耳石癥的診斷及治療

耳石癥的診斷及治療良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱(chēng)耳石癥，是由橢圓囊囊斑上脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，對(duì)半規(guī)管感受器產(chǎn)生刺激，造成頭位與重力改變相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，是臨床最常見(jiàn)的眩暈疾病，占眩暈患者的17%—42%，女性BPPV發(fā)病率高于男性一倍。是一種具有自限性的、臨床最常見(jiàn)的外周性前庭疾病，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。目前病因不明，中老年、骨質(zhì)疏松、頭部外傷、手術(shù)、勞累、是BPPV的誘發(fā)因素。繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于前庭疾病后，如：前庭神經(jīng)炎、突聾、梅尼埃等。1921年Barany提出：由于各種原因耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)頭位變化時(shí)引起的耳石顆粒及內(nèi)淋巴液流向位于半規(guī)管前部的嵴帽，刺激半規(guī)管的毛細(xì)胞引發(fā)短暫的水平眼震，并伴隨眩暈、嘔吐等癥狀。Dix、Hallpike總結(jié)BPPV一系列特點(diǎn)：自限性（未經(jīng)治療常于數(shù)天-數(shù)月后漸愈）故稱(chēng)之為“良性”；與體位變化有關(guān)，在1952年提出了“良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)”這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。1992年，Epley創(chuàng)建了相應(yīng)的治療方法，即在臨床上被廣泛采用的Epley療法。二、診斷與分型1、概念的界定眩暈（vertigo）指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；體征：平衡功能障礙

眼球震顫

自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈（dizziness）指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感BPPV的眩暈特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)機(jī):總在體位變化時(shí)(起床、躺下、抬低頭時(shí))持續(xù)時(shí)間:多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi)C.眼震特點(diǎn):疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗等E.發(fā)作后基本恢復(fù)正常BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；2、分型根據(jù)耳石在半規(guī)管的不同，分為：后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)根據(jù)耳石在半規(guī)管內(nèi)的部位可分為：管石癥、嵴帽結(jié)石。根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)、眼震方向和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行側(cè)別、半規(guī)管、耳石部位的判定。分型是耳石復(fù)位成功的前提條件。根據(jù)不同的分型，而采取不同的復(fù)位手法。3、BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)主訴為頭位變化而造成的反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。眼震特點(diǎn)：①

后半規(guī)管BPPV，Dix-Hallpike試驗(yàn)患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震，其垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳（左側(cè)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)），由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間短于1min；而嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于1min；②

外半規(guī)管BPPV的眼震，雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)向地性眼震，持續(xù)時(shí)間小于1min，可判定為外半規(guī)管的管石癥，誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；若誘發(fā)水平離地性眼震，眼震持續(xù)時(shí)間大于1min，且與體位維持時(shí)間一致，則可判定為嵴帽結(jié)石癥

，誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。③

多半規(guī)管BPPV ，多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對(duì)應(yīng)

半規(guī)管的特征性眼震。（3）排除其他疾病，如中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、后循環(huán)缺血、前庭偏頭痛等。（4）頸性眩暈是非常罕見(jiàn)的臨床現(xiàn)象。3、鑒別診斷中樞性眩暈絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變。PCI經(jīng)典癥狀及體征（5D）dizziness(頭暈)dipiopia(復(fù)視)dysphasia(構(gòu)音障礙)drop

attack(跌倒發(fā)作)dystaxia(共濟(jì)失調(diào))4、變位試驗(yàn)是確定PC-BPPV最常用的檢Dix-Hallpike試驗(yàn)查患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右（左）轉(zhuǎn)45°保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。Dix-Hallpike試驗(yàn).Roll 試驗(yàn)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→

頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→

平臥三、BPPV的治療隨著B(niǎo)PPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，治療方法日趨簡(jiǎn)便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療?；颊呷魫盒?、嘔吐明顯

，術(shù)前肌注異丙嗪25-50mg,半小時(shí)后再?gòu)?fù)位，也可使用苯海拉明、胃復(fù)安等。療效評(píng)估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型1、后半規(guī)管BPPV復(fù)位法：Epley手法A 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90度,

使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；D 再向健側(cè)轉(zhuǎn)頭90度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度。A:

坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45度；B:迅速變?yōu)槠脚P位，頭后仰30度做懸垂位；C:

頭向健側(cè)轉(zhuǎn)

90度；D:

身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)90度，與水平面呈45度E:

保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失BPPV患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到患側(cè)側(cè)臥位，維持到眩暈和眼震消失；原頭位不變，迅速向相反的方向側(cè)臥，維持到眩暈和眼震消失，坐起。.2、水平半規(guī)管復(fù)位法BBQ復(fù)位法：復(fù)位向地性眼震的管石癥A

起始位：仰臥；B

頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o（患側(cè)朝上的側(cè)臥位）；C

頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90o，面朝下俯臥位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o（患側(cè)朝下的側(cè)臥位）；F頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o（仰臥，再坐起來(lái)）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90o，每種體位保持30s~60s

直至眼震及眩暈消失。Gufoni復(fù)位法是治療水平半規(guī)管管石癥的復(fù)位手法A

直立坐位頭朝前B 快速向健側(cè)側(cè)臥C 頭向下轉(zhuǎn)45°D 恢復(fù)直立坐位Appiani復(fù)位法是水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（頂石癥）的復(fù)位手法A

直立坐位頭朝前B 快速向患側(cè)側(cè)臥C 頭向上轉(zhuǎn)45°D 恢復(fù)直立坐位3、前半規(guī)管耳石復(fù)位

：Yacovino復(fù)位方法A

患者坐位，頭保持正位；B

迅速后仰處于平臥位，頭后仰超過(guò)30°；后頭位抬高，向前屈頸，頦部貼近胸骨；快速坐起，頭正位。4、Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)本訓(xùn)練方法較為簡(jiǎn)單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起(圖)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。5、主觀性BPPV臨床實(shí)踐中確有為數(shù)不少患者，病史表現(xiàn)為典型的BPPV，但Dix—Hallpike等檢查未誘發(fā)出眩暈和眼震，其原因可能與檢查的時(shí)機(jī)以及異位耳石的數(shù)目有關(guān).