病生病例討論-休克DIC+肺功能不全

病生病例討論-休克DIC+肺功能不全病例一患者男性，24歲，在一次拖拉機(jī)翻車事故中，整個(gè)右腿遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，在車下壓了大約5小時(shí)后才得到救護(hù)，立即送往某醫(yī)院。體檢：血壓8.6/5.3kPa(65/40mmHg),脈搏105次/分【脈搏細(xì)速】,呼吸25次/分。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液300ml。在其后30-60min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍無(wú)尿。入院時(shí)血清K+為5.5mmol/L，輸液及外周循環(huán)改善后升至8.6mmol/L，決定立即行截肢術(shù)。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K+暫時(shí)降低，高鉀血癥的心臟效應(yīng)經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后72h內(nèi)病人排尿總量為200ml，呈醬油樣，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23天，平均尿量為50-100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30萬(wàn)/mm3），血漿纖維蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。血清尿素氮高（BUN）17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%)高，（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18酸，PaCO230mmHg。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無(wú)尿，于入院第41天死亡。（血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)又稱3P試驗(yàn)，是檢測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物的一個(gè)較為古老的試驗(yàn)。硫酸魚精蛋白可使纖維蛋白單體和纖維蛋白降解產(chǎn)物的可溶性復(fù)合物中的纖維蛋白單體再解離，纖維蛋白降解產(chǎn)物又自行聚合呈肉眼可見纖維狀、絮狀或膠凍狀物，這種不需要加凝血酶使血漿發(fā)生的凝固，稱為副凝固，反映了纖維蛋白降解產(chǎn)物的存在，根據(jù)發(fā)生纖溶類型不同，本試驗(yàn)可以得出不同的結(jié)果。處于高凝狀態(tài)并有繼發(fā)纖溶時(shí)，可使血液中的纖維蛋白單體及早期的纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，而出現(xiàn)陽(yáng)性。因此3P試驗(yàn)可用于彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC）早、中期，繼發(fā)性纖溶等疾病的診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。但由于3P試驗(yàn)受溶血、脂血、黃疸等標(biāo)本因素的影響，近年來(lái)有被血漿D-二聚體試驗(yàn)取代的趨勢(shì)，血漿D-二聚體試驗(yàn)敏感度高，特異性強(qiáng)，較血漿3P試驗(yàn)臨床實(shí)用價(jià)值高。）問(wèn)題：1．該患者發(fā)生了哪些病理過(guò)程？依據(jù)？（1）入院時(shí)患者處于低血容量性休克類的創(chuàng)傷性休克中（病例中提到患者右腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，血壓下降，脈搏細(xì)速，傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，尿量減少，入院時(shí)處于休克中期）；（2）擠壓綜合征（患者在翻車后在車下壓了大約5小時(shí)，傷腿從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹，出現(xiàn)休克，高鉀血癥，少尿甚至無(wú)尿，尿呈醬油樣，內(nèi)含肌紅蛋白，尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型，pH7.18酸中毒，血清尿素氮高（BUN）17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%)高，（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%),即氮質(zhì)血癥）（3）局部循環(huán)性缺氧（淤血性缺氧）（傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹。腿部血管受壓，引起局部循環(huán)功能障礙，組織從血液中攝取氧增多，毛細(xì)血管中脫氧血紅蛋白含量增多，故而發(fā)紺，發(fā)冷。靜脈回流受阻造成遠(yuǎn)端腫脹。）（4）腎前性急性腎衰竭（低血容量性休克，有效循環(huán)血流量減少，血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率突然下降，氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，引起多系統(tǒng)并發(fā)癥。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍無(wú)尿。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無(wú)尿。傷后72h內(nèi)病人排尿總量為200ml，呈醬油樣，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。傷后第23天，平均尿量為50-100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型，腎缺血時(shí)間過(guò)久，再加上再灌注損傷，使得腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)腎功能障礙）（5）高鉀血癥（血清K+5.5mmol/L8.6mmol/L6.5mmol/L>=5.5mmol/L擠壓綜合征時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出。缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)ATP生成不足，細(xì)胞膜上的Na+-K+泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，使Na+在細(xì)胞內(nèi)潴留，為細(xì)胞外的鉀不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；急性腎衰竭，腎臟排鉀減少；“靜注胰島素、葡萄糖”促進(jìn)糖原合成，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，“用離子交換樹脂灌腸”減少鉀的攝入，增加腸道的排鉀量。）（6）代謝性酸中毒：pH7.18，PaCO230mmHg。肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，H+濃度增加HCO3-濃度降低，使得體液pH值降低，急性腎衰竭，非揮發(fā)性酸排泄減少，腎小管泌酸產(chǎn)氨【最主要的代償機(jī)制】和保存碳酸氫鈉的能力下降。（7）彌漫性血管內(nèi)凝血(血小板數(shù)量減少，血漿纖維蛋白原濃度降低，凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放大量組織因子入血，激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，使得凝血酶大量生成，血液凝固性異常增高，大量微血栓形成，導(dǎo)致相關(guān)組織缺血、缺氧、變性壞死，“右下肢殘余部分發(fā)生壞死”大量血小板和凝血因子被消耗，進(jìn)而繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)，機(jī)體出血明顯。）（8）繼發(fā)性腹膜炎醫(yī)源性創(chuàng)傷所致的腹膜急性化膿性炎癥，是嚴(yán)重的腹膜腔感染。（9）應(yīng)激性潰瘍：患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后，有效循環(huán)血流量減少，胃腸黏膜缺血，使得胃腸黏膜上皮細(xì)胞再生和修復(fù)能力降低，是應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃黏膜糜爛、潰瘍、出血的基本原因，另一方面是黏膜屏障功能降低，不能及時(shí)將彌散入黏膜的H+運(yùn)走，使其在黏膜內(nèi)積聚而造成損傷，“大量胃腸道出血”。2．分析主要病理過(guò)程的發(fā)生機(jī)制。右腿受壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷，組織血管被壓迫，有效循環(huán)血流量減少，局部循環(huán)功能障礙，傷腿缺血缺氧導(dǎo)致發(fā)冷、發(fā)紺及腫脹，擠壓綜合征。靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸加快，創(chuàng)傷性休克，微循環(huán)障礙，血流重新分布，腎灌流量急劇減少，腎小球?yàn)V過(guò)率也下降，腎缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，再灌注損傷，腎前性急性腎衰竭(器質(zhì)性)，高鉀血癥，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，少尿或無(wú)尿。右腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，腎小管壞死，凝血系統(tǒng)激活，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，DIC，明顯出血。病例二48歲，男，因氣促、神志模糊送來(lái)急診；活動(dòng)時(shí)呼吸困難已數(shù)年（慢性)，夜間有時(shí)感覺(jué)憋氣，近來(lái)活動(dòng)減少，醫(yī)生說(shuō)他有心擴(kuò)大和高血壓，用過(guò)利尿劑和強(qiáng)心藥。數(shù)次急診為“支氣管炎和肺氣腫”（COPD，阻塞性通氣障礙）吸入平喘藥，一天吸煙一包已20年，一向稍胖，近6個(gè)月長(zhǎng)18公斤（全身水腫）。檢查:肥胖、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、不回答問(wèn)題（肺性腦?。?，無(wú)發(fā)熱，脈搏110（心率加快），血壓170/110mmHg，呼吸18，打磕睡時(shí)偶聞鼾聲，肺散在哮鳴音（）、心音弱，頸靜脈怒張，（肺源性心臟?。┩庵芩[（右心衰竭）。動(dòng)脈血PaO250、PaCO265（II型呼吸衰竭）、pH7.33（代酸【腎衰】+呼酸【通氣障礙】），Hct49%(紅細(xì)胞壓積，正常成年男性40%~50%),WBC計(jì)數(shù)分類正常,X光肺野清晰，心臟大（右心肥大），肌酐2.6mg/dl（1-2），BUN65mg/dl（9-20）（急性腎衰)。吸氧，用平喘藥，作氣管插管后送ICU。因發(fā)作性呼吸暫停伴血氧降低,行機(jī)械通氣。超聲心動(dòng)圖見右心肥大與擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)減弱。肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg（肺動(dòng)脈高壓）。在ICU頭二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒能正?；卮饐?wèn)題。第4天拔去插管，用多導(dǎo)睡眠圖測(cè)得入睡數(shù)分鐘出現(xiàn)阻塞性和中樞性呼吸暫停，約每小時(shí)30次，最長(zhǎng)停38s（15s），SaO2常降至58%。持續(xù)正壓通氣可解除阻塞，中樞性呼吸暫停和低氧血癥仍存在。再增加吸氧則消除低氧血癥。轉(zhuǎn)入普通病房及回家后，每晚仍用持續(xù)正壓通氣和氧療,神經(jīng)癥狀改善，繼續(xù)尿多、體重下降。三個(gè)月后超聲心動(dòng)圖右心已縮小，室間隔運(yùn)動(dòng)正常，肺動(dòng)脈壓45/20mmHg。問(wèn)題：1.試闡述患者發(fā)生的呼吸衰竭的類型及主要發(fā)生機(jī)制。根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)，患者為II型呼吸衰竭【動(dòng)脈血PaO250mmHg、PaCO265mmHg】；根據(jù)病史【活動(dòng)時(shí)呼吸困難已數(shù)年】，患者為慢性呼吸衰竭；根據(jù)發(fā)病機(jī)制【氣道狹窄或阻塞】，患者為通氣性呼吸衰竭；根據(jù)原發(fā)病變部位特點(diǎn)【支氣管炎和肺氣腫】，患者為外周性呼吸衰竭。主要發(fā)生機(jī)制：患者常年吸煙，肥胖，考慮有上呼吸道的解剖狹窄，使肺通氣不足。數(shù)次急診為支氣管炎和肺氣腫，病程長(zhǎng)。慢性支氣管炎時(shí)，大支氣管內(nèi)黏液腺增生，小氣道管壁炎性充血水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞間質(zhì)增多，兩者均可引起氣道管壁增厚狹窄；氣道高反應(yīng)性和炎癥介質(zhì)可引起支氣管痙攣；炎癥累及小氣到道周圍組織，引起組織增生和纖維化，可壓迫小氣道；氣道炎癥使表面活性物質(zhì)減少，表面張力增加，使小氣道縮小而加重阻塞；黏液腺及杯狀細(xì)胞分泌增多可加重炎性滲出物形成黏液堵塞小氣道。由于小氣道的阻塞，患者在用力呼氣時(shí)，氣道通過(guò)阻塞部位形成的壓差較大時(shí)，阻塞部位以后的氣道內(nèi)壓低于正常，以致等壓點(diǎn)由大氣道上移至無(wú)軟骨支撐的小氣道，在用力呼氣時(shí)，小氣道外的壓力大于小氣道內(nèi)的壓力，使氣道阻塞加重，甚至使小氣道閉合。肺氣腫時(shí)，由于蛋白酶與抗蛋白酶失衡，如炎癥細(xì)胞釋放的蛋白酶過(guò)多或抗蛋白酶不足，可導(dǎo)致細(xì)支氣管與肺泡壁鐘彈性纖維降解，肺泡彈性回縮力下降，此時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓降低，可壓迫小氣道，導(dǎo)致小氣道阻塞；肺氣腫患者肺泡擴(kuò)大而數(shù)量減少，使細(xì)支氣管壁上肺泡附著點(diǎn)減少，肺泡壁通過(guò)密布的附著點(diǎn)牽拉支氣管壁是維持細(xì)支氣管的形態(tài)和口徑的重要因素，附著點(diǎn)減少則牽拉力減少可引起細(xì)支氣管縮小變形，阻力增加，氣道阻塞。以上因素導(dǎo)致肺通氣功能障礙，使肺泡通氣不足，流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管的血液不能被充分動(dòng)脈化，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓PaO2降低和二氧化碳分壓PaCO2升高，最終出現(xiàn)II型呼吸衰竭。2.試闡述患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制。從病例中可知，該患者肺動(dòng)脈高壓應(yīng)屬于肺部疾病和低氧所致肺動(dòng)脈高壓。機(jī)制：（1）肺泡缺氧和CO2潴留所致血液H+濃度過(guò)高，可引起肺小動(dòng)脈收縮（CO2本身對(duì)肺血管起擴(kuò)張作用），使肺動(dòng)脈壓升高。①缺氧抑制肺血管平滑肌鉀通道的開放，使K+外流減少，細(xì)胞膜去極化，電壓控制的鈣離子通道開放，Ca2+內(nèi)流增多引起血管收縮。②缺氧引起肺血管平滑肌細(xì)胞線粒體功能障礙，導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生增多。ROS可抑制Kv通道，使鈣離子內(nèi)流增多；同時(shí)ROS可激活肌漿網(wǎng)上的雷諾定受體，促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放鈣，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多，血管收縮。③縮血管物質(zhì)增多，舒血管物質(zhì)減少。缺氧時(shí)，血栓素A2，內(nèi)皮素，血管緊張素II，5-羥色胺等縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增多，而CO，前列環(huán)素，腎上腺髓質(zhì)素，心房鈉尿肽等舒血管物質(zhì)產(chǎn)生減少，導(dǎo)致肺血管收縮。④交感神經(jīng)興奮。隨著氧分壓降低，肺血管平滑肌表面的a-腎上腺素受體增多，?受體減少，交感神經(jīng)興奮，經(jīng)a受體引起肺血管收縮。（2）肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期收縮，缺氧均可引起無(wú)肌型肺微動(dòng)脈肌化，肺血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞肥大增生，膠原蛋白與彈性蛋白合成增加，導(dǎo)致肺血管壁增厚和硬化，管腔變窄，由此形成持久而穩(wěn)定的慢性肺動(dòng)脈高壓。（病例可知，患者呼吸困難已數(shù)年）①長(zhǎng)期缺氧可選擇性抑制肺動(dòng)脈Kv通道a亞單位的表達(dá)，使外向性K+電流減少，細(xì)胞膜去極化，Ca2+內(nèi)流增加，在引起血管收縮的同時(shí)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖。②缺氧可引起縮血管物質(zhì)增多，舒血管物質(zhì)減少，他們?cè)谝鹧苁湛s的同時(shí)，可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞，成纖維細(xì)胞增殖，以及細(xì)胞外基質(zhì)沉積。③缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)活性氧增多，可激活RhoA,Rho激酶，進(jìn)而提高肌球蛋白輕鏈的磷酸化水平，引起平滑肌持續(xù)收縮，同時(shí)，RhoA可與缺氧誘導(dǎo)因子-1一起，上調(diào)多種增值相關(guān)基因的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。④肺血管持續(xù)收縮，可通過(guò)細(xì)胞骨架應(yīng)力變化等途徑促進(jìn)細(xì)胞增殖。3.試闡述病人神志恍惚、反應(yīng)遲鈍的機(jī)制。肺性腦?。夯颊甙l(fā)生呼吸衰竭導(dǎo)致缺氧，（1）使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，腦循環(huán)流體靜壓升高，引起液體外漏。（2）腦組織能量代謝紊亂。缺氧時(shí)，腦細(xì)胞氧化磷酸化過(guò)程減弱，ATP生成減少，鈉泵功能障礙，水鈉潴留，腦細(xì)胞腫脹。（3）內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腦間質(zhì)水腫，引起腦細(xì)胞水腫。（4）酸中毒和缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞和組織損傷。出現(xiàn)神志恍惚，反應(yīng)遲鈍等。4.試闡述肌酐、BUN變化的機(jī)制。①肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物,經(jīng)腎小球過(guò)濾后不被腎小管重吸收,所以能反映腎小球的濾過(guò)率②BUN是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物,尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)隨尿排出,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降,導(dǎo)致血濃度增高.因此,測(cè)定BUN能粗略反映腎小球?yàn)V過(guò)率因此肌酐及BUN增高提示患者出現(xiàn)腎功能不全5.試闡述患者發(fā)生的酸堿平衡紊亂的類型及診斷依據(jù)?；颊甙l(fā)生了酸中毒，具體有呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。依據(jù)：pH=7.33<7.35表明患者發(fā)生了酸中毒；PaCO2=65>40mmHg表明患者有呼吸性酸中毒。機(jī)制：由于長(zhǎng)期的支氣管炎和肺氣腫疾病使得患者有阻塞性的通氣障礙，二氧化碳排出受阻進(jìn)而PaCO2升高而發(fā)生呼吸性酸中毒；患者患有Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)體缺氧使得無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸等酸性產(chǎn)物生成增多，血液中碳酸氫根消耗增多可引起代謝性酸中毒；此外，由于患者肌酐和BUN水平升高說(shuō)明患者腎臟受損，腎排酸保堿能力降低也