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文檔簡介
中醫(yī)住院病歷質量評估標準共分為以下八個局部:第一局部病案首頁10分第二局部入院記錄20分第三局部病程記錄25分第四局部手術相關記錄10分第五局部上級醫(yī)師〔副高以上〕查房記錄10分第六局部出院記錄及出院證明書10分第七局部輔助檢查5分第八局部醫(yī)囑及病歷書寫10分每個局部分為根本要求和扣分工程。第一局部病案首頁10分11.1基本要求基本項目填寫完整準確2門(急)診中西醫(yī)診斷、出院中西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術、操作名稱等需寫全稱,英文診斷要有中英文對照3出院中西醫(yī)診斷確切、依據充分,主次排列
有序根本要求4 按照國際疾病分類標準及中醫(yī)疾病分類編碼進行正確分類5 入院時情況、出院情況按要求填寫6 藥物過敏、血型,HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反響、輸血品種逐項認真填寫根本要求7 麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫8 診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨 診、隨診期限等按實際情況填寫9 醫(yī)師簽名表達三級醫(yī)師負責制,應由各級醫(yī) 師親自簽名10 按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁工程要求認真填寫1.2扣分標準1首頁空白單項否決丙級2治療類別填寫錯誤(中、西、中西)2分3門(急)診中西醫(yī)診斷填寫錯誤或漏填2分4入院中西醫(yī)診斷填寫錯誤或漏填2分5出院主要中西醫(yī)診斷填寫錯誤或漏填主要診斷單項否決乙級扣分標準6主次中西醫(yī)診斷選擇錯誤3分7出院中西醫(yī)次要診斷中有重要遺漏2分/項8出院中西醫(yī)診斷名稱填寫不全2分/項9診斷未按照國際疾病分類標準(ICD-10)及中醫(yī)病證分類代碼(國2分/項標)進行正確分類
10
診斷符合情況未按實際情況填寫1分/項扣分標準11入出院情況填寫錯誤或遺漏2分12有病理報告,主要病理診斷未填寫或填寫不全2分13藥物過敏空白或填寫有錯誤2分14Hbs-Ag填寫錯誤或漏填2分15HCV-Ab填寫錯誤或漏填2分扣分標準16HIV-Ab填寫錯誤或漏填5分17血型填寫錯誤單項否決乙級18血型漏填2分19輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填2分20輸血反應填寫錯誤或漏填2分扣分標準21搶救次數(shù),搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫1分22隨診、隨診期限未按實際情況填寫1分23麻醉師姓名或麻醉方式錯填或漏填2分/項24切口愈合錯填或漏填1分/項25手術操作名稱錯填5分/項扣分標準26手術操作名稱漏填5分/項27手術時間錯填或漏填1分28手術者錯填或漏填2分29病人基本信息或首頁其他項目填寫不全1分/項30醫(yī)院感染錯填或未填5分扣分標準31損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分32首頁無主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名2分/項33首頁無科室主任或副主任醫(yī)師以上簽名3分/項34傳染病漏報單項否決乙級35入院時間錯填或漏填3分扣分標準36出院時間錯填或漏填3分37確診時間錯填或漏填3分38其它非標準化書寫1分/項第二局部、入院記錄20分2.1根本要求1主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時間,概括準確、描述清楚2現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符,能反應本次疾病(1)發(fā)病情況:起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因(2)主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異根本要求(3)伴隨病癥:病情進展情況與主要病癥的關 系,以及有鑒別診斷意義的陰性病癥及陽性 病癥(4) 發(fā)病以來診治經過及結果:曾作過任何特殊 檢查,診斷,治療以及療效(5) 一般情況:如精神、飲食睡眠、大小便等。 結合十問簡要記錄患者發(fā)病的寒熱、飲食、 睡眠、情志、二便等情況⑹ 描述必須符合標準性語言要求。內容完整, 要求重點突出、層次清楚、概念明確、運用 術語準確。有鑒別診斷資料根本要求3既往史:包括與本病有關的各種過去病史(含食物或藥物過敏史,各種手術史,預防接種史等)以及診治情況,平時健康狀況4個人史:與本病有關的出生、經歷、職業(yè)、生活習慣、嗜好、接觸過敏史根本要求5婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間(或閉經年齡),月經量、痛經及生育等情況。婦產科專科病歷應詳細描述婚育史及月經史。6家族史:與本病有關的遺傳史。主要親屬成
員的健康狀況根本要求7中醫(yī)望、聞、切診:應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等8體格檢查:項目齊全。要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。有專科或重點檢查。特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄9輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號根本要求10初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。11再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。(再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄)根本要求12入院診斷:包括中西醫(yī)主要診斷(1)中醫(yī)病名診斷及證候診斷(2)西醫(yī)主要診斷及次要診斷包括并發(fā)癥13表格式入院記錄內容必須完整,不得遺漏2.2扣分工程1無入院記錄單項否決丙級2入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成單項否決乙級3無主訴5分4主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符3分5現(xiàn)病史陳述者未填2分扣分工程6無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者(特殊情況者必須說明原因)單項否決乙級7入院記錄必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫
否則單項否決乙級8落款時未注明職稱扣1分扣分工程9主訴規(guī)范正確、重點突出、簡明扼要反映第一診斷疾病特征性表現(xiàn)不規(guī)范扣1分不簡明扣1分不能反映第一診斷疾病特征性表現(xiàn)扣3分扣分工程10現(xiàn)病史描述有缺陷,參考中醫(yī)十問內容,著重從①起病情況與患病時重大缺陷扣3間②主要癥狀③病因誘因④病情演變⑤伴隨癥狀⑥治療經過等六方面分,一般缺陷進行判斷。扣1分11主訴與現(xiàn)病史不符2分12未描述與本次入院有關的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關的陽性癥狀3分扣分工程13未描述發(fā)病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果或欠缺2分14未描述發(fā)病以來一般情況尤其是中醫(yī)十問內容或欠缺2分15未描述既往疾病史或記錄有重要缺陷2分16未描述既往傳染病史或記錄有重要缺陷2分17未描述既往預防接種史或記錄有重要缺陷2分扣分工程18未描述既往手術外傷史或記錄有重要缺陷2分19未描述既往輸血史有重要缺陷2分20未描述既往食物或藥物過敏史有重要缺陷2分21未描述個人史或有重要缺陷2分22未描述婚育史或有重要缺陷2分扣分工程23未描述家族史或有重要缺陷2分24兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史有重要缺陷3分25無中醫(yī)望、聞、切診或有缺陷2分/項26無體格檢查單項否決乙級27查體記錄不準確或有漏項,或表格病歷漏填項或錯填項2分/項扣分工程28查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征2分/項29無??企w格檢查單項否決乙級30??茩z查記錄內容有欠缺2分31入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確或描述不清2分32入院記錄無入院初步診斷(中西醫(yī)雙重診斷,中醫(yī)診斷包括病名及證候診斷)5分扣分工程33入院初步診斷主次順序錯誤或中西醫(yī)診斷有重要遺漏3分34初步診斷書寫有缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷或中西醫(yī)第一診斷不一致2分/項35入院診斷需更改或補充而無修正診斷或補充診斷、修正補充診斷無簽名及日期1-2分36其它非標準化書寫1分/項第三局部、病程記錄25分3.1根本要求1首次病程記錄突出病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃根本要求2日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程
的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫,
也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書
寫,但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具
體內容。對病?;颊邞敻鶕∏樽兓S時
書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應
當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄1
次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。根本要求3疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見根本要求4病程記錄及時記錄各種檢查結果的分析處理及診治意見(包括中醫(yī)理、法、方、藥)5重要治療到名稱、方法、療效及反應,重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄根本要求6有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。根本要求7入院三天內應有上級醫(yī)生意見,病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見,
包括對病情的分析,對診斷治療及預后的具
體意見,能反映三級醫(yī)師查房意見。包括中
醫(yī)理、法、方、藥的分析。8長期住院病人每月應寫一次階段小結根本要求9治療用藥或手術適應癥選擇合理10更改重要醫(yī)囑要記錄原因11交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記錄、會診記錄填寫完整。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結12新診斷的確定或原診斷的修改,說明理由并記錄根本要求13有病人委托書的填寫記錄,凡特殊治療和服務的病人(如:輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書記錄14有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄15自動出院者,應記錄注明,并有病人委托人或家屬的簽名根本要求16.死亡病歷有按時間記錄的搶救經過記錄(包括何級醫(yī)師在場參加搶救)及死亡討論綜合意見根本要求17輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科
別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成
份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能
產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)
師簽名并填寫日期。根本要求18病危通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并
由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷
中保存。3.2扣分工程1未能在規(guī)定時間(8小時)內完成首次病程記錄單項否決乙級2首次病程記錄無病例特點(包括中醫(yī)望、聞、問、切四診內容)5分3首次病程記錄無主要診斷的診斷依據(包括中醫(yī)辨病辨證依據及西醫(yī)單項否決乙級診斷依據)
4首次病程記錄無次要診斷的診斷依據3分5首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據及西醫(yī)診斷依據有缺陷3分扣分工程6首次病程記錄無鑒別診斷(中、西醫(yī)鑒別診斷)3分7首次病程記錄無診療計劃(包括中醫(yī)理、法、方、藥及調護)單項否決乙級8首次病程記錄診療計劃中醫(yī)理、法、方、藥不一致1分/項9首次病程記錄診療計劃不全面、不具體(包括中醫(yī)理、法、方、藥及3分調護)
10入院48小時內無主治醫(yī)師或以上職稱首次查房記錄單項否決乙級扣分工程11病程記錄無經治醫(yī)師簽名3分/次12病程記錄病情穩(wěn)定患者,未能在規(guī)定時間內(至少3天記錄一次病程3分記錄)及時完成病程記錄
13病程記錄病重患者,未能在規(guī)定時間內(至少2天記錄一次病程記錄)及時完成病程記錄3分14病程記錄病?;颊呶茨茉谝?guī)定時間內(應當根據病情變化隨時書寫病5分程記錄,每天至少1次)及時完成病程記錄,記錄應準確到分鐘
15病情變化時無分析、判斷處理或結果3-5分/次扣分工程16檢查結果無分析、判斷、處理的記錄2-5分/次17未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明1-3分/次18檢查不當3分19重要操作未記錄或記錄不規(guī)范1-3分/次20抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》2分/次扣分工程21修改診斷時,未記錄修改理由3分22無病危通知書單項否決乙級23病危通知書描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷2分/項及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份
交患方保存,另一份歸病歷中保存)
扣分工程24病危、病重、疑難病人無主(副主)任醫(yī)師或科主任查房記錄,(特單項否決乙級
殊情況酌情處理)
25未能在搶救結束后規(guī)定時間(6小時)內及時完成搶救病人搶救記錄單項否決乙級26搶救記錄無標題2分27搶救病人無搶救記錄單項否決丙級扣分工程28搶救記錄描述不清(病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)2分/項務人員姓名及專業(yè)技術職稱)
29確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄5分30疑難病例討論記錄描述不清(討論日期、主持人、參加人員姓名及專2分/項業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見)
31死亡病人無死亡病例討論記錄單項否決乙級扣分工程32死亡病例討論記錄描述不清(科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員2分/項姓名、專業(yè)技術職務及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體
討論意見及主持人小結意見
33無有創(chuàng)診療操作記錄或未及時書寫有創(chuàng)診療操作記錄3-5分扣分工程
34有創(chuàng)診療操作記錄描述不清(操作名稱、操作時間、操作步驟、結果2分/項及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項
及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名)
35無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時間內完成單項否決乙級36交(接)班記錄未按規(guī)定書寫2分/項扣分工程37轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄單項否決乙級38轉入、轉出記錄不完整2/項39無階段小結5分40階段小結未按規(guī)定書寫2分/項41會診病人無會診記錄(會診單)單項否決乙級扣分工程42會診記錄(會診單)未按規(guī)定書寫(申請會診記錄和會診意見記錄。2分/項申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和
目的,申請會診醫(yī)師簽名)
43常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內完成3分44急會診記錄未按規(guī)定書寫(會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內3分到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄)
扣分工程45病程中無會診記錄2分46病程中會診記錄有缺陷1分47病程中無“會診記錄”標題幾個字1分48輸血病人無輸血治療知情同意書或醫(yī)患雙方簽名單項否決乙級49輸血同意書無患方意見簽署2分扣分工程50輸血治療知情同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案2分/項號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險
及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期)
51輸血病人未做輸血前相關九項檢查1分/項52輸血記錄單填寫不全5分扣分工程53病程記錄中無輸血記錄5分54病程記錄中輸血記錄記錄不完整2分55無特殊檢查、特殊治療同意書及醫(yī)患雙方簽名單項否決乙級56特殊檢查、特殊治療同意書描述不清(特殊檢查、特殊治療項目名2分/項稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名)
扣分工程57無特殊檢查、特殊治療記錄5分58實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法5分/次執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名
59重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權委托人告知5分/次60自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權5分委托人簽名(患方拒絕簽名應注明)
扣分工程61未記錄死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽名(患方拒絕2分簽名應注明)
62無出院前一天或當天的病程記錄2分63無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書及醫(yī)患雙方簽名單項否決乙級64入院前3日無連續(xù)病程記錄2分/次65使用中藥無理、法、方、藥或不一致2分/項66其它非標準化書寫1分/項第四局部.手術相關記錄10分4.1根本要求1術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記錄;術前一天必須有病程記錄;中等以上的手術要有術前討論;手術報告單要有主治醫(yī)
師簽名;手術記錄要求由第一手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成術后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄根本要求2.麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。根本要求3手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。根本要求4麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師
簽字并填寫日期扣分工程1手術無術前小結5分2術前小結描述不規(guī)范(簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名2分/項稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相
關情況)
3病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論單項否決乙級扣分工程4術前討論描述不規(guī)范(特殊情況按國家規(guī)定執(zhí)行)2分/項5無手術同意書或無患方簽名單項否決丙級6手術同意書無患方意見簽署2分7手術同意書無醫(yī)方簽名單項否決乙級8手術同意書描述不清(術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的2分/項并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名)
扣分工程9改變術式無注明且無醫(yī)患雙方簽字單項否決乙級10無麻醉同意書或無患方簽名單項否決丙級11麻醉同意書無醫(yī)方簽名單項否決乙級12麻醉同意書無患方意見簽署2分扣分工程13麻醉同意書描述不清(患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前2分/項診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產
生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能
發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填
寫日期)
扣分工程14無術前一天手術者查看病人的病程記錄2分15無術前3天內第一手術者查看病人的記錄5分16無麻醉術前訪視記錄5分扣分工程17麻醉術前訪視記錄描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案2分/項號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手
術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻
醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)
18無麻醉記錄單單項否決丙級扣分工程19麻醉記錄描述不清(患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術2分/項前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操
作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊
或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名)
20無手術記錄單項否決丙級扣分工程21手術記錄描述不清[一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位3分/項
號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術
名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理]
2224小時內未按規(guī)定書寫手術記錄單項否決乙級23手術記錄無第一手術者簽名5分24無手術安全核查記錄單項否決乙級扣分工程25手術安全核查記錄描述不清(在麻醉實施前、手術開始前和病人離室1分/項前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術
使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血
量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并
簽字)
扣分工程26術后首次病程記錄描述不清(手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術2分/項方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項
27無術后首次病程記錄單項否決乙級28術后三天無連續(xù)病程記錄2分/次29無術后三天內上級醫(yī)師查看病人記錄3分30無按規(guī)定手術應經過審批或授權的記錄(即手術審批單)單項否決乙級31手術審批單填寫不完整2分/項32無麻醉術后訪視記錄5分33麻醉術后訪視記錄描述不清(性別、年齡、科別、病案號,患者一般2分/項情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,
如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)
34其它非標準化書寫1分/項第五局部.上級醫(yī)師〔副高以上〕查房記錄10分1首次查房要求72小時內完成;病危病人當
天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄2病危病人每天、病重病人48小時內、病情穩(wěn)
定病人七天內必須有上級醫(yī)師查房記錄扣分工程1入院72小時以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄5分2上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征、缺診斷依據與鑒別診斷2分/項及診療計劃,或缺中醫(yī)理、法、方、藥等內容
3住院期間每周內無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分/次4上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見2分/次5上級醫(yī)師查房意見記錄不全2分扣分工程6未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因,2分/次7上級醫(yī)師查房使用中藥無中醫(yī)理、法、方、藥的分析2分/項8上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分/次9其它非標準化書寫1分/項第六局部.出院記錄及出院證明書10分1出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院中西醫(yī)診斷、診療經過、目前情況、出院中西醫(yī)診斷、出院醫(yī)囑2出院醫(yī)囑要具體,出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量,用藥時間、減藥、停藥等注意事項扣分工程1出院病人無出院記錄單項否決丙級2死亡病人無死亡記錄單項否決丙級3患者入院不足24小時出院的無24小時內入出院記錄(按常規(guī)病歷書寫者除外)單項否決丙級4患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄(按常規(guī)病歷書單項否決丙級
寫者除外)
扣分工程5無新生兒患者出院記錄單項否決乙級6無新生兒腳印取樣5分7新生兒性別錯誤單項否決丙級8出院記錄缺項或內容不全[入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷2分/項(中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證)、診療經過、出院診斷(中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名]
扣分工程9死亡記錄缺項或內容不全[入院日期、死亡時間、入院情況、入院診2分/項斷(中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證)、診療經過(重點記錄病情演變
搶救經過)、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應當具體到分鐘]
10出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽2-5分11無入院主訴或主訴錯誤3分12無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分/項扣分工程13出院記錄無入院診斷(中西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)辨證)或入院診斷填寫錯誤2分14無與診斷相關的重要輔助檢查結果2分15無主要中、西醫(yī)診治經過4分16治療經過不詳細(無主要藥品、手術名稱及其他重要治療方法等)2分扣分工程17無治療效果及病情轉歸2分18無出院診斷(中西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)辨證)5分19出院診斷填寫錯誤3分20無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不具體(包括中醫(yī)調護)1-3分21出院帶藥不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯)2分/項
扣分工程22出院記錄未在患者出院后24小時內完成單項否決乙級23出院證明書無主要診療過程記錄2分24出院證明書無患方簽名1分25各種醫(yī)療證明(出院證明、病危通知書、死亡證明等)未粘貼在病歷中2分/項
扣分工程26死亡記錄未在患者死亡后24小時內完成單項否決乙級27死亡記錄中死亡時間與病歷中其它醫(yī)療文書不吻合單項否決乙級28死亡討論記錄未在1周內進行單項否決乙級29死亡討論主持人不具備副
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