孕藥)、使用藥物情況〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

139編輯ppt③樣本的收集與貯存動脈血、靜脈血還是毛細(xì)管血；有無使用止血帶；收集時間、有無使用抗凝劑、抽血與別離血漿(清)的間隔時間；樣本運輸條件；分析前貯存的溫度及時間；有無冰凍、融化、溶血；尿的一局部還是24h總量、防腐劑種類等④不管用什么方法制定，總有少數(shù)正常人的測定值落在異常值范圍內(nèi)。假陰性或假陽性總是不可防止的〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

140編輯ppt⑤檢驗結(jié)果接近參考區(qū)間上、下限時，不要輕易下正?；蛴胁〉慕Y(jié)論，最好過一段時間復(fù)查后，再作比照分析⑥各實驗室應(yīng)建立自己的參考區(qū)間，直接引用文獻(xiàn)或國外儀器廠商提供的參考區(qū)間不可取，應(yīng)慎重應(yīng)用〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

141編輯ppt2．醫(yī)學(xué)決定性水平〔medicinedecidelevel,MDL〕是指臨床上必須采取措施時的檢測水平,又稱為臨床決定水平臨床醫(yī)生處理患者的“閾值〞檢驗結(jié)果高于或低于該值，醫(yī)生采取措施〔二〕參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定性水平

142編輯ppt醫(yī)學(xué)決定水平可以定幾個水平：①制定進一步檢查方案②采取治療措施③估計預(yù)后例如診斷肝癌的AFP檢查參考區(qū)間是AFP＜25μg/L＞25μg/L為肝炎、肝硬化等其他疾?。?/p>