《藥品經(jīng)營許可證》申請審批表

PAGEPAGE1附件2-1受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》（批發(fā)）申請審批表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日

附件2-2填表說明一、申請前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》、《新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局貫徹〈藥品經(jīng)營許可證管理辦法〉有關(guān)規(guī)定的實施細(xì)則》等規(guī)定，并確知申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。二、申請企業(yè)（或個人）應(yīng)按照要求填表，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，并使用鋼筆（碳素筆）填寫，也可打印，不得涂改。三、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。四、“申請人”應(yīng)填寫企業(yè)名稱（已取得營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)）或者企業(yè)法定代表人（未取得營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)法人）或者企業(yè)經(jīng)營者（未取得營業(yè)執(zhí)照的個體工商戶）。五、封面上“受理編號”、“受理單位”和“收到申請日期”由受理單位填寫。六、“隸屬單位”是指：企業(yè)上級控股集團(tuán)、企業(yè)集團(tuán)或上級管轄單位。七、企業(yè)申請日期應(yīng)填寫向食品藥品監(jiān)督管理部門報送的日期。八、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時可另附頁。九、按照要求無需填寫相關(guān)內(nèi)容的欄目，在該欄目中標(biāo)注“/”或者“無”字樣，申請表不得空項。十、本表及所附申報材料、證明文件均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或者由擬辦企業(yè)申請人簽字并附手印，復(fù)印件還應(yīng)標(biāo)注“與原件相符”。十一、申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，制做卦皮、資料目錄、編頁碼，并按順序裝訂成冊。十二、委托檢查驗收時，被委托的地、州、市食品藥品監(jiān)督管理局應(yīng)在“檢查組意見”欄中簽署意見，主管領(lǐng)導(dǎo)簽字，并加蓋本局公章。十三、本表可直接到新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站下載，網(wǎng)址：。附件2-3企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉庫地址一經(jīng)營方式倉庫地址二倉庫地址三經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√）中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素原料藥□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品□、疫苗□、體外診斷試劑□。企業(yè)法定代表人學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱、執(zhí)業(yè)資格企業(yè)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限職稱、執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積或體積（平方米或立方米）及層高總面積常溫庫陰涼庫冷庫驗收養(yǎng)護(hù)室設(shè)施設(shè)備現(xiàn)代物流倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機(jī)（臺）配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用附件2-4審批意見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自:年月日至:年月日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：年月日分管副處長：年月日處長：