認知行為治療對睡眠障礙的治療評價

認知行為治療對睡眠障礙的治療評價一、認知行為治療失眠癥的效果評價（一）睡眠參數(shù)值明顯改善Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的臨床統(tǒng)計成果表明［14，15］，對睡眠延遲(研究中作為失眠癥的重要癥狀)的治療效果量(effectsizes)為0.87和0.88。這表明總體上有80％以上的患者通過治療比未治療者效果明顯(能較快入睡)。其它參數(shù)分別為：總睡眠時間為0.42～0.49；覺醒數(shù)為0.53～0.63；覺醒持續(xù)時間為0.65；睡眠質(zhì)量提高0.94。如果以百分位數(shù)表達，數(shù)據(jù)顯示：治療組患者睡眠時間延長；覺醒次數(shù)減少并持續(xù)較短的時間；50％～70％的治療組患者比未治療組提高了睡眠質(zhì)量。效果量和百分位數(shù)都表明了治療組改善睡眠的相對變化。從絕對時間變化看，睡眠延遲從最初的平均60分鐘～65分鐘基線時間減少至治療后的平均35分鐘，控制組僅平均減少了8分鐘。覺醒持續(xù)時間，治療組從70分鐘到38分鐘，對照組從67分鐘減少到57分鐘；每晚覺醒次數(shù)從平均每晚3次減少到1次；總睡眠時間增加了55分鐘，從治療前的6小時增加到治療后的6.8小時(控制組僅增加了4分鐘)，患者對睡眠質(zhì)量評價也有明顯改善。(二)睡眠改善持久認知行為治療研究的一種強有力的發(fā)現(xiàn)就是，治療后可維持效果3～6個月不等。例如，Morin等人(1994)的成果是維持6個月，治療后的睡眠延遲和睡后覺醒時間分別為37分鐘和38分鐘，6個月后分別為33分鐘和38分鐘。盡管認知行為治療需要幾周后才干看到明顯效果，這些改善是隨時間延續(xù)的?？偟乃邥r間從基線的349分鐘到治療后的378分鐘，維持期間為396分鐘。由于認知行為治療在相對較短的時間內(nèi)實施(平均只有6次治療)，而某些患者需要更多的時間掌握以整合這些新習(xí)得的治療辦法。特別是那些以放松為基礎(chǔ)的治療，盡管長時效果明顯，但極少有研究報告一年以上的效果。(三)治療辦法的效果比較1.刺激限制治療共有29篇文章報道了刺激限制治療的臨床效果，其中12項研究單獨使用了“刺激限制治療”，其它17項是刺激限制治療與其它治療的結(jié)合。與其它單項辦法比較單獨使用刺激限制治療含有改善睡眠效果的作用，沒有一項研究表明刺激限制治療沒有效果或含有消極后果。在5項研究中顯示刺激限制治療比諸如漸近放松、想象訓(xùn)練、矛盾意向等辦法優(yōu)越。其中4項研究中沒發(fā)現(xiàn)刺激限制比其它辦法優(yōu)越之處，但與控制組相比效果明顯。治療效果體現(xiàn)在對入睡困難和睡眠維持障礙等兩種失眠患者。患者自我報告使睡眠延遲從基線的64分鐘減少到治療后的33分鐘，睡后覺醒時間從基線的84分鐘到治療后的44分鐘。2.睡眠限制治療單獨使用睡眠限制治療有九篇文章研究。但僅有兩項報告此法有明顯效果。Spielman及其同事(1987)進行了其中一項研究，睡眠延遲從基線的48分鐘減少到治療后的19分鐘，睡覺覺醒時間從基線的74分鐘減少到31分鐘，睡眠效率從67％增加到87％。另一項是針對老年失眠癥患者進行的研究，漸進放松的睡眠效果僅提高4％，而睡眠限制提高了24％。有6項研究是睡眠控制與刺激控制、放松訓(xùn)練、認知治療結(jié)合進行的，在睡眠的各指標上都有改善，但由于治療的多因素特性，睡眠限制的具體奉獻尚不得而知。3.放松治療原則的漸進肌肉放松是廣為使用的治療失眠癥的辦法。有17項研究單獨使用此法，更多的是與其它辦法相結(jié)合。這種辦法減少了睡眠延遲和睡后覺醒的時間，增加了總的睡眠時間，患者對睡眠的主觀感覺增強。也有研究表明，這種辦法效果低于睡眠限制或刺激控制治療，用于老年患者效果不明顯。特別是這種治療沒有醫(yī)生指導(dǎo)，便不能較好進行。其它以放松為基礎(chǔ)的治療有想象訓(xùn)練、自主放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練。冥想訓(xùn)練是一種集中注意于一種重復(fù)性刺激和重復(fù)一種語詞的技術(shù)。想象訓(xùn)練謀求減少認知喚醒而不是身體喚醒。有兩項研究表明盡管治療后睡眠改善效果明顯，想象訓(xùn)練在最初治療階段并不是很有效。有一項研究表明想象比原則漸進放松訓(xùn)練效果好，例如在同樣時間內(nèi)，想象訓(xùn)練使睡眠延遲從基線的108分鐘減至治療后的50分鐘，而原則漸進放松訓(xùn)練從98分鐘減至68分鐘。有3項研究評價了冥想的治療效果，在睡眠延遲和睡后覺醒的治療上效果明顯。冥想如果與漸進性肌肉放松結(jié)合，則效果更明顯。有關(guān)自主訓(xùn)練的兩項研究表明其治療效果與漸進放松或生物反饋效果相似。即使其它的放松辦法也得到倡導(dǎo)，例如腹式呼吸、催眠、中斷思維等，但是現(xiàn)在尚無數(shù)據(jù)支持這些辦法。4.生物反饋治療有9項研究表明，生物反饋是治療失眠癥的有效辦法(EEG、EMG)。然而其中兩項研究表明假冒的生物反饋(即安慰劑)與實際的生物反饋同樣有效。睡眠延遲從基線的53分鐘減到治療后的33分鐘，維持在27分鐘。5.矛盾意向法有6項研究評定了矛盾意向法的治療效果，都是有關(guān)入睡困難的研究。有4項研究報告矛盾意向?qū)嶒灲M比控制組更有效，但有兩項研究報告表明這種辦法與安慰劑治療沒有明顯差別。矛盾意向的治療效果不及刺激控制或放松訓(xùn)練。睡眠延遲從基線的60分鐘減少到治療后的40分鐘。另外，對于這種治療辦法，病人的反映有明顯的多變特點。6.認知治療已有研究表明認知治療法含有主動效果，沒有消極效果。普通，認知治療是與其它辦法共同完畢對失眠癥的治療。然而，認知治療的具體奉獻率尚不清晰，臨床證據(jù)表明，這種辦法特別合用于治療有關(guān)睡眠的不合理觀念和態(tài)度，并由此引發(fā)的夜間情緒焦慮和睡眠干擾。由于患者經(jīng)常認為他們是失眠的犧牲者，認知治療是加強他們對睡眠問題的應(yīng)對模式。7.睡眠健康把睡眠健康教育納入失眠治療，有10項研究從事了睡眠健康教育與刺激控制、放松訓(xùn)練和其它非藥品治療相結(jié)合的研究。然而，只有3項研究獨立地考察了睡眠健康教育的治療效果。所得證據(jù)表明，睡眠健康教育的效果只含有有限的效果。例如，一項研究顯示它使一組患者在睡眠中覺醒時間減少5%，明顯低于睡眠限制等其它辦法。但現(xiàn)在對它的精確奉獻率尚不完全清晰，沒有證據(jù)表明教育對睡眠效果含有決定作用，須要與其它辦法結(jié)合使用，但是，對確有不良生活習(xí)慣或環(huán)境因素的失眠患者來說，睡眠健康教育就顯得十分必要了。(四)成果評價辦法大多數(shù)治療研究(90％)資料源于患者的睡眠日志，即使用自我報告法評定治療效果有其固有的局限性，但畢竟是患者對不良睡眠的主觀感覺，也是謀求治療的首要因素。并且，日常的持續(xù)幾周對具體睡眠參數(shù)的自我監(jiān)督(例如睡眠延遲，覺醒的次數(shù)和時間)比單一的、回想性的、或者僅僅依靠1—2個晚上的夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)統(tǒng)計評價更可靠。也有的研究采用了較為客觀的評價辦法，如雙邊報告(患者主觀報告和客觀PSG統(tǒng)計)。盡管測量成果有些差別，但都表明了治療的主動效果。例如，一組研究用雙邊報告法評價認知行為治療后的效果，治療前：睡眠潛伏期，主觀報告平均84分鐘，PSG統(tǒng)計72分鐘；治療后：主觀報告平均21分鐘，PSG統(tǒng)計平均19分鐘。幾項研究還顯示認知行為治療不僅改善患者的睡眠感覺，還確實延長了生理睡眠時間(通過PSG統(tǒng)計)。(五)療效評價原則1.Murtagh(1995)提出了有關(guān)認知行為治療慢性失眠癥的效果評定：(1)患者獲得了雙方面的提高，睡眠延遲和覺醒時間各減少50%或以上；(2)睡眠效率提高，普通不不大于80%；(3)減少了安眠藥品的使用；(4)建立了正常的睡眠模式2.美國心理協(xié)會制訂并修訂了心理治療失眠癥辦法有效性的原則，提出兩套原則：已建立的良好的辦法和可能有效的治療辦法。(1)已建立的良好的辦法最少需要雙組設(shè)計以證明下列一項或多項的有效性：①比丸劑、心理安慰劑或其它辦法優(yōu)越；等效于含有足夠統(tǒng)計權(quán)重的已經(jīng)建立的治療辦法；②使用單因素實驗設(shè)計(n不不大于20)以證明其有效性；必須用實驗設(shè)計與控制組相比較以擬定其效果；③研究應(yīng)按辦法手冊施行；④樣本特性必須被具體述；⑤最少需兩個不同的研究者或者研究小組證明其治療效果。(2)可能有效的治療辦法的原則：①有兩項研究表明某種治療辦法比控制組更有效；②一項或多項研究能滿足已經(jīng)建立的良好的辦法1、3、4，但不一定滿足5；③一定數(shù)量的單因素設(shè)計研究(n不不大于9)，能夠滿足建立良好辦法的2、3、4。按照這些原則，刺激限制治療、睡眠限制治療和漸進肌肉放松能夠滿足已經(jīng)建立的良好的辦法原則，而生物反饋、矛盾意向法以及多因素認知治療能夠滿足可能的有效治療辦法的原則。二、治療辦法的整合評價(一)單一的、特異的和多方面的干預(yù)許多研究致力于驗證單一的與綜合的治療效果的比較。例如，最少有15項研究做了以下比較研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和矛盾意向。僅僅其中5項研究報告了一種辦法相對于其它辦法含有統(tǒng)計意義。普通限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向或睡眠健康教育更有效。由于樣本量太小，兩種單一辦法效果之間的差別往往因樣本量太小，不能提供足夠的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。許多行為治療辦法彼此間不是矛盾的，因此某些辦法能夠組合到一起產(chǎn)生治療的效果。有9項研究考察了兩種或更多辦法結(jié)合的有效性。研究表明，組合的辦法效果明顯，然而組合的辦法不總是比單一辦法更成功，其效果稍遜于控制刺激或睡眠限制的辦法。組合辦法的效果量在睡眠延遲和睡后覺醒的效果量從0.92到1.05，而刺激控制的平均效果量變化從0.7到1.16。當睡眠限制和/或者刺激控制與其它諸如認知重構(gòu)、放松等結(jié)合時，能夠產(chǎn)生最抱負的治療效果。Jacobs(1993)等人的研究充足證明了這一點。因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治療辦法。必須精心規(guī)劃組合的辦法，以避免可能的替代效應(yīng)減少總體的治療效果。另一種頗具吸引力的組合治療辦法是根據(jù)患者特性選擇治療辦法(如漸進肌肉放松用于治療緊張的患者，刺激控制應(yīng)用于與睡眠矛盾的活動)。僅有的兩項研究產(chǎn)生了這種組合方略的消極成果。例如，Espie(1989)等人發(fā)現(xiàn)隨機選擇的治療辦法使睡眠延遲從基線的82分鐘減至治療后的42分鐘，而根據(jù)病人特性選擇的辦法從85分鐘減至56分鐘。盡管組合的和有選擇的治療辦法所提供證據(jù)有矛盾之處，但不可能任何單一的治療對全部的病人都有效。失眠癥的有效臨床管理時常包含治療辦法的組合。(二)行為治療與藥品治療的組合普通臨床上，治療失眠是采用睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)與催眠藥品相結(jié)合的辦法。從理論上來講，這種生物行為治療增強了治療效果，應(yīng)含有理論上的最大效果。這種增強是通過藥品治療的快速效果和行為治療的持續(xù)作用實現(xiàn)的。組合治療的長久效果含有不擬定性。即使盼望中，組合治療效果應(yīng)比任一單一治療效果好，但數(shù)據(jù)表明，組合治療沒有達成想象的預(yù)期，并不比單獨的行為治療好。人們可能認為這是消極歸因的成果。即使與行為治療結(jié)合人們也傾向于把睡眠改善歸于藥品作用的效果，反過來，這種歸因可能妨礙了適宜的應(yīng)付技能的發(fā)展，當失去藥品時，病人可能變得無助，更可能返回到失眠情緒紊亂、睡眠干擾的怪圈。但也有3篇文章報道藥品和行為結(jié)合治療有助于患者容易逐步減少乃至最后停止用藥，并仍能同時保持一種良好的睡眠狀態(tài)。三、結(jié)論：認知行為治療明顯改善睡眠質(zhì)量近來，失眠癥的認知行為治療已獲得了長足的進步。研究表明，含有明擬定義的治療辦法含有可信賴的持續(xù)作用效果。70％～80％的失眠患者從治療中受益，50％的患者獲得臨床上故意義的成果，大概三分之一患者變成良好睡眠者。即使大多數(shù)患者從治療中獲益，但在治療反映上有很大的變化，大多數(shù)患者沒有變?yōu)榱己盟哒?。治療后，睡眠延遲和睡后覺醒這兩個重要癥狀時常靠近或低于30分鐘的失眠癥定義原則，但是睡眠時間增加了30分鐘以上。睡眠質(zhì)量也得到了明顯改善。大多數(shù)研究依靠睡眠日志評定效果，但也有少數(shù)研究依靠PSG來完畢。認知行為治療對睡眠的改善最少維持6個月，但極少有研究注意到這些治療對日間功效和生活質(zhì)量的影響。6種治療辦法滿足美國心理協(xié)會制訂的原則(