病歷書寫規(guī)范課件

中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)共分為以下八個(gè)局部：第一局部病案首頁(yè)10分第二局部入院記錄20分第三局部病程記錄25分第四局部手術(shù)相關(guān)記錄10分第五局部上級(jí)醫(yī)師〔副高以上〕查房記錄10分第六局部出院記錄及出院證明書10分第七局部輔助檢查5分第八局部醫(yī)囑及病歷書寫10分每個(gè)局部分為根本要求和扣分工程。第一局部病案首頁(yè)10分11.1基本要求基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確2門（急）診中西醫(yī)診斷、出院中西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照3出院中西醫(yī)診斷確切、依據(jù)充分，主次排列

有序根本要求4 按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)疾病分類編碼進(jìn)行正確分類5 入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫6 藥物過(guò)敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反響、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫根本要求7 麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫8 診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨 診、隨診期限等按實(shí)際情況填寫9 醫(yī)師簽名表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī) 師親自簽名10 按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁(yè)工程要求認(rèn)真填寫1.2扣分標(biāo)準(zhǔn)1首頁(yè)空白單項(xiàng)否決丙級(jí)2治療類別填寫錯(cuò)誤（中、西、中西）2分3門（急）診中西醫(yī)診斷填寫錯(cuò)誤或漏填2分4入院中西醫(yī)診斷填寫錯(cuò)誤或漏填2分5出院主要中西醫(yī)診斷填寫錯(cuò)誤或漏填主要診斷單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分標(biāo)準(zhǔn)6主次中西醫(yī)診斷選擇錯(cuò)誤3分7出院中西醫(yī)次要診斷中有重要遺漏2分/項(xiàng)8出院中西醫(yī)診斷名稱填寫不全2分/項(xiàng)9診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及中醫(yī)病證分類代碼（國(guó)2分/項(xiàng)標(biāo)）進(jìn)行正確分類

10

診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫1分/項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)11入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏2分12有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分13藥物過(guò)敏空白或填寫有錯(cuò)誤2分14Hbs-Ag填寫錯(cuò)誤或漏填2分15HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填2分扣分標(biāo)準(zhǔn)16HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填5分17血型填寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決乙級(jí)18血型漏填2分19輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填2分20輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填2分扣分標(biāo)準(zhǔn)21搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫1分22隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫1分23麻醉師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分/項(xiàng)24切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)25手術(shù)操作名稱錯(cuò)填5分/項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)26手術(shù)操作名稱漏填5分/項(xiàng)27手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分28手術(shù)者錯(cuò)填或漏填2分29病人基本信息或首頁(yè)其他項(xiàng)目填寫不全1分/項(xiàng)30醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分扣分標(biāo)準(zhǔn)31損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分32首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)33首頁(yè)無(wú)科室主任或副主任醫(yī)師以上簽名3分/項(xiàng)34傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決乙級(jí)35入院時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分扣分標(biāo)準(zhǔn)36出院時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分37確診時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分38其它非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)第二局部、入院記錄20分2.1根本要求1主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚2現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反應(yīng)本次疾病(1)發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因(2)主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異根本要求(3)伴隨病癥：病情進(jìn)展情況與主要病癥的關(guān) 系，以及有鑒別診斷意義的陰性病癥及陽(yáng)性 病癥(4) 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：曾作過(guò)任何特殊 檢查，診斷，治療以及療效(5) 一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。 結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病的寒熱、飲食、 睡眠、情志、二便等情況⑹ 描述必須符合標(biāo)準(zhǔn)性語(yǔ)言要求。內(nèi)容完整， 要求重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確、運(yùn)用 術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料根本要求3既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史(含食物或藥物過(guò)敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況4個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過(guò)敏史根本要求5婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。婦產(chǎn)科?？撇v應(yīng)詳細(xì)描述婚育史及月經(jīng)史。6家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成

員的健康狀況根本要求7中醫(yī)望、聞、切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等8體格檢查：項(xiàng)目齊全。要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有專科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄9輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)根本要求10初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。11再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）根本要求12入院診斷：包括中西醫(yī)主要診斷(1)中醫(yī)病名診斷及證候診斷(2)西醫(yī)主要診斷及次要診斷包括并發(fā)癥13表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏2.2扣分工程1無(wú)入院記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)2入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)3無(wú)主訴5分4主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符3分5現(xiàn)病史陳述者未填2分扣分工程6無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（特殊情況者必須說(shuō)明原因）單項(xiàng)否決乙級(jí)7入院記錄必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫

否則單項(xiàng)否決乙級(jí)8落款時(shí)未注明職稱扣1分扣分工程9主訴規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要反映第一診斷疾病特征性表現(xiàn)不規(guī)范扣1分不簡(jiǎn)明扣1分不能反映第一診斷疾病特征性表現(xiàn)扣3分扣分工程10現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問(wèn)內(nèi)容，著重從①起病情況與患病時(shí)重大缺陷扣3間②主要癥狀③病因誘因④病情演變⑤伴隨癥狀⑥治療經(jīng)過(guò)等六方面分，一般缺陷進(jìn)行判斷?？?分11主訴與現(xiàn)病史不符2分12未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀3分扣分工程13未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果或欠缺2分14未描述發(fā)病以來(lái)一般情況尤其是中醫(yī)十問(wèn)內(nèi)容或欠缺2分15未描述既往疾病史或記錄有重要缺陷2分16未描述既往傳染病史或記錄有重要缺陷2分17未描述既往預(yù)防接種史或記錄有重要缺陷2分扣分工程18未描述既往手術(shù)外傷史或記錄有重要缺陷2分19未描述既往輸血史有重要缺陷2分20未描述既往食物或藥物過(guò)敏史有重要缺陷2分21未描述個(gè)人史或有重要缺陷2分22未描述婚育史或有重要缺陷2分扣分工程23未描述家族史或有重要缺陷2分24兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史有重要缺陷3分25無(wú)中醫(yī)望、聞、切診或有缺陷2分/項(xiàng)26無(wú)體格檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)27查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2分/項(xiàng)扣分工程28查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征2分/項(xiàng)29無(wú)?？企w格檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)30專科檢查記錄內(nèi)容有欠缺2分31入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清2分32入院記錄無(wú)入院初步診斷（中西醫(yī)雙重診斷，中醫(yī)診斷包括病名及證候診斷）5分扣分工程33入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或中西醫(yī)診斷有重要遺漏3分34初步診斷書寫有缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷或中西醫(yī)第一診斷不一致2分/項(xiàng)35入院診斷需更改或補(bǔ)充而無(wú)修正診斷或補(bǔ)充診斷、修正補(bǔ)充診斷無(wú)簽名及日期1-2分36其它非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)第三局部、病程記錄25分3.1根本要求1首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃根本要求2日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程

的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，

也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書

寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具

體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)

書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)

當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄1

次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。根本要求3疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)根本要求4病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見(jiàn)（包括中醫(yī)理、法、方、藥）5重要治療到名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄根本要求6有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。根本要求7入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，

包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具

體意見(jiàn)，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。包括中

醫(yī)理、法、方、藥的分析。8長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)根本要求9治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理10更改重要醫(yī)囑要記錄原因11交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)12新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并記錄根本要求13有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄14有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄15自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名根本要求16.死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見(jiàn)根本要求17輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科

別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成

份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能

產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)

師簽名并填寫日期。根本要求18病危通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并

由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷

中保存。3.2扣分工程1未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)2首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)(包括中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診內(nèi)容)5分3首次病程記錄無(wú)主要診斷的診斷依據(jù)（包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)單項(xiàng)否決乙級(jí)診斷依據(jù)）

4首次病程記錄無(wú)次要診斷的診斷依據(jù)3分5首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)有缺陷3分扣分工程6首次病程記錄無(wú)鑒別診斷(中、西醫(yī)鑒別診斷)3分7首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃（包括中醫(yī)理、法、方、藥及調(diào)護(hù)）單項(xiàng)否決乙級(jí)8首次病程記錄診療計(jì)劃中醫(yī)理、法、方、藥不一致1分/項(xiàng)9首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體（包括中醫(yī)理、法、方、藥及3分調(diào)護(hù)）

10入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師或以上職稱首次查房記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分工程11病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名3分/次12病程記錄病情穩(wěn)定患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少3天記錄一次病程3分記錄）及時(shí)完成病程記錄

13病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄3分14病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病5分程記錄，每天至少1次）及時(shí)完成病程記錄，記錄應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘

15病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷處理或結(jié)果3-5分/次扣分工程16檢查結(jié)果無(wú)分析、判斷、處理的記錄2-5分/次17未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1-3分/次18檢查不當(dāng)3分19重要操作未記錄或記錄不規(guī)范1-3分/次20抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/次扣分工程21修改診斷時(shí)，未記錄修改理由3分22無(wú)病危通知書單項(xiàng)否決乙級(jí)23病危通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷2分/項(xiàng)及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份

交患方保存，另一份歸病歷中保存）

扣分工程24病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄，（特單項(xiàng)否決乙級(jí)

殊情況酌情處理）

25未能在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)26搶救記錄無(wú)標(biāo)題2分27搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)扣分工程28搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)2分/項(xiàng)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）

29確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄5分30疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專2分/項(xiàng)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）

31死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分工程32死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員2分/項(xiàng)姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無(wú)死亡病例討論記錄具體

討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

33無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未及時(shí)書寫有創(chuàng)診療操作記錄3-5分扣分工程

34有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果2分/項(xiàng)及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)

及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名）

35無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)36交（接）班記錄未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)扣分工程37轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)38轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄不完整2/項(xiàng)39無(wú)階段小結(jié)5分40階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)41會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分工程42會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。2分/項(xiàng)申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和

目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名）

43常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成3分44急會(huì)診記錄未按規(guī)定書寫（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)3分到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）

扣分工程45病程中無(wú)會(huì)診記錄2分46病程中會(huì)診記錄有缺陷1分47病程中無(wú)“會(huì)診記錄”標(biāo)題幾個(gè)字1分48輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書或醫(yī)患雙方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)49輸血同意書無(wú)患方意見(jiàn)簽署2分扣分工程50輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案2分/項(xiàng)號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)

及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期）

51輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查1分/項(xiàng)52輸血記錄單填寫不全5分扣分工程53病程記錄中無(wú)輸血記錄5分54病程記錄中輸血記錄記錄不完整2分55無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書及醫(yī)患雙方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)56特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名2分/項(xiàng)稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名）

扣分工程57無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄5分58實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法5分/次執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

59重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知5分/次60自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)5分委托人簽名（患方拒絕簽名應(yīng)注明）

扣分工程61未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽名（患方拒絕2分簽名應(yīng)注明）

62無(wú)出院前一天或當(dāng)天的病程記錄2分63無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書及醫(yī)患雙方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)64入院前3日無(wú)連續(xù)病程記錄2分/次65使用中藥無(wú)理、法、方、藥或不一致2分/項(xiàng)66其它非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)第四局部.手術(shù)相關(guān)記錄10分4.1根本要求1術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)

師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄根本要求2.麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。根本要求3手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。根本要求4麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師

簽字并填寫日期扣分工程1手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)5分2術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名2分/項(xiàng)稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相

關(guān)情況）

3病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分工程4術(shù)前討論描述不規(guī)范（特殊情況按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行）2分/項(xiàng)5無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)患方簽名單項(xiàng)否決丙級(jí)6手術(shù)同意書無(wú)患方意見(jiàn)簽署2分7手術(shù)同意書無(wú)醫(yī)方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)8手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的2分/項(xiàng)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）

扣分工程9改變術(shù)式無(wú)注明且無(wú)醫(yī)患雙方簽字單項(xiàng)否決乙級(jí)10無(wú)麻醉同意書或無(wú)患方簽名單項(xiàng)否決丙級(jí)11麻醉同意書無(wú)醫(yī)方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)12麻醉同意書無(wú)患方意見(jiàn)簽署2分扣分工程13麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前2分/項(xiàng)診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)

生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能

發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填

寫日期）

扣分工程14無(wú)術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的病程記錄2分15無(wú)術(shù)前3天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄5分16無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄5分扣分工程17麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案2分/項(xiàng)號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手

術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻

醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）

18無(wú)麻醉記錄單單項(xiàng)否決丙級(jí)扣分工程19麻醉記錄描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)2分/項(xiàng)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操

作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊

或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名）

20無(wú)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)扣分工程21手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位3分/項(xiàng)

號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]

2224小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)23手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名5分24無(wú)手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)扣分工程25手術(shù)安全核查記錄描述不清（在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室1分/項(xiàng)前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)

使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血

量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并

簽字）

扣分工程26術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)2分/項(xiàng)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)

27無(wú)術(shù)后首次病程記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)28術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄2分/次29無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分30無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄（即手術(shù)審批單）單項(xiàng)否決乙級(jí)31手術(shù)審批單填寫不完整2分/項(xiàng)32無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄5分33麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般2分/項(xiàng)情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，

如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）

34其它非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)第五局部.上級(jí)醫(yī)師〔副高以上〕查房記錄10分1首次查房要求72小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)

天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄2病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)

定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣分工程1入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄5分2上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征、缺診斷依據(jù)與鑒別診斷2分/項(xiàng)及診療計(jì)劃，或缺中醫(yī)理、法、方、藥等內(nèi)容

3住院期間每周內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分/次4上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)2分/次5上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄不全2分扣分工程6未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因，2分/次7上級(jí)醫(yī)師查房使用中藥無(wú)中醫(yī)理、法、方、藥的分析2分/項(xiàng)8上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名3分/次9其它非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)第六局部.出院記錄及出院證明書10分1出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院中西醫(yī)診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院中西醫(yī)診斷、出院醫(yī)囑2出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)扣分工程1出院病人無(wú)出院記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)2死亡病人無(wú)死亡記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)3患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（按常規(guī)病歷書寫者除外）單項(xiàng)否決丙級(jí)4患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（按常規(guī)病歷書單項(xiàng)否決丙級(jí)

寫者除外）

扣分工程5無(wú)新生兒患者出院記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)6無(wú)新生兒腳印取樣5分7新生兒性別錯(cuò)誤單項(xiàng)否決丙級(jí)8出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全[入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷2分/項(xiàng)（中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證）、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷（中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名]

扣分工程9死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全[入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診2分/項(xiàng)斷（中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證）、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變

搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘]

10出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽2-5分11無(wú)入院主訴或主訴錯(cuò)誤3分12無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征3分/項(xiàng)扣分工程13出院記錄無(wú)入院診斷（中西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)辨證）或入院診斷填寫錯(cuò)誤2分14無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分15無(wú)主要中、西醫(yī)診治經(jīng)過(guò)4分16治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品、手術(shù)名稱及其他重要治療方法等）2分扣分工程17無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分18無(wú)出院診斷（中西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)辨證）5分19出院診斷填寫錯(cuò)誤3分20無(wú)出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不具體（包括中醫(yī)調(diào)護(hù)）1-3分21出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)）2分/項(xiàng)

扣分工程22出院記錄未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)23出院證明書無(wú)主要診療過(guò)程記錄2分24出院證明書無(wú)患方簽名1分25各種醫(yī)療證明（出院證明、病危通知書、死亡證明等）未粘貼在病歷中2分/項(xiàng)

扣分工程26死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)27死亡記錄中死亡時(shí)間與病歷中其它醫(yī)療文書不吻合單項(xiàng)否決乙級(jí)28死亡討論記錄未在1周內(nèi)進(jìn)行單項(xiàng)否決乙級(jí)29死亡討論主持人不具備副