休克診療和鑒別診療及急救流程

休克診療和鑒別診療及急救流程診療和鑒別診療

一、有典型臨床體現(xiàn)時，休克的診療并不難，重要的是要在其早期能及時發(fā)現(xiàn)并解決。

1.早期診療

當有交感神經(jīng)一腎上腺功效亢進征象時，即應考慮休克的可能。早期癥狀診療涉及：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）

診療原則

2.臨床上延續(xù)數(shù)年的休克診療原則是：①有誘發(fā)休克的因素。②故意識障礙。③脈搏細速，超出100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超出2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差不大于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診療為休克。

按照當代休克的病理生理概念,糾正氧債和超常氧運輸是休克復蘇的終點之一，因此必須使（1）心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2），氧供指數(shù)>600ml/（min.m2），氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）；而血乳酸升高是組織氧供和氧需求失衡的間接反映，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度，因此（2）血乳酸≤2mmol/L；堿缺失可反映全身組織灌流和酸中毒狀況，因此（3）如?！?15mmol/L，則有生命危險，如≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加；胃粘膜內(nèi)pH(pHi)真實反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧狀況，（4）pHi的正常值應當是>7.30。

二、鑒別診療

（1）良性低血壓與休克的鑒別

休克的重要臨床體現(xiàn)之一是低血壓，但全部低血壓的病人未必都能診療休克。生理狀況下，血壓的正常變異范疇較大，不同年紀、不同性別和不同體質(zhì)的人，其血壓正常值能夠不同。普通認為成年人肱動脈血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）為低血壓。良性低血壓是一種沒有休克病理變化的低血壓，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。常見的良性低血壓重要涉及兩種：

1）體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，可有家族遺傳傾向，普通無自覺癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。收縮血壓可僅為10.6kPa（80mmHg），但無重要臨床意義，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦、健忘、頭昏、頭痛，甚至暈厥，也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感、心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥的體現(xiàn)者。這些癥狀也可由于合并慢性疾病或營養(yǎng)不良引發(fā)，無器質(zhì)性病變體現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。

2）體位性低血壓：是由于體位變化引發(fā)的低血壓，例如從平臥位忽然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，也可見于長久站立所致。嚴重的體位性低血壓能夠引發(fā)暈厥，體位性低血壓能夠是特發(fā)性的，也可覺得繼發(fā)性的。前者可能為植物神經(jīng)功效失調(diào)，直立時小動脈收縮功效障礙的緣故，可能還與肌肉張力下降有聯(lián)系，患者有衰弱感，但無汗，可有大小便失禁，發(fā)病忽然，無精神興奮過程，明顯與體位變化有關。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥品的影響，發(fā)病機理類似。

（2）不同類型休克的鑒別

不同休克類型的診療直接關系到治療方法的選擇。常見休克類型涉及感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克、低血容量休克（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、梗阻性休克。這些休克的共性是血液動力學發(fā)生異常，鑒別的核心是造成休克的因素、休克的特點，對難以鑒別的休克可采用診療性治療(對治療的反映性)。

1）感染性休克

①確診和懷疑的感染灶，而血流動力學變化是在感染加重的基礎之上。

②血壓下降的同時心輸出量增加，全身血管阻力下降，舒張壓下降更為明顯。

③單純的液體復蘇不能有效維持血流動力學，機體對去甲腎上腺素反映良好，在血壓升高的同時尿量明顯增加。

2）低血容量性休克

①存在有效血容量的體外丟失和體內(nèi)丟失。常見體外丟失的因素有開放性創(chuàng)傷造成的失血、上消化道大出血等；體內(nèi)丟失有顱內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重癥急性胰腺炎的大量滲出、機械性腸梗阻等。

②收縮壓和舒張壓均可減少，而以收縮壓減少為主。體溫低，皮膚蒼白，四肢末梢發(fā)紺，頸靜脈塌陷，口渴，少尿或無尿，尿密度升高，紅細胞壓積低或正常。

③單純的液體復蘇即可快速恢復血流動力學，除非存在持續(xù)的失液或失血，且可快速停用多巴胺。

3）心源性休克

①心源性休克多繼發(fā)于心臟疾病進行性惡化或急性心臟病變（急性心肌梗死、心瓣膜或室間隔破裂等）。

②心動過緩和心律不齊造成心臟舒縮功效異常、回心血量減少和心輸出量減少，重要特點為低心輸出量伴有CVP的明顯升高和頸靜脈怒張，伴有容量局限性時擴張可不明顯。

③接受針對心臟異常的解決方法后血壓快速回升。

4）梗阻性休克

①存在造成心臟流出、流入通道梗阻的多個因素，如胸部穿透性創(chuàng)傷引發(fā)的張力性氣胸、心包填塞、上下腔靜脈梗阻等。

②頸靜脈怒張是最重要特點，而CVP的升高和減少與梗阻部位有關。

③手術(shù)解除梗阻后血壓可快速恢復。

5）過敏性休克

①在休克發(fā)生前的短時間內(nèi)有明確的藥品、食物或蟲蛇咬傷等過敏原接觸史。

②全身過敏反映：皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。

③氣道反映：喉頭水腫、支氣管痙攣、支氣管出血、肺水腫等。

④皮下或肌肉注射腎上腺素后血壓明顯改善。

6）神經(jīng)源性休克

①有嚴重創(chuàng)傷造成的脊髓損傷、脊髓麻醉、區(qū)域阻滯麻醉藥品、激烈疼痛、大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品應用等病史，造成外周血管舒縮調(diào)節(jié)功效喪失，血液滯留于外周血管，靜脈回流減少，心輸出量減少。

②脊髓損傷平面之上皮膚溫暖，平面之下則闕冷；也可見皮膚蒼白、濕冷，病人高度緊張。

③快速皮下或肌肉注射腎上腺素后，血壓恢復正常。

7）內(nèi)分泌性休克

①存在垂體前葉功效衰退或腎上腺皮質(zhì)功效減退（長久服用糖皮激素后忽然停藥或出現(xiàn)嚴重的應激狀態(tài))的有關病史。

②對兒茶酚胺、輸液等抗休克方法反映性差，且多與其它類型休克混合在一起發(fā)生。

③予以糖皮質(zhì)激素后，血壓快速回升。

三、疾病治療

休克是臨床上常見的緊急狀況，應當抓緊時間進行救治，在休克早期進行有效的干預，控制引發(fā)休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預后。

普通緊急治療

普通取平臥位，必要時采用頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時確保腦灌注壓力；保持呼吸道暢通，并可用鼻導管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要避免呼吸和循環(huán)克制

病因治療

休克幾乎與全部臨床科室都有關聯(lián)，各型休克的臨床體現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引發(fā)休克的因素各異，根除或控制造成休克的因素對制止休克的進一步發(fā)展十分重要，特別某些外科疾病引發(fā)的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)解決。治療原則應當是：盡快恢復有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)解決。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤急救的時機，仍應在主動抗休克的同時進行針對病因的手術(shù)。

擴充血容量

大部分休克治療的共同目的是恢復組織灌注，其中早期最有效的方法是補充足夠的血容量，不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引發(fā)的血容量相對局限性，因此往往需要過量的補充，以確保心輸出量。即使是心源性休克有時也不能過于嚴格地控制入量，可在持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細血管充盈時間等狀況，判斷所需補充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。固然最佳在漂浮導管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導下輸液。

現(xiàn)在補充血容量的液體種類諸多，休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血引發(fā)的休克也不一定需要全血補充，只要能維持紅細胞壓積不不大于30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適宜的血液稀釋，對改善組織灌注更有利。隨著休克的逐步控制，輸入液體的種類即顯得有所講究，重要目的是避免水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，避免系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲入壓。

如何對的選擇擴容劑，應遵照的原則是：時刻考慮使用液體的目的，“缺什么補什么”，按需補充。另首先，還要同時兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床慣用的膠體之一，雖早期劑型存在對凝血及腎功效的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復蘇中的使用價值。白蛋白在復蘇中的作用，并沒有隨著研究的進一步而發(fā)生根本的變化。血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血因子。

慣用制劑有下列幾個，可根據(jù)狀況選用：

（1）血漿代用品：如縮合葡萄糖、右旋糖酐和其它血漿代用品、403代血漿、706代血漿、血定安等，均能提高血漿膠體滲入壓，增加血容量。普通用量500～1000ml/天，盡量不超出1500ml/天。

（2）晶體液：涉及生理鹽水、林格氏液、乳酸林格氏液、葡萄糖鹽水，高滲鹽水等，作用時間短暫，大量應用可干擾血管內(nèi)外體液平衡。

（3）人血膠體物質(zhì)：如血漿、凍干血漿、白蛋白。擴容作用持久，可為人體提供優(yōu)質(zhì)蛋白。

（4）全血：不僅能補充血漿，還能補充血細胞。

近年來，對創(chuàng)傷性休克的液體復蘇有了新的認識。傳統(tǒng)的概念是努力盡早、盡快地充足進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，這被稱為充足液體復蘇或主動（正壓）液體復蘇。而大量動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前主動地進行液體復蘇反而會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加，因此應當在活動性出血控制前應限制液體復蘇，稱為限制液體（低壓）復蘇。實踐證明急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇比充足液體復蘇好。

糾正酸中毒

病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注局限性和細胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功效都有克制作用，應予糾正。但在機體代償機制的作用下，病人產(chǎn)生過分換氣，呼出大量CO2?？墒共∪说膭用}血pH仍然在正常范疇內(nèi)。由此可見，對于休克病人盲目地輸注堿性藥品不當。由于按照血紅蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會使組織缺氧加重。另外，不很嚴重的酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去主動糾正。并且機體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒?？删徍投恍柙儆脡A性藥品。但重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒時，仍需使用堿性藥品，用藥后30～60分鐘應復查動脈血氣，理解治療效果并據(jù)此決定下一步治療方法。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才干發(fā)揮作用，休克時不應首選，由于休克可造成肝臟功效下降；5%碳酸氫鈉能夠直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功效最后糾正酸中毒，能夠靜點200ml左右；三羥甲基氨基甲烷（THAM）不僅直接中和血液中的氫離子，并且不增加血鈉，一次能夠靜滴7.28%THAM40～80ml（加5%葡萄糖液稀釋），但要注意呼吸克制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要避免外漏出血管，造成組織壞死。

血管活性藥品的應用

血管活性藥品重要涉及兩大類，即縮血管藥和擴血管藥。

（1）縮血管藥品：現(xiàn)在重要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應急方法，不適宜長久使用，用量也應盡量減小。慣用的藥品有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時應從最小劑量和最低濃度開始。

（2）擴血管藥品：重要擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，合用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心輸出量明顯下降，有心衰體現(xiàn)及有肺動脈高壓者。慣用的藥品有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴血管藥時，前提是必須充足擴容，否則將造成明顯血壓下降，用量和使用濃度也應從最小開始。診療時，明確休克的病因和病理生理類型對進一步解決休克有極其重要的意義，因此，要及時進行鑒別診療。

（一）心源性休克的鑒別診療心源性休克最常見于急性心肌梗塞，根據(jù)臨床體現(xiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)和血心肌酶的檢查成果，確診急性心肌梗塞普通并無問題，在判斷急性心肌梗塞所致的心原性休克時需與下列狀況鑒別：

①急性大塊肺動脈栓塞（鑒別要點參見"心肌梗塞"）。

②急性心包填塞，為心包腔內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥滲液，膿液或血液，壓迫心臟所致，患者有心包感染，心肌梗塞，心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等狀況，此時脈搏細弱或有奇脈，心界增大但心尖搏動不明顯，心音遙遠，頸靜脈充盈，X線示心影增大面搏動微弱，心電圖示低電壓或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超聲心動圖，X線CT或MRI顯示心包腔內(nèi)液體能夠確診。

③主動脈夾層分離（參見"心肌梗塞"）。

④快速性心律失常，涉及心房撲動，顫動，陣發(fā)生室上性或室性心動過速，特別伴有器質(zhì)性心臟病者，心電圖檢查有助于鑒別，⑤急性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全，由感染性心內(nèi)膜炎，心臟創(chuàng)傷，乳頭肌功效不全等所致，此時有急性左心衰竭，有關瓣膜區(qū)有返流性雜音，超聲心動圖和多普勒超聲檢查可確診。

（二）低血容量性休克的鑒別診療急性血容量減少所致的休克要鑒別下列狀況：

①由出血，胃腸道，呼吸道，泌尿道，生殖道的出血，最后排出體外診療不難，脾破裂，肝破裂，宮外孕破裂，主動脈瘤破裂，腫瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被發(fā)現(xiàn)，此時除休克的臨床體現(xiàn)外患者明顯貧血，有胸，腹痛和胸，腹腔積血液的體征，胸，腹腔或陰道后穹窿穿刺有助于診療，

②外科創(chuàng)傷，有創(chuàng)傷和外科手術(shù)史診療普通不難。

③糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷，（參見"糖尿病"）。

④急性出血性胰腺炎，（參見"胰腺炎"）。

（三）感染性休克的鑒別診療多個嚴重的感染都有可能引發(fā)休克，常見的為：

①中毒性細菌性痢疾，多見于小朋友，休克可能出現(xiàn)在腸道癥狀之前，需肛門拭子取糞便檢查和培養(yǎng)以確診。

②肺炎雙球菌性肺炎，也可能在出現(xiàn)呼吸道癥狀前即發(fā)生休克，需根據(jù)胸部體征和胸部X線檢查來確診。

③流行性出血熱，為引發(fā)感染性休克的重要疾病。

④暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥，以小朋友多見，嚴重休克是本病特性之一。

⑤中毒性休克綜合征，為葡萄球菌感染所致，多見于年輕婦女月經(jīng)期使用陰道塞，造成葡萄球菌繁殖，毒素吸??；亦見于小朋友皮膚和軟組織葡萄球菌感染，臨床體現(xiàn)為高熱，嘔吐，頭痛，咽痛，肌痛，猩紅熱樣皮疹，水樣腹瀉和休克。休克急救流程血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg臥床休息，頭低位。開放氣道并保持暢通，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血臥床休息，頭低位。開放氣道并保持暢通，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置尿管、中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP）,記每小時出入量(特別是尿量)鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主無上述狀況或經(jīng)解決解除危及生命的狀況后初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸注20～40ml∕kg等滲晶體液初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸注20～40ml∕kg等滲晶體液（林格液或NS）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml∕5～10min經(jīng)適宜容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則予以血管加壓藥品：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg∕(kg.min)收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg∕min●糾正酸中毒：機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注評定休克狀況：評定休克狀況：●血壓：（體位性）低血壓、脈壓下降●心率：多增快●皮膚體現(xiàn)：蒼白∕灰暗∕出汗∕瘀斑●體溫：高于或低于正常●呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫痰●腎臟：少尿●代謝變化：早期呼吸性堿中毒、晚期代謝性酸中毒●神志：不同程度變化●頭部、脊柱外傷史●胃腸道：腸梗阻、胃腸出血●血常規(guī)、電解質(zhì)異常●可能過敏原接觸史●心電圖、心肌標志物異常3.見“過敏流程”病因診療及治療