《傷寒貫珠集》的六經(jīng)辨證

《傷寒貫珠集》的六經(jīng)辨證

《傷寒經(jīng)珍珠集》是傷寒著名的注釋之一。作者尤毅，字為《涇》，名叫鶴年和肖武，清末與《鶴山人》一起被稱為《江蘇常州人》（今吳縣）。其著作尚有《金匱要略心典》、《金匱翼》、《醫(yī)學(xué)讀書記》、《靜香樓醫(yī)案》?！秱炛榧钒粗畏ǚ诸惙?歸類《傷寒論》條文,遵循先主法主證,后變法變證,最后為類證的原則,以法類證,以證論治。每經(jīng)分列綱目,綱就是治法;目,就是湯證及處方。即以治法為綱,統(tǒng)率證候和用方,方隨法出,證隨方出,環(huán)環(huán)相扣,如珠之貫,猶如“百八輪珠,個個在手。”令人雪亮月明,一目了然。故名《傷寒貫珠集》。本書的最大的創(chuàng)新點是用經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說來解析六經(jīng)。即從經(jīng)絡(luò)和臟腑的生理、病理角度來闡發(fā)六經(jīng)實質(zhì)。六經(jīng)病證就是經(jīng)絡(luò)臟腑病理變化的反映。傷寒之邪,從外而來,必犯經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié),不同的經(jīng)絡(luò)受邪反映了不同的病理變化。六經(jīng)辨證乃將外感病演變過程中所表現(xiàn)的各種證候,以陰陽為綱,按疾病的不同性質(zhì)分成三陽和三陰兩大類,三陽為太陽病證、陽明病證和少陽病證,抗病力強,病勢亢盛;三陰為太陰病證、少陰病證和厥陰病證,抗病力衰減,病勢虛弱。運用六經(jīng)辨證,可掌握外感病變化發(fā)展的規(guī)律,從而能正確辨證論治。1綱學(xué)說偏剽太陽為人身的藩籬、主肌表,外邪侵襲,大多從太陽而入,正氣奮起抗邪,首先表現(xiàn)出來的就是太陽病,第1條太陽病的主脈主癥:“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒。”尤氏注釋,太陽居三陽之表,而其脈上額交巔,入絡(luò)腦,還出別下項。故其初病,無論中風(fēng)、傷寒,其脈證皆是脈浮、頭項強痛而惡寒。又如第35條:“太陽病,頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者,麻黃湯主之?！庇仁献⒃?足之太陽,其脈上際巔頂,而下連足,而寒之氣,足以外閉衛(wèi)陽而內(nèi)郁營血,故其受病,有頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘之證。尤氏修正三綱學(xué)說的偏頗繆誤。傷寒分立三綱,桂枝主風(fēng)傷衛(wèi),麻黃主寒傷營,大青龍主風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)。其實,桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是,麻黃主寒傷營則非,蓋有衛(wèi)病而營不病者,未有營病而衛(wèi)不病者,至于大青龍證,其辨不在營衛(wèi)兩端,而在煩燥一證。尤在涇將太陽病分為正治法、權(quán)變法、斡旋法、救逆法、類病法等5種。①正治法以汗法立論,包括脈緩有汗之桂枝湯證,脈緊無汗之麻黃湯證,或合陽明,或合少陽,或兼三陽。②權(quán)變法是對正治汗法而言,因人體虛實有別,臟腑陰陽有異,或素有痰飲痞氣,雖兩患傷寒病,也不能用正治之法,當(dāng)用小建中湯、炙甘草湯、大小青龍及桂枝二麻黃一湯權(quán)變法治之。③斡旋法用于汗不得法的變證,有汗出不徹,使邪不外散,或汗出過多,損傷正氣,從而導(dǎo)致發(fā)黃、蓄血、真武、四逆湯證。④救逆法適用于當(dāng)汗而反下、或既下而復(fù)汗,以及溫針、艾灸等種種治法混施所致的變證,用大小陷胸、諸瀉心湯、文蛤散以救逆。⑤類病法適用于形似傷寒,實非傷寒。太陽類病包括溫病、風(fēng)溫、痙病、風(fēng)濕、濕病、暍病、霍亂、飲證等。如太陽類病選取了《金匱要略》痙濕暍篇的痙病:“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”等五條原文。擴(kuò)展了太陽病的類病法,使太陽病的內(nèi)容更加充實。2“新”字為“胃”,其病機(jī)乃“互結(jié)”外感病過程中的陽明病是陽氣亢奮,邪從熱化的里實熱證。但尤在涇在《陽明正治法第一·陽明病風(fēng)寒不同證治八條》中論述風(fēng)寒中人,無有常經(jīng),是以傷寒不必定自太陽,中寒不必定自三陰。論中凡言陽明中風(fēng)、陽明病若中寒及少陽中風(fēng)、太陰少陰厥陰中風(fēng)等語,皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證,非從太陽傳來。進(jìn)而提出了“六經(jīng)皆能自受風(fēng)寒,何必盡從太陽傳入?！钡?85條陽明病提綱:“陽明之為病,胃家實也?！庇仁献⒃?“胃者,匯也,水谷之海,為陽明之腑也。胃家實者,邪熱入胃,與糟粕相結(jié)而成實,非胃氣自盛也。”從胃腸生理功能失調(diào)出發(fā),提示了邪熱入內(nèi),與糟粕互結(jié),致使傳導(dǎo)失職而成陽明腑證的病機(jī)。第159條成無己注曰:“心下硬,按之痛,關(guān)脈沉者,實熱也;心下痞,按之濡,關(guān)上浮者,虛熱也,與大黃、黃連以導(dǎo)其虛熱?！庇仁险J(rèn)為此虛熱是指無形熱邪,相對燥屎而言是虛熱,非陰虛陽虛之謂。仲景認(rèn)為,大陷胸與大承氣,其用有心下與胃中之分。尤氏認(rèn)為仲景所云心下者,正胃之謂。所云胃中者,正大、小腸之謂。胃為都會,水谷并居,清濁未分,邪氣入之,夾痰雜食,相結(jié)不解,則成結(jié)胸。大、小腸者,精華已去,糟粕獨居,邪氣入之,但與穢物結(jié)成結(jié)糞而已。大承氣專主腸中燥糞,大陷胸并主心下水食?！秱炛榧穼㈥柮鞑∑譃檎畏?、明辨法、雜治法。3“心有微熱,則有少陽病”少陰病從其病位上來看,正是在表里之間。第98條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！痹摋l原在太陽篇中,尤氏將其移至少陽篇,成為少陽病提綱,充實了少陽病的主要內(nèi)容。對《少陽正治法小柴胡湯證九條》作注時指出:“胸脅苦滿,少陽之脈,其直者從缺盆下腋循胸過季肋故也?！薄秱炛榧穼⑸訇柌∑譃檎畏?、刺法、權(quán)變法。其中權(quán)變法包括柴胡桂枝湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加芒硝湯證、大柴胡湯證。少陽病禁用汗法、吐法、下法。4“腹?jié)M而吐,食東南角也。”太陰病的性質(zhì)屬于里虛寒濕。脾陽不足則邪從寒濕而化。太陰病雖包括手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng),但主要是指足太陰脾的病變(手太陰肺的病癥大多于太陽篇論及)。第273條太陰病的主癥:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛?！庇仁辖忉?太陰者,土也,在臟為脾,在氣為濕,太陰之脈,入腹屬脾絡(luò)胃,上膈挾咽,外邪侵入則出現(xiàn)腹?jié)M吐利等證?！秱炛榧诽幹T法包括太陰臟病脈證治六條,太陰經(jīng)病脈證治二條,太陰經(jīng)臟俱病一條,太陰病愈期一條。根據(jù)273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之必胸中結(jié)鞭。”的提綱分析第371條:“下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯?！贝藯l原本列入厥陰篇,尤氏將其特移至太陰篇,屬太陰經(jīng)、臟并受寒邪之證。太陰病,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。5腎為足少陰之臟器,兼聽以陽為汗之邪少陰病屬于全身性虛證。少陰經(jīng)屬于心腎,是人身的根本,心腎機(jī)能減弱,抗病力量薄弱,則為少陰病。第310條:“少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之?！庇仁献⒃?少陰之脈,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,其支別者,從肺出絡(luò)心,注胸中,陽邪傳入少陰,下為泄痢,上為咽痛、胸滿、心煩等。第299條:“少陰病,六七日,息高者死。”尤氏以“腎為足少陰之臟,為納氣之根”注釋。息高,氣高而喘也。少陰為真氣之源,呼吸之根,六七日病不愈而息高者,邪氣不去體,而真氣已離根也,故死。第64條:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”尤氏注曰:心為陽臟,而汗為心之液,發(fā)汗過多,心陽則傷,其人叉手自冒心者,里虛欲為外護(hù)也。且發(fā)汗過多,有動腎中之陽者,以陽為汗為根,而腎為陽之宅,枝傷者,其本必戕。汗為心液,而心為陽臟,液亡者,氣必從亡。6不同途徑以清法厥陰病在外感病程中為病變的后階段,陰陽對峙,寒熱交錯。尤氏認(rèn)為:厥陰經(jīng)是陰之盡,為臟之極,陰極而盡,則必復(fù)反而之陽。從生理推論,其厥陰的生死,在于“厥熱進(jìn)退”這一病變核心。故其厥陰病的全篇安排,以脈證為先,辨厥熱進(jìn)退,以判斷預(yù)后。次論生死微甚,以明陰陽轉(zhuǎn)機(jī)。再論熱傷其陰,宜用清法;寒傷其陽,宜用溫法。7病經(jīng)三陰病為經(jīng)、臟立經(jīng)《傷寒貫珠集》最大的創(chuàng)新點是用經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說來解析六經(jīng),把經(jīng)絡(luò)的循行部位與臟腑學(xué)說有機(jī)地結(jié)合起來,闡明傷寒六經(jīng)