支架瓣膜起搏器植入后能否做核磁

支架、瓣膜、起搏器……植入后能否做核磁？近來我們碰到兩位患者由于放置過冠脈支架，表達不樂意行MRI檢查。甚至，有時影像科或者心內科的醫(yī)生也不讓放置過支架的患者做MRI。我們來看一看，終究植入物在核磁檢查中與否安全。圖1普通與增強核磁下顯示的冠脈支架同時發(fā)表在Circulation和JAmCollCardiol上的心臟核磁專家共識，是由ACCF、ACR、AHA、NASCI和SCMR五大機構共同撰寫的心臟核磁權威共識，既涉及了3家心血管權威機構，又有2家影像學權威機構。在這個共識中專門提到了多個植入物的核磁安全性問題，我們一邊看他們的建議，一邊尋找安全性的證據(jù)。圖2冠脈和周邊血管支架冠脈和外周血管支架都是弱磁性或者無磁性材料制作的。無磁性材料是指特殊不銹鋼、鈦、鈦合金、鎳鈦合金等材料，這也是現(xiàn)在制作支架的重要材料，在磁場中并不會受力，也不會有磁場合致的熱效應，因此在植入支架的當時就能夠進行核磁檢查。弱磁性材料在磁場中會受力并升溫，但是十分微小，基本上不會造成任何影響。發(fā)表在JournalofMRI上的一篇文章專門研究了普通不銹鋼支架在3.0T磁場中所受的影響，最后得出結論：該不銹鋼支架在3.0T核磁檢查中受到的最大力為0.18mN，比這個支架收到的重力（0.28mN）還要小，如果說換個姿勢睡覺不會造成支架移位的話，核磁檢查更不會。而有關升溫的影響，現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)不銹鋼支架在核磁檢查中升溫不超出1℃，根本沒有緊張的必要。因此，共識中建議對于對于弱磁性支架，在植入6～8周后（新生內膜對支架的固定）進行核磁檢查也是沒有問題的。如果還不放心的話，有人研究了植入冠脈支架的患者行核磁檢查會不會對遠期預后造成影響，現(xiàn)在得出的結論是：相比在支架植入后沒有進行核磁檢查的患者，進行過核磁檢查的患者無論是短期不良事件率還是長久不良事件率都沒有增加?，F(xiàn)在，就連專家共識里認為的弱磁性支架在植入6～8周后進行核磁檢查的建議，也有諸多研究認為沒有必要。發(fā)表在EuropeanRadiology上的一篇文章納入了72名因急性心肌梗死植入支架的患者，其中絕大部分植入的都是普通不銹鋼支架，在植入支架的早期（中位時間6天）進行MRI，最后患者發(fā)生各類不良事件的概率與同期不進行MRI的急性心梗植入支架患者并沒有差別。因此，不管是從最開始的普通不銹鋼支架還是現(xiàn)在多個無磁性的支架，對于冠脈和外周血管支架來說，MRI是完全安全的，如果不放心的話能夠將檢查推遲至植入后6-8周，但植入冠脈或外周血管支架絕不是MRI的禁忌證。主動脈支架大多數(shù)的主動脈支架都在闡明書上標示了“核磁安全”，但也有部分主動脈支架在標注了“有條件的安全”，因此需要區(qū)別看待，不能一概而論。有研究發(fā)現(xiàn)，某些不銹鋼主動脈支架在體外的核磁檢查中會有明顯的扭轉，這種扭轉在體內的影響臨時還沒有有關研究。因此，主動脈支架并不是完全“核磁安全”，需要查詢有關的闡明書來擬定。人工心臟瓣膜絕大多數(shù)現(xiàn)在生產的人工心臟瓣膜都已經標記上“核磁安全”了。就算早期的人工心臟瓣膜，例如1960～1964年間生產的Pre6000Starr–Edwards機械瓣膜，在1.5T的磁場中也不會出現(xiàn)不良后果。在3.0T磁場中的安全性，盡管現(xiàn)在尚有極少一部分瓣膜沒有研究，但是的專家共識認為，在植入瓣膜任何時刻進行3.0T的核磁檢查也是沒有問題的，由于心臟運動和血流對瓣膜造成的沖擊要遠不不大于核磁檢核對瓣膜的影響?，F(xiàn)在還沒有任何核磁檢查造成人工瓣膜受損的報道。而在熱效應方面，有體外研究表明核磁檢查中人工機械瓣膜的升溫不會超出1℃，根本不必緊張。因此，人工瓣膜在1.5T的磁場中是完全安全的，而3.0T的核磁檢查現(xiàn)在也普遍認為沒有問題，但是謹慎起見能夠避免3.0T的核磁檢查。左心耳封堵裝置左心耳封堵裝置絕大部分已經被標記為“核磁安全”，但也有少部分被認為可能會受到核磁檢查的影響。這重要取決于封堵裝置所用的材料，如果是無磁性材料制作的封堵裝置則能夠在植入后的任何時候行核磁檢查，如果是由弱磁性材料制作的封堵裝置，也不是核磁檢查的禁忌證，能夠視潛在的收益而決定。因此，左心耳封堵裝置要根據(jù)闡明書及制作材料擬定與否能進行核磁檢查，絕大部分是能夠的。起搏器與ICD在核磁檢查時，起搏器與ICD可能受到的影響有：裝置移位、起搏信號異常、除顫模式異常啟動、電極升溫等，因此可能會造成某些嚴重的后果，例如裝置損壞、心律失常甚至死亡。在起搏器與ICD的闡明書上，基本都標示的是“核磁不安全”。但現(xiàn)在也有部分研究證明，某些起搏器或ICD在核磁檢查中是安全的，特別是近些年生產的部分起搏器或ICD，會在闡明書中標示出能夠進行核磁檢查的條件。但是新近發(fā)表在NEnglJMed上的一篇文章認為，全部無標示為“核磁安全”的起搏器也都能夠進行1.5T的核磁檢查。該研究納入了1509名植入普通起搏器（58%）或ICD（42%）的患者。因臨床需要，一共進行了2103次1.5T磁共振掃描，起搏器依賴的檢查前途控為非同時，不依賴的程控為按需模式，心動過速監(jiān)測功效關閉。隨訪成果表明，盡管有某些短期的小影響，但全部起搏器患者磁共振檢查后都沒有發(fā)生長久不良事件。因此，現(xiàn)在起搏器能否進行核磁檢查尚有爭論，謹慎起見能夠不進行核磁檢查，但將來起搏器不會是磁共振檢查的禁忌證。心室輔助裝置由于含有大量的磁性金屬，心室輔助裝置盡管沒有進行過臨床研究，但是在核磁檢查是必定是絕對禁忌。拓展閱讀：《磁共振成像安全管理中國專家共識（）》對11類植入物的核磁檢查建議除了上文中提到的植入物，如果體內有顱內動脈瘤夾、牙科植入物、輸液泵和留置導管，能否進行核磁檢查呢？有關磁共振成像安全，我國在也公布了一份專家共識，下面我們來看看《磁共振成像安全管理中國專家共識（）》對11類植入物的核磁檢查建議。1．顱內動脈瘤夾動脈瘤夾由不同磁敏感性的多個物質構成，形狀各異，其中的鐵磁物質含量達多少會造成MRI檢查時發(fā)生危險，現(xiàn)在尚無定論。強鐵磁性材料的動脈瘤夾嚴禁用于MRI檢查；非鐵磁性或弱鐵磁性材料的動脈瘤夾可用于1.5T（含）下列的MRI檢查。如果不清晰受檢者顱內與否有動脈瘤夾，應先進行X線平片檢查，或查看近期（術后）的顱腦X線平片、CT圖像來判斷與否存在動脈瘤夾。對于有動脈瘤夾但屬性不明的患者，應對其風險-獲益比進行謹慎評定，告知受檢者全部潛在風險，并由患者和（或）監(jiān)護人訂立知情同意書。2．心臟植入式電子設備心臟植入式電子設備涉及心臟起搏器、ICD、植入式心血管監(jiān)測儀（CM）和植入式循環(huán)統(tǒng)計儀（ILR）等，種類越來越多，也越來越復雜?，F(xiàn)在臨床上應用的絕大多數(shù)心臟植入式電子設備都不能與MRI兼容。放射科和心血管病專家必須熟悉每個設備的使用條件和限制，意識到每個MRI設備都有其獨特性，不存在“通用”的安全性鑒別原則。不遵照產品闡明隨意使用設備可能會造成嚴重不良后果。3．人工耳蝸人工耳蝸是一種電子裝置。MRI掃描可能會使人工耳蝸磁極發(fā)生翻轉，需要通過有創(chuàng)手術辦法進行復位，建議充足評定MRI檢查的風險-獲益比后再行掃描。頭部掃描時，磁極片翻轉的概率低于胸腹部和下肢掃描，可能與胸腹部、下肢掃描時頻繁移床以及MRI掃描孔邊沿處的磁場梯度較大有關，對植有人工耳蝸的患者行MRI檢查時應注意緩慢移床。人工耳蝸在MRI掃描中雖有產熱的風險，但在1.5T（含）下列的磁場環(huán)境中還是比較安全的。4．骨科植入物骨科植入物（如鋼板、鋼針、螺釘以及多個人工關節(jié)等）大多呈非鐵磁性或少量弱磁性，由于在術中已被牢固地固定在骨骼、韌帶或肌腱上，普通不會移動。但植入物可能會引入圖像偽影，影響周邊組織的觀察。另外，也有發(fā)生熱灼傷的風險。5．外科和介入器材多個穿刺活檢手術，涉及多個MRI引導下的治療（如引流、射頻消融、微波治療和無水乙醇注射等），所用穿刺定位針、導絲、導管、射頻消融和微波治療等設備均應是非鐵磁性的。鐵磁性的穿刺針在強磁場下可發(fā)生移位和誤刺，帶有鐵磁性的設備可能發(fā)生拋射，含有很大的危險性?，F(xiàn)在已有專門用于MRI引導下介入手術的各類穿刺針、活檢針、導管、導絲及對應的監(jiān)護設備。另外，在MRI引導下植入放射性粒子也需對應的非鐵磁性器材，放射粒子的殼為鈦合金材料，植入后行MRI檢查是安全的。6．輸液泵和留置導管輸液泵普通植入于胸部皮下，由穿刺座和靜脈導管系統(tǒng)構成，材料重要有合金、硅橡膠和塑料等，呈非鐵磁性和弱磁性，因此進行MRI檢查是安全的。帶有胰島素泵的患者在進入MRI檢查室時應移除胰島素泵，由于強磁場可能會破壞胰島素泵功效。7．牙科植入物許多牙科植入物（如種植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金屬和合金，有些甚至呈現(xiàn)鐵磁性。由于種植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在對應的連接物上，含有很高的強度，普通在3.0T（含）下列場強的MRI設備中不會發(fā)生移動和變形，但在牙科植入物所在的部位可能會出現(xiàn)某些偽影。8．宮內節(jié)育器及乳腺植入物金屬宮內節(jié)育器普通由銅制成。現(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)宮內節(jié)育器在3.0T（含）下列MRI檢查中引發(fā)明顯不良反映，但可能產生偽影。乳腺整形手術和隆胸所用的植入物大多為非鐵磁性物質，這些患者行MRI檢查是安全的，但少數(shù)整形用的配件可能帶有金屬，應予以注意。9．冠脈與外周血管支架幾乎全部市面上的冠狀動脈支架產品在MRI時都是安全的，可在3.0T（含）下列的MR設備上進行檢查。前的外周動脈支架可能存在弱磁性，但普通認為在手術6周后也能夠行MRI檢查。10．人工心臟瓣膜和瓣膜成形環(huán)市面上幾乎全部的人工心臟瓣膜和瓣膜成形環(huán)都是MRI安全的，手術后任意時間都可在3.0T（含）下列的MR掃描儀中進行檢查。但由于不同廠家產品的差別性，還是應在MRI檢查前對材料進行確認。11．眼內植入物磁性眼內植入物，有可能在強磁場中發(fā)生移位，這類患者不適宜進行MRI檢查。另外，考慮到射頻場熱效應（致熱效應），共識指出，高熱患者不適宜行MRI檢查，還需注意以下問題：在MRI檢查前，要將受檢者體外全部不必要的導電材料移除；如果受檢者衣服內含有不可拆卸的導電材料，建議為