泌尿外科技術(shù)操作規(guī)范

包皮環(huán)切術(shù)【適應(yīng)證】1.包莖，包皮過長(zhǎng)。2.包皮口較小，雖能翻轉(zhuǎn)，但易造成嵌頓者。3.包皮過長(zhǎng)反復(fù)發(fā)生包皮炎癥者。4.包皮良性腫瘤?！窘砂Y】有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】器械準(zhǔn)備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無(wú)損傷縫線，5ml注射器，鑷子，2％利多卡因。【操作流程】1.體位平臥位。2.碘伏消毒陰莖鋪無(wú)菌巾。3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴(kuò)大包皮口，再用兩把止血鉗夾起背側(cè)緣正中部位（兩鉗相距0.2cm）。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。5.設(shè)計(jì)切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝緣遠(yuǎn)端0.5cm處劃一切痕，準(zhǔn)備作為環(huán)切切口，要防止切除過多。6.背側(cè)切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內(nèi)、外板，包皮內(nèi)板也應(yīng)剪至距冠狀溝緣約0.5cm處。7.切除包皮將包皮內(nèi)、外板對(duì)齊，向外拉開夾在包皮背側(cè)及系帶處的止血鉗，再?gòu)?fù)查包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當(dāng)。如果適當(dāng)，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去右側(cè)皮瓣，然后再剪左側(cè)。包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點(diǎn)后止血，對(duì)出血點(diǎn)必須妥善止血。9.縫合用無(wú)損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結(jié)扎不要太緊，以免組織水腫時(shí)勒壞皮膚。再用每?jī)舍樋p線之間縫合1～2針，縫針應(yīng)靠近切緣穿出。10.包扎將一條絡(luò)合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.麻醉藥品的用量不宜過多。對(duì)于小兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，建議最好采用全身麻醉。2.包皮環(huán)切術(shù)中，內(nèi)、外板間的血管斷端往往向近側(cè)退縮，必須找出，加以結(jié)扎，否則可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結(jié)扎止血，否則術(shù)后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生線結(jié)反應(yīng)。3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內(nèi)板應(yīng)剪至距冠狀溝約0.5cm處，包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。【術(shù)后處理】1.術(shù)后3～4日內(nèi)于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿時(shí)勿弄濕紗布。吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手術(shù)）【適應(yīng)證】1．環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。2．導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂?！窘砂Y】1.膿腫2.壞疽3.肛門狹窄4.全層直腸脫垂【準(zhǔn)備工作】1.器械準(zhǔn)備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）三大常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖等相關(guān)檢查，必要時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢;（2）術(shù)前1日流質(zhì)飲食，補(bǔ)液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番瀉葉10g及溫開水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備，術(shù)晨再加清潔灌腸。（3）術(shù)日晨禁飲食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛。2．用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無(wú)創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置人，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜。3．根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1．0～1．5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以3～7針為宜。4．旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導(dǎo)人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。5．適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。6．擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，檢查切除黏膜的完整性。7．仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.荷包縫合應(yīng)于齒線上至少2CM，距離太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全，小于2CM則術(shù)后疼痛增加荷包縫合應(yīng)連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，易至吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)2.對(duì)于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術(shù)后痔回納。3.旋緊吻合器時(shí)，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無(wú)誤，粘膜完全進(jìn)入釘倉(cāng)，女性病人還需陰道內(nèi)觸診，檢查是否有陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng)，以防止損傷。【術(shù)后處理】1．觀察有無(wú)出血(包括早期及延遲性出血)。2．可置人直腸黏膜保護(hù)劑，利于傷口愈合及排便。3．對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。4．宜適當(dāng)給予預(yù)防性抗菌藥物。5．麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食，應(yīng)避免刺激性食物。前列腺按摩【適應(yīng)證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查。此外，此術(shù)亦可作為治療方法應(yīng)用?！窘砂Y】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【準(zhǔn)備工作】患者排空大小便。【操作流程】1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴(yán)重或衰弱，也可取側(cè)臥位。2．醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。3．在取膝胸位時(shí)，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應(yīng)，以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當(dāng)指端進(jìn)入距肛門口約5cm直腸前壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。4．按摩前列腺時(shí)，以手指末節(jié)作向內(nèi)、向前徐徐按摩，每側(cè)約4－5次，然后再將手移至腺體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標(biāo)本送檢【注意事項(xiàng)】1．前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩。2．按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會(huì)引起疼痛。3．按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩。不合理的手法往往會(huì)使檢查失敗4．一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3－5天再重復(fù)進(jìn)行。全膀胱切除術(shù)全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。【適應(yīng)證】1.膀胱基底部或頸部浸潤(rùn)性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。2.反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細(xì)胞為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。4.結(jié)核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。5.先天性膀胱外翻，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)失敗者。6.復(fù)雜的膀胱陰道瘺，反復(fù)修補(bǔ)無(wú)效者。7.頑固性間質(zhì)性膀胱炎?！窘砂Y】1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌。2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質(zhì)、侵犯深度以及有無(wú)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無(wú)腎積水、結(jié)石和腫瘤。3.如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時(shí)可做鋇灌腸檢查，除外結(jié)腸腫瘤。4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。5.術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。6.備血1000～1500ml.【麻醉】連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?！臼中g(shù)步驟】1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達(dá)前列腺。3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，如肝臟無(wú)轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無(wú)轉(zhuǎn)移；有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸袢與之粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤(rùn)，故切除不宜過短）。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動(dòng)脈和輸精管。沿兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動(dòng)脈切斷和結(jié)扎。將髂總動(dòng)脈分叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時(shí)，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈。6.切斷尿道將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長(zhǎng)鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0號(hào)鉻制腸線縫扎。.7.局部清除將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動(dòng)脈切斷、結(jié)扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)（髂血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動(dòng)脈分叉之下的淋巴結(jié)）一并取除。檢查如有出血，大多來(lái)自陰部靜脈叢，可用紗布?jí)|放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。8.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)。9.引流、縫合在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合。【術(shù)中注意事項(xiàng)】1.注意防止直腸的損傷在進(jìn)行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時(shí)，可用手指推開直腸，在手術(shù)的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應(yīng)即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會(huì)陰部放一香煙引流并行結(jié)腸造瘺術(shù)引開糞流。2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側(cè)韌帶時(shí)易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即用紗布?jí)|壓迫出血，然后進(jìn)行其余手術(shù)步驟，待其他手術(shù)步驟結(jié)束，再逐步取除紗布?jí)|，多已止血?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應(yīng)將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃腸減壓3～4日。3.應(yīng)用抗生素防止感染?！拘g(shù)后并發(fā)癥及其防治】1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因輸尿管血運(yùn)障礙和縫合不當(dāng)所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應(yīng)用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%～48.5%，隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙狀結(jié)腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負(fù)擔(dān)加重達(dá)兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質(zhì)的不平衡。對(duì)這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結(jié)合力十分重要。如有異常，應(yīng)采用直腸內(nèi)肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調(diào)癥狀仍有可能復(fù)發(fā)。3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術(shù)后，腎臟的負(fù)擔(dān)較術(shù)前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導(dǎo)致腎功能不良。4.鉀的損失輸尿管乙狀結(jié)腸結(jié)合術(shù)后，可能產(chǎn)生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來(lái)自遠(yuǎn)端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產(chǎn)生多尿和低鉀。二是結(jié)腸的分泌：輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后，尿內(nèi)的鉀在腸道內(nèi)不吸收，同時(shí)術(shù)后排便的次數(shù)增多，因此腸管內(nèi)分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當(dāng)補(bǔ)充后，多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)【適應(yīng)證】1.結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者。2.結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者?！窘砂Y】腎實(shí)質(zhì)切開取石出血多，故有出血傾向者應(yīng)慎重?！緶?zhǔn)備工作】1.備血600ml；2.泌尿系感染者，應(yīng)先行治療，待感染控制后再施行手術(shù)?！静僮髁鞒獭浚ㄒ唬┠I盂、腎分別切開取石術(shù)1.切口經(jīng)第12肋床顯露途徑進(jìn)入，分離腎及輸尿管上段。2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個(gè)切口，一在腎盂，一在腎皮質(zhì)。腎盂切口用于手指探查結(jié)石。腎皮質(zhì)切口大時(shí)，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運(yùn)，減少術(shù)中失血（阻斷時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘）。在切開腎實(shí)質(zhì)前，應(yīng)先用針刺入結(jié)石部位，當(dāng)觸到結(jié)石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。3.推出結(jié)石經(jīng)腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內(nèi)結(jié)石經(jīng)腎實(shí)質(zhì)向外輕緩?fù)瞥?.取石經(jīng)腎皮質(zhì)切口伸入取石鉗，在腎盂內(nèi)手指協(xié)同操作下，夾住結(jié)石后輕輕向適當(dāng)方向轉(zhuǎn)動(dòng)并拉出。如結(jié)石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，幫助撬出結(jié)石。5.沖洗腎盂取出結(jié)石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結(jié)石沖出。6.止血用4-0號(hào)腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處的弓狀血管。7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經(jīng)腎皮質(zhì)的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，使腎切口和腎盂隔開，以避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)的出血流入腎盂內(nèi)，引起血塊梗阻及其他后患。8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質(zhì)切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?.縫合腎皮質(zhì)用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實(shí)質(zhì)，一般縫三針即可，不宜過多（或作褥式縫合2～3針），然后逐一結(jié)扎縫線，使腎切面對(duì)攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時(shí)，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結(jié)扎貫穿腎實(shí)質(zhì)的縫線。10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經(jīng)腎盂切口插入導(dǎo)尿管進(jìn)行沖洗；如腎盂內(nèi)有少量出血，用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0～3-0腸線間斷縫合腎盂。11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。（二）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術(shù)1.切開腎實(shí)質(zhì)切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長(zhǎng)到腎實(shí)質(zhì)。2.取石、沖洗由切口中取出結(jié)石后，沖洗腎盂，將結(jié)石碎片完全沖出。3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無(wú)出血，若有出血，應(yīng)將腎蒂鉗再夾住，出血點(diǎn)用細(xì)腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無(wú)出血，應(yīng)沖洗腎盂，清除血塊。腎實(shí)質(zhì)切口用細(xì)腸線作間斷深縫合，一般不需做腎盂造瘺術(shù)。觀察無(wú)出血后，用細(xì)腸線間斷縫合腎盂切口。【注意事項(xiàng)】1.在分離腎臟和輸尿管時(shí)，如有腎副動(dòng)脈，不應(yīng)將其結(jié)扎和剪斷，應(yīng)予保留和暫時(shí)阻斷。如腎副動(dòng)脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對(duì)較疏松的粘連可用鈍性分離；對(duì)較廣泛且較牢實(shí)的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時(shí)，可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離，細(xì)心將牢實(shí)的纖維組織切斷，以顯露準(zhǔn)備切開的腎表面。3.術(shù)中出血的預(yù)防和處理十分重要。在應(yīng)用腎蒂鉗阻斷血運(yùn)后如有出血，首先應(yīng)檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動(dòng)脈血流卻未被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、止血不牢靠所致，或因腎皮質(zhì)切口太小，勉強(qiáng)將結(jié)石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應(yīng)于腎盂縫合前作個(gè)別縫扎，否則當(dāng)腎盂縫合后，將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實(shí)質(zhì)的褥式縫合4.腎實(shí)質(zhì)切開常伴有較多的出血，故取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，術(shù)后要絕對(duì)臥床休息一周?！拘g(shù)后處理】1.臥床5～7日。2.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素至尿正常為止。3.香煙引流在分泌物不多時(shí)，一般于術(shù)后3～4日拔除。包皮環(huán)切術(shù)【適應(yīng)證】1.包莖，包皮過長(zhǎng)。2.包皮口較小，雖能翻轉(zhuǎn)，但易造成嵌頓者。3.包皮過長(zhǎng)反復(fù)發(fā)生包皮炎癥者。4.包皮良性腫瘤?！窘砂Y】有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】器械準(zhǔn)備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無(wú)損傷縫線，5ml注射器，鑷子，2％利多卡因?！静僮髁鞒獭?.體位平臥位。2.碘伏消毒陰莖鋪無(wú)菌巾。3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴(kuò)大包皮口，再用兩把止血鉗夾起背側(cè)緣正中部位（兩鉗相距0.2cm）。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。5.設(shè)計(jì)切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝緣遠(yuǎn)端0.5cm處劃一切痕，準(zhǔn)備作為環(huán)切切口，要防止切除過多。6.背側(cè)切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內(nèi)、外板，包皮內(nèi)板也應(yīng)剪至距冠狀溝緣約0.5cm處。7.切除包皮將包皮內(nèi)、外板對(duì)齊，向外拉開夾在包皮背側(cè)及系帶處的止血鉗，再?gòu)?fù)查包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當(dāng)。如果適當(dāng)，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去右側(cè)皮瓣，然后再剪左側(cè)。包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點(diǎn)后止血，對(duì)出血點(diǎn)必須妥善止血。9.縫合用無(wú)損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結(jié)扎不要太緊，以免組織水腫時(shí)勒壞皮膚。再用每?jī)舍樋p線之間縫合1～2針，縫針應(yīng)靠近切緣穿出。10.包扎將一條絡(luò)合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.麻醉藥品的用量不宜過多。對(duì)于小兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，建議最好采用全身麻醉。2.包皮環(huán)切術(shù)中，內(nèi)、外板間的血管斷端往往向近側(cè)退縮，必須找出，加以結(jié)扎，否則可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結(jié)扎止血，否則術(shù)后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生線結(jié)反應(yīng)。3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內(nèi)板應(yīng)剪至距冠狀溝約0.5cm處，包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后3～4日內(nèi)于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿時(shí)勿弄濕紗布。吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手術(shù)）【適應(yīng)證】1．環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。2．導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂?！窘砂Y】1.膿腫2.壞疽3.肛門狹窄4.全層直腸脫垂【準(zhǔn)備工作】1.器械準(zhǔn)備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）三大常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖等相關(guān)檢查，必要時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢;（2）術(shù)前1日流質(zhì)飲食，補(bǔ)液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番瀉葉10g及溫開水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備，術(shù)晨再加清潔灌腸。（3）術(shù)日晨禁飲食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛。2．用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無(wú)創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置人，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜。3．根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1．0～1．5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以3～7針為宜。4．旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導(dǎo)人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。5．適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。6．擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，檢查切除黏膜的完整性。7．仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.荷包縫合應(yīng)于齒線上至少2CM，距離太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全，小于2CM則術(shù)后疼痛增加荷包縫合應(yīng)連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，易至吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)2.對(duì)于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術(shù)后痔回納。3.旋緊吻合器時(shí)，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無(wú)誤，粘膜完全進(jìn)入釘倉(cāng)，女性病人還需陰道內(nèi)觸診，檢查是否有陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng)，以防止損傷?！拘g(shù)后處理】1．觀察有無(wú)出血(包括早期及延遲性出血)。2．可置人直腸黏膜保護(hù)劑，利于傷口愈合及排便。3．對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。4．宜適當(dāng)給予預(yù)防性抗菌藥物。5．麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食，應(yīng)避免刺激性食物。前列腺按摩【適應(yīng)證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查。此外，此術(shù)亦可作為治療方法應(yīng)用?！窘砂Y】急性前列腺炎患者禁忌按摩?！緶?zhǔn)備工作】患者排空大小便?！静僮髁鞒獭?．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴(yán)重或衰弱，也可取側(cè)臥位。2．醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。3．在取膝胸位時(shí)，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應(yīng)，以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當(dāng)指端進(jìn)入距肛門口約5cm直腸前壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。4．按摩前列腺時(shí)，以手指末節(jié)作向內(nèi)、向前徐徐按摩，每側(cè)約4－5次，然后再將手移至腺體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標(biāo)本送檢【注意事項(xiàng)】1．前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩。2．按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會(huì)引起疼痛。3．按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩。不合理的手法往往會(huì)使檢查失敗4．一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3－5天再重復(fù)進(jìn)行。全膀胱切除術(shù)全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道?！具m應(yīng)證】1.膀胱基底部或頸部浸潤(rùn)性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。2.反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細(xì)胞為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。4.結(jié)核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。5.先天性膀胱外翻，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)失敗者。6.復(fù)雜的膀胱陰道瘺，反復(fù)修補(bǔ)無(wú)效者。7.頑固性間質(zhì)性膀胱炎?！窘砂Y】1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌。2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質(zhì)、侵犯深度以及有無(wú)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無(wú)腎積水、結(jié)石和腫瘤。3.如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時(shí)可做鋇灌腸檢查，除外結(jié)腸腫瘤。4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。5.術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。6.備血1000～1500ml.【麻醉】連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?！臼中g(shù)步驟】1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達(dá)前列腺。3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，如肝臟無(wú)轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無(wú)轉(zhuǎn)移；有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸袢與之粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤(rùn)，故切除不宜過短）。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動(dòng)脈和輸精管。沿兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動(dòng)脈切斷和結(jié)扎。將髂總動(dòng)脈分叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時(shí)，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈。6.切斷尿道將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長(zhǎng)鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0號(hào)鉻制腸線縫扎。.7.局部清除將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動(dòng)脈切斷、結(jié)扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)（髂血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動(dòng)脈分叉之下的淋巴結(jié)）一并取除。檢查如有出血，大多來(lái)自陰部靜脈叢，可用紗布?jí)|放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。8.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)。9.引流、縫合在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1.注意防止直腸的損傷在進(jìn)行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時(shí)，可用手指推開直腸，在手術(shù)的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應(yīng)即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會(huì)陰部放一香煙引流并行結(jié)腸造瘺術(shù)引開糞流。2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側(cè)韌帶時(shí)易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即用紗布?jí)|壓迫出血，然后進(jìn)行其余手術(shù)步驟，待其他手術(shù)步驟結(jié)束，再逐步取除紗布?jí)|，多已止血?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應(yīng)將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃腸減壓3～4日。3.應(yīng)用抗生素防止感染。【術(shù)后并發(fā)癥及其防治】1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因輸尿管血運(yùn)障礙和縫合不當(dāng)所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應(yīng)用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%～48.5%，隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙狀結(jié)腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負(fù)擔(dān)加重達(dá)兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質(zhì)的不平衡。對(duì)這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結(jié)合力十分重要。如有異常，應(yīng)采用直腸內(nèi)肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調(diào)癥狀仍有可能復(fù)發(fā)。3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術(shù)后，腎臟的負(fù)擔(dān)較術(shù)前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導(dǎo)致腎功能不良。4.鉀的損失輸尿管乙狀結(jié)腸結(jié)合術(shù)后，可能產(chǎn)生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來(lái)自遠(yuǎn)端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產(chǎn)生多尿和低鉀。二是結(jié)腸的分泌：輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后，尿內(nèi)的鉀在腸道內(nèi)不吸收，同時(shí)術(shù)后排便的次數(shù)增多，因此腸管內(nèi)分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當(dāng)補(bǔ)充后，多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)【適應(yīng)證】1.結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者。2.結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者。【禁忌癥】腎實(shí)質(zhì)切開取石出血多，故有出血傾向者應(yīng)慎重?！緶?zhǔn)備工作】1.備血600ml；2.泌尿系感染者，應(yīng)先行治療，待感染控制后再施行手術(shù)。【操作流程】（一）腎盂、腎分別切開取石術(shù)1.切口經(jīng)第12肋床顯露途徑進(jìn)入，分離腎及輸尿管上段。2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個(gè)切口，一在腎盂，一在腎皮質(zhì)。腎盂切口用于手指探查結(jié)石。腎皮質(zhì)切口大時(shí)，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運(yùn)，減少術(shù)中失血（阻斷時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘）。在切開腎實(shí)質(zhì)前，應(yīng)先用針刺入結(jié)石部位，當(dāng)觸到結(jié)石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。3.推出結(jié)石經(jīng)腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內(nèi)結(jié)石經(jīng)腎實(shí)質(zhì)向外輕緩?fù)瞥?.取石經(jīng)腎皮質(zhì)切口伸入取石鉗，在腎盂內(nèi)手指協(xié)同操作下，夾住結(jié)石后輕輕向適當(dāng)方向轉(zhuǎn)動(dòng)并拉出。如結(jié)石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，幫助撬出結(jié)石。5.沖洗腎盂取出結(jié)石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結(jié)石沖出。6.止血用4-0號(hào)腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處的弓狀血管。7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經(jīng)腎皮質(zhì)的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，使腎切口和腎盂隔開，以避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)的出血流入腎盂內(nèi)，引起血塊梗阻及其他后患。8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質(zhì)切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?.縫合腎皮質(zhì)用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實(shí)質(zhì)，一般縫三針即可，不宜過多（或作褥式縫合2～3針），然后逐一結(jié)扎縫線，使腎切面對(duì)攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時(shí)，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結(jié)扎貫穿腎實(shí)質(zhì)的縫線。10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經(jīng)腎盂切口插入導(dǎo)尿管進(jìn)行沖洗；如腎盂內(nèi)有少量出血，用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0～3-0腸線間斷縫合腎盂。11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。（二）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術(shù)1.切開腎實(shí)質(zhì)切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長(zhǎng)到腎實(shí)質(zhì)。2.取石、沖洗由切口中取出結(jié)石后，沖洗腎盂，將結(jié)石碎片完全沖出。3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無(wú)出血，若有出血，應(yīng)將腎蒂鉗再夾住，出血點(diǎn)用細(xì)腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無(wú)出血，應(yīng)沖洗腎盂，清除血塊。腎實(shí)質(zhì)切口用細(xì)腸線作間斷深縫合，一般不需做腎盂造瘺術(shù)。觀察無(wú)出血后，用細(xì)腸線間斷縫合腎盂切口。【注意事項(xiàng)】1.在分離腎臟和輸尿管時(shí)，如有腎副動(dòng)脈，不應(yīng)將其結(jié)扎和剪斷，應(yīng)予保留和暫時(shí)阻斷。如腎副動(dòng)脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對(duì)較疏松的粘連可用鈍性分離；對(duì)較廣泛且較牢實(shí)的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時(shí)，可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離，細(xì)心將牢實(shí)的纖維組織切斷，以顯露準(zhǔn)備切開的腎表面。3.術(shù)中出血的預(yù)防和處理十分重要。在應(yīng)用腎蒂鉗阻斷血運(yùn)后如有出血，首先應(yīng)檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動(dòng)脈血流卻未被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、止血不牢靠所致，或因腎皮質(zhì)切口太小，勉強(qiáng)將結(jié)石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應(yīng)于腎盂縫合前作個(gè)別縫扎，否則當(dāng)腎盂縫合后，將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實(shí)質(zhì)的褥式縫合4.腎實(shí)質(zhì)切開常伴有較多的出血，故取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，術(shù)后要絕對(duì)臥床休息一周。【術(shù)后處理】1.臥床5～7日。2.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素至尿正常為止。3.香煙引流在分泌物不多時(shí)，一般于術(shù)后3～4日拔除。.經(jīng)尿道膀胱大力碎石術(shù)【適應(yīng)癥】：經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，最好選擇尿道無(wú)梗阻、膀胱無(wú)憩室，結(jié)石在4－5CM以下?！?禁忌癥】1）堅(jiān)硬難粉碎的或很大的結(jié)石，以恥骨上膀胱取石為宜；異物形成的結(jié)石，必須開放手術(shù)取出。2）膀胱有急性炎癥者，待治愈后方可碎石?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1）攝腹部平片及靜脈尿路造影，了解全尿路的情況。2）行膀胱鏡檢查，了解膀胱內(nèi)有無(wú)其它病變。【操作流程】：截石位，將碎石鉗的虎鉗爪在閉合狀態(tài)下固定后插入膀胱。進(jìn)入膀胱后，膀胱后灌注沖洗液150ml,灌入過少，取石鉗易夾住膀胱粘膜；過多，則結(jié)石易移動(dòng)。鏡下見結(jié)石后，張開碎石鉗虎鉗夾，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，將其夾于虎鉗夾內(nèi)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)碎石器180，使虎口向上，再用力夾，收緊虎鉗夾進(jìn)行碎石，如此反復(fù)多次，直至將結(jié)石碎成小碎片，至認(rèn)為可從鏡鞘中吸出為止。碎石完畢?！?注意事項(xiàng)】1）液電碎石可發(fā)生膀胱穿孔。預(yù)防措施是電極頭不能用力抵觸結(jié)石，以免結(jié)石滑滾，電極頭觸及并擊傷膀胱。2）告訴病人切勿突然加大腹壓。病人若欲突然深呼吸、咳嗽、打噴嚏，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，停止操作。3）較大的石頭及形狀不規(guī)則的石頭，不要用取石鉗強(qiáng)行連同鏡鞘一起拉出，以免劃破尿道，導(dǎo)致狹窄。2.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：【適應(yīng)癥】：膀胱腫瘤的原位癌范圍直徑在5MM以下，外向性癌和內(nèi)翻乳頭狀癌直徑在5CM以下，浸潤(rùn)性癌B1T2期，低級(jí)別。為判定能否電切，應(yīng)在麻醉下，男性作經(jīng)直腸，女性經(jīng)陰道雙合診，檢查腫瘤固定情況、硬度，有助于判斷大小和分期。有條件的可作經(jīng)尿道的膀胱腔內(nèi)B超和MRI，更能判斷腫瘤的基底大小及浸潤(rùn)深度。取組織活檢確定級(jí)別。這些對(duì)確定是否作腔內(nèi)切除十分重要。晚期癌電切可緩解癥狀?！窘砂Y】：1）嚴(yán)重的心臟血管疾患；2）凝血機(jī)能明顯異常；3）非移行上皮腫瘤：如腺癌、鱗癌；4）急性膀胱炎；5）脊柱畸形不能平臥者；6）尿道狹窄未治者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】：了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病：如冠狀動(dòng)脈、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。術(shù)前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術(shù)前備血，3）術(shù)前5天停用抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)?！静僮髁鞒獭浚航厥唬源筇?hào)金屬探子探查尿道，然后插入F24號(hào)膀胱鏡，仔細(xì)觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目；經(jīng)手術(shù)鏡插入電灼絲，針對(duì)腫瘤基底及周圍進(jìn)行電灼，使成焦痂。電灼過程中，須不斷換水沖洗，以免膀胱內(nèi)水溫過高，損傷粘膜。電灼完畢時(shí)，取膀胱沖洗液中的沉淀物送切片，最后經(jīng)導(dǎo)尿管注入噻哌?！咀⒁馐马?xiàng)】：膀胱癌電切術(shù)后，特別是浸潤(rùn)性癌切除后，切除膀胱區(qū)壁薄弱，因此術(shù)后需按切除范圍，持續(xù)膀胱引流3－7天。保證引流通暢使膀胱處于收縮狀態(tài)，有助于止血和切面愈合。3.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)：【適應(yīng)癥】癥狀明顯，前列腺增大，尿流細(xì)，排尿困難?！窘砂Y】凝血功能異常，嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，腦血管疾病。【術(shù)前準(zhǔn)備】前列腺增生病人多以高齡病人為主，通常有冠狀動(dòng)脈、瓣膜、高血壓心臟病，以及腦血管疾病，慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病。若伴有前列腺癌，則可能有血管內(nèi)血凝和纖維蛋白融解。術(shù)前要對(duì)這些疾病作細(xì)微的了解和妥善治療。根據(jù)全身情況和前列腺大小備血。術(shù)前5天停用抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。【操作流程】：1、連硬外麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒下腹部、會(huì)陰部手術(shù)區(qū)域皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾；2、經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱及前列腺，用5％甘露醇充盈膀胱后，取恥骨上2CM左右作一皮膚小切口，長(zhǎng)約1CM，將套管針垂直刺入膀胱，作膀胱造瘺，拔出套管芯見無(wú)色液體流出，接上透明引流膠管。3、將汽化功率設(shè)定為250W，電凝功率設(shè)定為90W。以5%甘露醇沖洗，精阜為止點(diǎn)，用鏟狀汽化電切環(huán)切除中葉，切除至前列腺包膜，再切除前列腺左葉、右葉，止血徹底后，沖洗出切碎的前列腺組織，取出電切鏡，置18Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml，略作牽引固定，自膀胱穿刺造瘺套管置14號(hào)普通導(dǎo)尿管行膀胱造瘺，觀察沖洗液色清后，接3000ML生理鹽水膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】：1）尿道外口系拴之紗布應(yīng)在術(shù)后2－3小時(shí)內(nèi)送解，以防長(zhǎng)時(shí)間牽引壓迫外擴(kuò)約肌，引起尿失禁。2）術(shù)后要求病人經(jīng)常繁身，四肢稍作活動(dòng)，以防下肢靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥。4.膀胱部分切除術(shù)：【適應(yīng)癥】廣基或直徑大于2CM之T2期膀胱腫瘤，離膀胱頸部較遠(yuǎn)者。【禁忌癥】T3期以上的膀胱移行細(xì)胞癌及膀胱鱗狀細(xì)胞癌部適于膀胱部分切除術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】了解有無(wú)器質(zhì)性心臟?。喝绻跔顒?dòng)脈、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。術(shù)前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術(shù)前備血300－600ML，3）術(shù)前5天停用抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)?！静僮髁鞒獭縘

1.體位仰臥位，頭稍低。

2.術(shù)前留置導(dǎo)尿管，注以生理鹽水200～300ml填充膀胱，并用鉗夾住導(dǎo)尿管，如系膀胱惡性腫瘤，則注入蒸餾水100ml內(nèi)含噻哌60mg.

3.切口恥骨上正中切口。.切開膀胱用紗布推開腹膜后，將膀胱壁四角用4把組織鉗夾住，然后切開膀胱，顯露腫瘤。

4切除病變用高頻高刀或手術(shù)剪在距腫瘤邊緣2cm處，將以腫瘤為核心的膀胱壁作部分切除.粘連的腹膜一并切除。如果腫瘤位于輸尿管口，應(yīng)將輸尿管口連同下端輸尿管一并切除，將輸尿管重新吻合于膀胱壁無(wú)腫瘤部位。

5.修復(fù)膀胱壁病變部膀胱壁切除后，將缺損膀胱邊緣用2-0腸線連續(xù)縫合，內(nèi)層縫線縫合粘膜下肌層，不得穿過粘膜層；外層用4-0號(hào)絲線間斷縫合肌層

6沖洗膀胱切口可用生理鹽水300ml加氮芥6mg或用蒸餾水沖洗5分鐘后即吸去，以破壞殘存腫瘤細(xì)胞。

7.膀胱造瘺膀胱造瘺，縫合膀胱和腹壁等步驟與膀胱造瘺術(shù)同。也可經(jīng)尿道放置導(dǎo)尿管而不在恥骨上造瘺，膀胱前間隙置引流管。

【注意事項(xiàng)】；1)游離膀胱必須充分，包括腫瘤周圍正常膀胱壁2CM以上。否則膀胱部分切除不易徹底。2）由于腫瘤周圍2CM內(nèi)的黏膜常有原位癌及非典型增生等病變存在，故膀胱部分切除前，應(yīng)先將膀胱壁展平，并在距瘤周圍2CM處用絲線縫合1圈作標(biāo)記，以保證足夠的切除范圍。3）膀胱縫合前，必須仔細(xì)檢查并縫扎所有膀胱壁的出血點(diǎn)，保證止血完善。4）膀胱縫合前，必須用抗癌藥物或蒸餾水徹底沖洗并浸泡手術(shù)野，以防脫落的癌細(xì)胞種植生長(zhǎng)。5）膀胱縫合后需造口管注入生理鹽水200ML，觀察縫合處有無(wú)滲漏，以保證縫合嚴(yán)密可靠。5.腎切除術(shù)：【適應(yīng)癥】：1）腎臟嚴(yán)重碎裂傷，尤其是貫通性火器傷，大量出血無(wú)法控制者。2）嚴(yán)重腎蒂損傷或腎血管破裂無(wú)法修補(bǔ)或重建者。3）腎損傷后腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成，腎臟血循環(huán)嚴(yán)重障礙者。4）腎盂撕裂或輸尿管斷裂無(wú)法修補(bǔ)和吻合者。5）腎臟損傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血者。5）腎損傷的晚期并發(fā)癥，如腎盂輸尿管狹窄及腎積水并發(fā)頑固腎盂腎炎、膿腎、經(jīng)久不愈的尿瘺、疤痕腎、萎縮腎并發(fā)腎性高血壓或腎無(wú)功能，合并腎結(jié)石無(wú)法保留腎臟者。【禁忌癥】（1）下列情況暫不施行腎切除，待情況改善后方可考慮手術(shù)：1)合并泌尿生殖系以外活動(dòng)性結(jié)核。2)全身情況不良，嚴(yán)重貧血者。（2）患有嚴(yán)重出血傾向者。（3）雙腎嚴(yán)重結(jié)核，合并氮質(zhì)血癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】：1)腎損傷需行腎切除術(shù)的病人，傷情大多較嚴(yán)重，多伴有休克及大出血或合并損傷。應(yīng)積極抗休克治療。待傷情稍穩(wěn)定后再行手術(shù)。但經(jīng)積極抗休克后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)手術(shù)探查。2）備血供術(shù)中使用。3）傷情允許者，術(shù)前作靜脈尿路造影或B超、CT檢查，以了解雙腎功能情況。【操作流程】1.體位采取一側(cè)臥位；

2.切口選擇切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術(shù)顯露途徑。

3.切開腎周圍筋膜用各種腰部切口達(dá)腎周圍筋膜后，將其后面分出，作一小切口，向上、下擴(kuò)大，注意避免損傷腹膜

4.分離腎臟用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和后面開始，再到上、下極和前面，最后沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離.

5.處理輸尿管將輸尿管腰段分離，用紗布條環(huán)繞并提起，盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先后用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然后將輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎和縫扎6.處理腎血管仔細(xì)分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動(dòng)脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠(yuǎn)心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管近心端結(jié)扎一道，取下一鉗，再在結(jié)扎處遠(yuǎn)端作一次縫扎.

7.引流、縫合腎切除后，腎窩內(nèi)用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細(xì)止血，清除殘余病變組織。放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1⑸].然后，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最后，逐層將背闊肌、腹內(nèi)斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范{適應(yīng)癥}：1.排尿困難引起的尿潴留（如前列腺增生、麻醉術(shù)后）；2.尿失禁；3.診斷性如需要記錄尿量；4.用于治療如膀胱腫瘤行膀胱內(nèi)藥物灌注。{禁忌癥}：1.嚴(yán)重的泌尿系感染；2.尿道狹窄。{準(zhǔn)備工作}：器械準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包10ML注射器、生理鹽水、一次性中單、引流袋、手套、石蠟油{操作流程}：1.告之患者導(dǎo)尿目的，解除患者緊張情緒；2.常規(guī)消毒尿道口及周圍皮膚，男性消毒包括龜頭包皮及冠狀溝；帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾；3.石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，左手固定尿道口，右手持血管鉗夾住導(dǎo)尿管輕輕插入，男性插入約20-22CM，見尿液流出，再插入2CM，如需要留取尿液作培養(yǎng)用試管或培養(yǎng)器留取中段尿，止血鉗夾緊導(dǎo)尿管。4.導(dǎo)尿完畢，拔除導(dǎo)尿管，如需要長(zhǎng)期留置，則向氣囊內(nèi)注入空氣或生理鹽水10-15ML，接引流管。撤去孔巾，用紗布擦盡外陰部。{注意事項(xiàng)}：1.應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染；2.插管時(shí)應(yīng)選擇稍有硬度的細(xì)尿管，輕柔操作；3.排放尿液時(shí)應(yīng)先緩慢排出300-400ML，然后每小時(shí)排出200-300ML，逐步減壓，防止膀胱出血；4.尿管留置時(shí)間以一周左右為宜。膀胱穿刺造瘺操作規(guī)范{適應(yīng)癥}：1.急性尿潴留病人，導(dǎo)尿管不能插入者；2.尿道成形手術(shù)，需要暫時(shí)性尿流改道。{禁忌癥}：嚴(yán)重全身疾病不能耐受手術(shù)者。{準(zhǔn)備工作}：1.器械準(zhǔn)備縫合包膀胱穿刺套管針；2..術(shù)前盡可能經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，使膀胱充盈，便于暴露。3.膀胱內(nèi)有感染時(shí)，除全身應(yīng)用抗生素外，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，用抗生素液作膀胱內(nèi)灌注。以控制感染。{操作流程}：1.由經(jīng)治醫(yī)師告之患者病情并簽膀胱穿刺造瘺特殊治療同意書；2.在膀胱膨脹最明顯處，一般在恥骨聯(lián)合上3CM左右作一皮膚小切口，長(zhǎng)約0.5-1CM；3.皮膚切開后，先用套管針垂直刺入膀胱，退出針芯；4.將膀胱造瘺管經(jīng)套管插入膀胱內(nèi)，拔出套管，導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導(dǎo)尿管。{注意事項(xiàng)}：1.穿刺前必須充盈膀胱，防止穿刺損傷腹膜；2.穿刺后要保持造瘺管通暢，定期開放訓(xùn)練膀胱功能；3.定期行膀胱沖洗，防止泌尿系感染。膀胱尿道鏡檢查操作操作規(guī)范{適應(yīng)癥}：1.經(jīng)過臨床常規(guī)檢查、B超及X線檢查仍不能明確診斷的膀胱尿道及上尿路疾病，例如需取活檢輸尿管插管以備引流或逆行性造影之用；2.查找血尿的原因或確定出血的部位；3.了解膀胱腫瘤的大小數(shù)目部位性質(zhì)及生長(zhǎng)方式；4.膀胱異物結(jié)石的確診及取出；5了解其他疾病對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響如鄰近器官腫瘤有無(wú)侵犯膀胱等。{禁忌癥}：1.尿道狹窄或包莖導(dǎo)致膀胱鏡不能通過；2.膀胱容量過小`，膀胱不能充盈，無(wú)法進(jìn)行滿意的觀察；3.泌尿系統(tǒng)急性感染期；4.出血性疾患患者、不能接受膀胱截石體位的患者；5.女性患者月經(jīng)期；6.妊娠患者為膀胱尿道鏡檢查的相對(duì)禁忌癥。{準(zhǔn)備工作}：器械準(zhǔn)備：膀胱鏡常規(guī)專用無(wú)菌單、膀胱尿道鏡檢查前要用專用消毒液消毒、手套、表面浸潤(rùn)麻醉藥。{操作流程}：1.患者取截石位，會(huì)陰部局部消毒后，應(yīng)鋪膀胱鏡檢查專用無(wú)菌單。男性患者需向尿道注入表面浸潤(rùn)麻醉藥物；2.鏡鞘涂潤(rùn)滑劑后按尿道生理曲度輕柔的自尿道外口插入膀胱。輕微的粘連性狹窄可先行尿道擴(kuò)張后再行硬性膀胱尿道鏡檢查。如遇到阻力不可盲目用力，以免造成尿道損傷及假道；3.膀胱尿道鏡進(jìn)入至膀胱后，膀胱鏡也可自由轉(zhuǎn)動(dòng)?？扇〕鲩]塞器，即有尿液流出，注意觀察尿液性狀及殘余尿量；4.膀胱排空后開始灌注，灌注時(shí)可觀察膀胱三角區(qū)及雙側(cè)輸尿管口膀胱粘膜皺折逐漸伸展變平時(shí)即可停止灌注。觀察的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)慣而定，但一定要全面的系統(tǒng)的觀察，不能遺漏。膀胱頂部前壁后壁兩側(cè)壁三角區(qū)及膀胱頸部一周都要觀察到。{注意事項(xiàng)}：1.膀胱尿道鏡檢查是一種侵入性的檢查，可能對(duì)病人造成一定的痛苦，甚至造成大量血尿，尿道損傷等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；2.檢查時(shí)手法要輕柔，盡可能縮短時(shí)間減輕病人痛苦；3.檢查前應(yīng)簡(jiǎn)要了解患者病史，以便檢查時(shí)抓住重點(diǎn)，有針對(duì)性的進(jìn)行檢查；4.膀胱鏡檢查時(shí)除了注意觀察膀胱尿道內(nèi)的情況以外，還應(yīng)注意了解尿道外口膀胱殘余尿量膀胱容量及膀胱感覺情況，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者，還應(yīng)檢查肛門括約肌張力及球海綿體反射情況；5.膀胱鏡檢查后應(yīng)口服抗生素2-3天以預(yù)防感染。輸尿管切開取石術(shù)操作規(guī)范{適應(yīng)癥}：1.結(jié)石較大（直徑大于0.8CM）經(jīng)藥物治療無(wú)效者，結(jié)石位置無(wú)改變或有積水者，腎功能受損者。2.輸尿管結(jié)石合并有尿路梗阻，如輸尿管狹窄、輸尿管息肉、先天性輸尿管囊腫，需手術(shù)矯正者。3.輸尿管結(jié)石梗阻致腎內(nèi)感染，難以用藥物控制者。4..同時(shí)有雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)腎結(jié)石引起無(wú)尿者。{禁忌癥}：嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)者。{準(zhǔn)備工作}：手術(shù)前普通灌腸，攝KUB平片結(jié)石定位。如為透X線的結(jié)石，應(yīng)做逆行造影定位。{操作流程}：1.根據(jù)結(jié)石所在部位，選擇適當(dāng)?shù)那锌诩绑w位，切開腰部或腹部各層組織，與腹膜后進(jìn)入游離，達(dá)到輸尿管部位。游離輸尿管，盡量少損傷輸尿管外層筋膜組織，以免影響其血供，找到結(jié)石部位后，用F8號(hào)導(dǎo)尿管于結(jié)石的近端固定輸尿管，防止結(jié)石向下移位。2.在結(jié)石部位的輸尿管管壁縫兩針牽引絲線，于其間縱行切開輸尿管壁，長(zhǎng)度以剛能取出結(jié)石為準(zhǔn)，結(jié)石隨即露出切緣。3.取出結(jié)石，仔細(xì)檢查結(jié)石是否完整、形狀和數(shù)目是否與X線一致。用彎鉗從輸尿管切口探查遠(yuǎn)側(cè)管腔，注意有無(wú)殘余結(jié)石、息肉及其它病變存在。用F8號(hào)導(dǎo)尿管插入輸尿管管腔加壓沖洗，再用輸尿管導(dǎo)管插入切口下端探查輸尿管是否通暢。4.輸尿管切口用4－0無(wú)損傷鉻制羊腸線間斷縫合，用細(xì)絲線縫合脂肪組織覆蓋于輸尿管口。5.術(shù)中視情況決定是否內(nèi)置支架引流管，支架管可選用雙J管、T形管或F8號(hào)導(dǎo)尿管。在輸尿管切口放置引流管。{注意事項(xiàng)}：1.游離輸尿管時(shí)不宜過大以免造成血運(yùn)障礙；2.輸尿管切口以能取出結(jié)石為宜；3.若輸尿管內(nèi)置J支架管，術(shù)后根據(jù)情況于1-2個(gè)月拔除。腎盂切開取石術(shù)操作規(guī)范{適應(yīng)癥}：腎外型腎盂結(jié)石或易從腎盂切口鉗取的腎盂腎盞結(jié)石{禁忌癥}：1.嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)；2.結(jié)石較大的腎內(nèi)性腎盂取石困難。{術(shù)前準(zhǔn)備}：1.應(yīng)用抗生素控制尿路感染。2.排泄性尿路造影了解雙腎功能，結(jié)石數(shù)目、大小、位置及梗阻情況。3.術(shù)前攝KUB平片定位。{操作流程}：1.麻醉及體位同單純腎切除術(shù)。十一肋間切口。2.切開腎周筋膜，游離腎背側(cè)及腎下極，顯露輸尿管上段并用F8橡皮導(dǎo)尿管提起，沿輸尿管上段向上分離顯露腎盂，游離腎盂周圍脂肪。3.在腎盂背側(cè)正中沿腎盂及輸尿管的弧度，根據(jù)結(jié)石大小做切口。4.用血管鉗經(jīng)腎盂切口取出結(jié)石。如結(jié)石位于腎盂，則根據(jù)結(jié)石位置，選用不同彎度的取石鉗小心完整地取石。5.用F8導(dǎo)尿管注水沖洗腎盂，再用F5輸尿管導(dǎo)管從腎盂切口處向下插入輸尿管并進(jìn)入膀胱證實(shí)通暢。6.如有結(jié)石殘留、出血或感染存在時(shí)，可行腎盂造口術(shù)或置雙J管行腎盂輸尿管內(nèi)支架引流。用4－0腸線間斷縫合腎盂切口。7.腎盂旁留置橡引流管一根。逐漸關(guān)閉切口。{注意事項(xiàng)}：1.無(wú)需廣泛游離腎臟，充分顯露腎盂背側(cè)即可。2.顯露腎盂背側(cè)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷橫跨其上的腎動(dòng)脈后支和靜脈小屬支。3.取較大結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意勿撕裂或斯斷輸尿管。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作規(guī)范[適應(yīng)證]直徑為0.7-1.0cm在腎盂內(nèi)可自由活動(dòng)的結(jié)石，若無(wú)條件形體外震波碎石者可由經(jīng)皮腎鏡直接取出。大于此的結(jié)石可用超聲或液電擊碎后取出。大的鹿角狀結(jié)石，可與休外震波碎石聯(lián)合治療。[禁忌證]尿路感染未控制，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。全身出血傾向，嚴(yán)重心肺功能不全及極度肥胖者。小的腎內(nèi)型或多枝腎盂及孤立腎取石應(yīng)慎重。[準(zhǔn)備工作]除了一般常規(guī)生化檢查外，應(yīng)攝KUB、IVP片，了解結(jié)石的位置、大小、形態(tài)及其與腎盞的關(guān)系。術(shù)前備血，常規(guī)使用抗生素，經(jīng)膀胱鏡逆行插入插入管導(dǎo)管。[操作流程]建立皮一腎通道術(shù)前要拍腹平片、靜脈尿路造影、CT、超聲檢查，了解結(jié)石大小、位置與收集系統(tǒng)解剖關(guān)系及與第十二肋的關(guān)系，選擇距結(jié)石最近的通道。小于1.2cm的腎盂結(jié)石，在12肋下，經(jīng)腎臟中、下部后外側(cè)建立通道。上盞結(jié)石可經(jīng)12肋上緣直接穿刺進(jìn)入含結(jié)石的上盞建立腎通道。前排中盞結(jié)石在準(zhǔn)確的定位下，直接穿刺到結(jié)石所處的腎盞中建立腎通道。輸尿管上段結(jié)石，可經(jīng)腎中部后外側(cè)穿刺建立腎通道。大的鹿角狀結(jié)石，有時(shí)需建立兩條皮腎通道。經(jīng)超聲或液電粉碎部分結(jié)石并取出，給體外震波碎石留下結(jié)石破碎后的空間。2、經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石通過皮腎通道，可將直徑小于1.0cm的結(jié)石直接鉗夾取出。結(jié)石大于1.5cm或鹿角樣結(jié)石，一次取出困難，可經(jīng)超聲或液電碎石后取出。對(duì)于復(fù)雜結(jié)石，以經(jīng)皮腎鏡取石與體外震波碎石聯(lián)合治療為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。[注意事項(xiàng)]經(jīng)皮腎鏡取石后，腎臟多有創(chuàng)傷，病人應(yīng)臥床休息至尿色轉(zhuǎn)清。術(shù)后常規(guī)置腎造瘺管引流尿液。術(shù)后2-3天尿液轉(zhuǎn)清則可試夾造瘺管觀察24小時(shí)，如病人無(wú)任何不適，即可拔除腎造瘺管。常規(guī)應(yīng)用抗生素。對(duì)于殘留結(jié)石，應(yīng)盡量設(shè)法取出，必要時(shí)再用體外震波碎石治療。經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)操作常規(guī)[適應(yīng)證]來(lái)自輸尿管以上部位不明原因的血尿，如特發(fā)性大量血尿病人，可用腎鏡檢查。腎盂內(nèi)各種病變，如腎盂腫瘤、腎乳突壞死、腎盂粘膜白斑病、囊性腎盂腎炎等可用腎鏡檢查、做病檢或必要的治療。腎盂及輸尿管上段結(jié)石或異物的檢查及治療。不明有氣沒力在的腎積水各輸尿管狹窄。[禁忌證]（一）、絕對(duì)禁忌證未糾正或不能糾正的出血性疾病。不可控制的高血壓。未經(jīng)治療的尿路感染。結(jié)石同側(cè)有脾大或肝大。腎結(jié)核。同側(cè)上尿路因患移行上皮癌做過局部切除或經(jīng)輸尿管電灼。不能合作者。病人極度肥胖，從腰部到腎臟超過20CM。（二）、相對(duì)禁忌證腎臟位置高，進(jìn)路需在第十二肋以上。孤立腎。凝血機(jī)制不完全正常或有氮質(zhì)血癥。先天異常，如馬蹄腎或盆腔異位腎。腎臟活動(dòng)范圍很大。嵌頓很緊的輸尿管結(jié)石。腎內(nèi)集合系統(tǒng)很小或腎內(nèi)有分叉。[準(zhǔn)備工作]選擇合適病人，講明手術(shù)方法及危險(xiǎn)性，并做好各項(xiàng)常規(guī)檢查。做靜脈泌尿系造影或腎盂輸尿管逆行造影，了解核實(shí)結(jié)石的大小、位置。術(shù)前給抗生素。行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能化驗(yàn)檢查。輸尿管插管及留置導(dǎo)尿管。靜脈輸液及利尿。[操作流程]腎鏡檢查常需在X線熒光透視下進(jìn)行。采用腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位或患側(cè)墊高30度俯側(cè)斜位，可在硬膜外麻醉下或局麻下進(jìn)行。行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下以腎盂輸尿管連接部為標(biāo)志，順序行腎盞及各個(gè)腎盞檢查，重點(diǎn)檢查病變處。[注意事項(xiàng)]操作必須輕柔，切忌使用暴力，否則可造成腎盂穿孔及出血，甚有撕裂腎實(shí)質(zhì)的危險(xiǎn)。輸尿管腎鏡操作規(guī)范［適應(yīng)癥］檢查的適應(yīng)癥靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管有充盈缺損而又不能判斷其性質(zhì)。各種Ｘ線檢查未見異常，膀胱鏡檢正常，但尿瘤細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)陽(yáng)性。陰性結(jié)石。不明原因的輸尿管狹窄或梗阻。腎盂或輸尿管腫瘤的非根治性切除的術(shù)后隨診。來(lái)自上尿路的不明原因的血尿。治療的適應(yīng)癥輸尿管結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓于輸尿管內(nèi)，ＥＳＷＬ等其它治療方法療效不佳者。ＥＳＷＬ治療后形成輸尿管石街者。輸尿管狹窄的擴(kuò)張、切開成形或放置支架。腎盂、輸尿管內(nèi)的醫(yī)源性異物的取出。腎盂、輸尿管內(nèi)表淺腫瘤、原位癌或息肉取活檢或電切治療。上尿路出血的電凝止血。［禁忌癥］（１）嚴(yán)重的心肺功能不全。（２）未經(jīng)控制的急性泌尿系統(tǒng)感染患者。（３）膀胱攣縮，容量過小。（４）前列腺過度增生或尿道狹窄不能放入輸尿管鏡。（５）下肢關(guān)節(jié)病變無(wú)法行膀胱截石體位的患者。因盆腔手術(shù)、外傷、放療等原因使輸尿管來(lái)重狹窄、固定或扭曲使輸尿管鏡不能插入。［準(zhǔn)備工作］術(shù)前血、尿常規(guī)檢查。應(yīng)做尿路的靜脈造影檢查、必要時(shí)行逆行造影檢查，斜位拍片可有助于了解輸尿管的走行特點(diǎn)，在無(wú)狹窄或扭曲，了解狹窄的程度和位置。術(shù)前應(yīng)用抗生素，以防止急性腎盂腎炎的發(fā)生。術(shù)前需向病人及家屬交待輸尿管腎鏡檢查或治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的可能性。[操作流程]輸尿管鏡F9.5或F11.5鏡鞘，可通過導(dǎo)管、活檢刷、套石籃及5F電極。切除鏡鞘為F11.5，尖端絕緣，可通過電切環(huán)?？捎们耙?度的觀察鏡，也可更換70度鏡觀察腎盂。還有適合于輸尿管下段的短臂輸尿管鏡。輸尿管口擴(kuò)張器擴(kuò)張器有各種類型，有橄欖頭狀金屬擴(kuò)張器、軟性塑料擴(kuò)張器、氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管等，還可液壓灌注擴(kuò)張。麻醉與體位行輸尿管腎鏡操作時(shí)可選用全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局麻，臨床最多采用腰麻或硬膜外麻醉。體位采用膀胱截石位，為了便于輸尿管腎鏡操作，采用健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂的截石位。擴(kuò)張輸尿管口和壁段輸尿管輸尿管口和壁段輸尿管是輸尿管是輸尿管理工作最狹窄部分，擴(kuò)張成功與否，直接關(guān)系到輸尿管鏡能否成功地插入輸尿管。隨著擴(kuò)張器近來(lái)的不斷改進(jìn)，輸尿管的擴(kuò)張也向簡(jiǎn)化和無(wú)損傷的方向發(fā)展。（1）金屬橄欖頭擴(kuò)張法通過膀胱鏡先將導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，有結(jié)石者，導(dǎo)絲應(yīng)越過結(jié)石，將9F橄欖頭擴(kuò)張器穿尿管口，調(diào)節(jié)方向，使膀胱鏡、擴(kuò)張器及壁段輸尿管成一直線后，將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲慢慢插進(jìn)輸尿管口，稍有阻力后有一種突破感，表明擴(kuò)張器已穿過壁段輸尿管。將擴(kuò)張器取出，再以同樣方法，沿導(dǎo)絲放入大一號(hào)的擴(kuò)張器直到15F。（2）氣囊式擴(kuò)張器通過膀胱鏡將導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，再將氣囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入輸尿管口，氣囊擴(kuò)張可達(dá)12F或18F。在X光監(jiān)視下將氣囊置于輸尿管口及壁段，按氣囊的容量和耐壓力注入稀釋的造影劑，以便了解擴(kuò)張的部位和程度。擴(kuò)張1-2分鐘。（3）灌注沖水?dāng)U張用灌注泵產(chǎn)生脈沖式水柱，利用水柱產(chǎn)生的壓力使輸尿管壁擴(kuò)張，其壓力可達(dá)26.7kPa,水柱流速可達(dá)400Ml|mi