胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)病理生理變化要點(diǎn)

胰頭癌根治性胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病生理變化胰頭癌，臨床資料表明占胰腺癌總體發(fā)病率的2/3，近30年來(lái)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料顯示有增高的趨勢(shì)。其早期臨床體現(xiàn)無(wú)特異性，往往被無(wú)視，待到發(fā)現(xiàn)已是晚期。而根治性胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰腺癌的早期治療以及病人術(shù)后的生存質(zhì)量都是很有協(xié)助的。對(duì)于其圍手術(shù)期病生理變化的研究更加故意義，圍手術(shù)期（perioperativeperiod）是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前，手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。普通為術(shù)前7天至術(shù)后10天。手術(shù)前(preoperativephase)病生理變化：病因：至今仍不很清晰，但已發(fā)現(xiàn)，某些誘因，如吸煙，高脂肪和蛋白的飲食，患有糖尿病，慢性胰腺炎和膽石病的患者對(duì)胰頭癌的發(fā)病關(guān)系親密。病生理：轉(zhuǎn)移方式：90%為導(dǎo)管細(xì)胞癌，其中以腺癌多見(jiàn)約占85%。誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)，浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提，有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactorVEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basicfibroblasticgrowthfactorb-FGF），其中有腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的b-FGF最含有特性性血管生成作用。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了有利的條件。早期轉(zhuǎn)移為淋巴轉(zhuǎn)移和癌性浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于胰頭前后，幽門(mén)上下，肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝總動(dòng)脈，腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。癌性浸潤(rùn)可累及膽總管的胰內(nèi)段，胃，十二指腸，腸系膜根部，胰周腹膜，神經(jīng)叢，門(mén)靜脈，腸系膜上動(dòng)靜脈，但其中最常見(jiàn)的是浸潤(rùn)膽道造成的梗阻性黃疸。晚期胰頭癌重要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植。沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式。癌細(xì)胞可直接破壞神經(jīng)束膜或神經(jīng)束膜的脈管周邊侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿次間隙擴(kuò)散，構(gòu)成了腹膜后浸潤(rùn)的重要方式，亦成為手術(shù)腹膜后軟組織中癌殘留的重要因素。局部浸潤(rùn)的機(jī)制：首先，由細(xì)胞黏附分子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的黏附力減少，使得瘤細(xì)胞彼此分散。另首先，癌細(xì)胞與基底膜的緊密附著。正常上皮細(xì)胞與基底膜的附著是通過(guò)上皮細(xì)胞表面的整合素—層粘連蛋白（LN）的受體，而癌細(xì)胞有更多的LN受體，并分布于癌細(xì)胞的整個(gè)表面，使癌細(xì)胞更容易與基底膜黏附。然后，細(xì)胞外基質(zhì)的降解。癌細(xì)胞直接分泌的蛋白溶解酶（膠原酶，組織蛋白酶D，尿激酶型胞漿素原活化物）溶解，使基地膜產(chǎn)生局部的缺損，讓癌細(xì)胞通過(guò)。最后，癌細(xì)胞的移出。癌細(xì)胞借助于本身的阿米巴運(yùn)動(dòng)通過(guò)被溶解的基地膜游出。血行轉(zhuǎn)移的機(jī)制：?jiǎn)蝹€(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消亡。但是被血小板凝集成團(tuán)的癌細(xì)胞形成的瘤栓不易被消亡，并可與形成栓賽處的血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，然后以上述機(jī)制穿過(guò)血管內(nèi)皮和基地膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。腫瘤有關(guān)抗原：CA19-9水平>100U/ml診療胰腺癌的精確性不不大于90%。CA19-9同樣可用來(lái)判斷預(yù)后及治療過(guò)程監(jiān)測(cè)。CA19-9普通體現(xiàn)于胰腺和肝膽管疾病以及其它許多惡性腫瘤，即使它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對(duì)于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有協(xié)助，并且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān)。UICC臨床分期：UICC胰腺癌分期分期TNMIIIIIIIVT1，T2T3任何T任何TN0N0N1任何NM0M0M0M1T1腫瘤局限于胰腺內(nèi)，T1a腫瘤最大徑≤2cm，T1b腫瘤最大徑>2cm。T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰周組織T3腫瘤侵犯胃、脾、結(jié)腸、相鄰大血管N0區(qū)域淋巴結(jié)為受累，N1區(qū)以淋巴結(jié)受累。M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）.上腹部和腰背部不適：早期胰管梗阻造成管腔內(nèi)壓增高，引發(fā)鈍痛。胰腺位置較深，屬腹膜外位器官，前與胃毗鄰，后與腹腔神經(jīng)叢鄰，常引發(fā)持續(xù)性疼痛向腰背部放射。（5）.梗阻性黃疸：正常時(shí)，肝臟和膽囊共同分泌的膽紅素通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸成為膽素原，大部分在腸道被氧化成為膽素，另一部分在空腸被吸取分別通過(guò)肝腸循環(huán)入肝和進(jìn)入體循環(huán)以尿膽素原和尿膽素的形式排出。由于膽總管和胰管共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭，胰頭癌壓迫造成膽總管下端梗阻，膽汁排泄不暢，結(jié)合型膽紅素?zé)o法進(jìn)入腸道，血液中總膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高，膽素原和膽素減少，尿三膽中出現(xiàn)尿膽紅素，糞便成陶土色。鞏膜呈現(xiàn)遠(yuǎn)角膜緣處黃染重，近角膜緣處黃染輕。（6）.胰腺的分泌功效：內(nèi)分泌功效胰島素胰高血糖素胰多肽生長(zhǎng)抑素胃泌素外分泌功效胰蛋白酶糜蛋白酶胰脂肪酶胰淀粉酶彈性蛋白酶羧基肽酶由于胰頭正常組織被癌細(xì)胞侵蝕以及共同通道被壓迫，使得胰島素分泌障礙和消化酶排出受阻，造成高血糖和腹瀉（脂肪瀉）。術(shù)中(intraoperativephase)病生理變化：根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范疇涉及膽囊及膽總管下端，胰頭部，胃幽門(mén)區(qū)，十二指腸及空?qǐng)錾隙魏团K器附近的淋巴結(jié)。然后在胰腺，膽管，胃和空?qǐng)鲋g進(jìn)行吻合，重建消化管通道。手術(shù)涉及的范疇非常廣，對(duì)患者的創(chuàng)傷也很大，機(jī)體也代償出現(xiàn)了某些變化。（1）.能量代謝：糖原分解增加，機(jī)體對(duì)糖的運(yùn)用率下降，出現(xiàn)血糖升高和應(yīng)激性糖尿。脂肪消耗增加，血中酮體增高，甚至出現(xiàn)酮尿。手術(shù)還增加了機(jī)體對(duì)維生素B及維生素C的需要量。(2).內(nèi)分泌變化：除胰島素分泌有所減少外，其它內(nèi)分泌皆有所增加。下丘腦釋放較多的抗利尿激素（ADH）使細(xì)胞外液量增加，助長(zhǎng)水腫形成。腺垂體釋放較多的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),從而產(chǎn)生較多的糖皮質(zhì)激素，以及機(jī)體產(chǎn)生的醛固酮(ALD)，保鈉排鉀，共同影響水和電解質(zhì)平衡。（3）.應(yīng)激：即機(jī)體在多個(gè)不利因素的環(huán)境中，適應(yīng)和應(yīng)付能力之間不平衡造成的身心緊張狀態(tài)及其反映。機(jī)體處在根治性胰十二指腸切除術(shù)這種創(chuàng)傷大的手術(shù)中，有下列應(yīng)激反映：藍(lán)斑—交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC—NE系統(tǒng)）：腎上腺素和去甲腎上腺素的升高使得心臟產(chǎn)生正性的變時(shí)變力變傳導(dǎo)。血液重新分布：大部分外周血管收縮，以確保心臟和腦的血供。代謝水平和呼吸功效增強(qiáng)。下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA軸）：糖皮質(zhì)激素升高，由于其含有對(duì)兒茶酚胺的允許作用，消除水腫，血糖水平升高，提高白細(xì)胞數(shù)量以及抗炎，抗休克，抗毒，抗免疫的廣泛作用，故能夠提高機(jī)體代謝水平，增強(qiáng)心血管功效，減緩組織細(xì)胞損傷。急性反映蛋白（AP）：這類(lèi)蛋白重要是在肝臟合成，含有對(duì)應(yīng)激機(jī)體的急性保護(hù)作用，涉及凝血蛋白（纖維蛋白原，凝血酶原等），運(yùn)輸?shù)鞍祝ńY(jié)合珠蛋白，銅藍(lán)蛋白等），蛋白酶克制劑和補(bǔ)體。熱休克蛋白（heatshockproteinHSP）是迄今所發(fā)現(xiàn)的最重要的應(yīng)激蛋白，幾乎全部的應(yīng)激原均可活化hsp基因體現(xiàn)。有5個(gè)亞族，每個(gè)亞族在細(xì)胞內(nèi)的重要定位不同，其功效也不一致?？傮w上參加細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，能量代謝，免疫識(shí)別，細(xì)胞周期調(diào)控，細(xì)胞自穩(wěn)態(tài)的維持，細(xì)胞凋亡等一系列重要的生命活動(dòng)，有效地提高機(jī)體應(yīng)激耐受能力。手術(shù)后(postoperativephase)機(jī)體的病生理變化：凝血機(jī)制:由于術(shù)中的出血以及血管通透性變化造成的血性滲液均使得機(jī)體的凝血酶原激活物，凝血酶原等凝血因子和抗纖溶系統(tǒng)活性升高。內(nèi)分泌反映：糖皮質(zhì)激素升高使得術(shù)后應(yīng)激性血糖升高。傷口愈合需要更多的蛋白質(zhì)，因此氨基酸和Vc,Zn的需求量增加。炎癥反映：手術(shù)創(chuàng)傷必然有炎性反映，即含有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所產(chǎn)生的防御反映。白細(xì)胞以阿米巴運(yùn)動(dòng)方式游出，在炎性介質(zhì)的作用下向著趨化因子作定向移動(dòng)。由于體溫調(diào)定點(diǎn)（setpoint）的升高，機(jī)體發(fā)熱。重要炎性介質(zhì)有：功效炎性介質(zhì)種類(lèi)血管擴(kuò)張組胺緩激肽前列腺素血管通透性增高組胺緩激肽C3aC5aP物質(zhì)活性氧代謝產(chǎn)物趨化作用C5a細(xì)菌產(chǎn)物IL-8TNF發(fā)熱細(xì)胞因子（IL-1IL-6TNF）,PG疼痛PG緩激肽組織損傷氧自由基NO溶酶體酶調(diào)理素FcC3b4.交感神經(jīng)興奮：是胃腸道功效受克制，術(shù)后可有惡心嘔吐，呃逆，腹脹，腸麻