非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合羊膜植入物治療青少年型青光眼

非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合羊膜植入物治療青少年型青光眼

非透性小梁移植（npts）以特定的優(yōu)勢(shì)和滿意的效果為基礎(chǔ)，是治療核電站發(fā)育性藍(lán)眼睛疾病的有效手術(shù)方法之一。但存在植入物來源受限、價(jià)格昂貴,且降解后鞏膜間腔的組織替代物尚未解決等問題,在一定程度上限制了該手術(shù)的普及。近年來,隨著羊膜移植重建眼表術(shù)的深入開展,發(fā)現(xiàn)羊膜組織具有減少局部炎性反應(yīng)、減少血管化和瘢痕形成的作用,且無明顯的毒副反應(yīng)。因此,我們自2000年3月始,對(duì)26例(32只眼)診斷為青少年型青光眼的患者實(shí)施NPTS聯(lián)合羊膜植入術(shù),取得了較好的臨床效果。數(shù)據(jù)和方法一、不同性別眼壓藥的年齡分布對(duì)2000年3月至2002年4月間收住我院眼科的26例(32只眼)青少年型青光眼患者進(jìn)行NPTS聯(lián)合雙層羊膜植入術(shù)治療。其中男性20例,女性6例;年齡12～28歲,平均(21.4±4.7)歲;雙眼6例,單眼20例。術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥物2～5種,平均3.2種,包括單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用縮瞳劑、β-受體阻滯劑、腎上腺素能神經(jīng)藥物、前列腺素制劑、碳酸酐酶抑制劑等藥物。應(yīng)用日本Topcon公司生產(chǎn)的CT-60型非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓。用藥后眼壓15.6～38.4mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均(28.6±7.3)mmHg。術(shù)后隨訪時(shí)間3～13個(gè)月,平均(8.3±4.2)個(gè)月。二、手術(shù)方法1.u3000表1.做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣和長約5.5～6.0mm、寬約4mm、厚約1/3～1/4鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣,剖入透明角膜約1.5mm深度。2.黑色fig膜組織的測(cè)定在鞏膜瓣下的深層鞏膜床上,勾畫出約4mm×3mm大小的梯形深層鞏膜瓣切口,然后從其頂部開始向前剖切(深度保持在僅能隱約透見黑色睫狀體的菲薄鞏膜組織)。經(jīng)白色的鞏膜突至灰白色的Schlemm管外壁組織,暴露Schlemm管腔及小梁網(wǎng),繼續(xù)向前沿透明角膜的后彈力膜前水平剖切約1.0mm,然后切除該深層鞏膜-角膜瓣組織,并撕除殘存的Schlemm管外壁及構(gòu)成Schlemm管內(nèi)壁的鄰管組織(即內(nèi)皮部小梁網(wǎng)),保留由角鞏膜小梁網(wǎng)及葡萄膜小梁網(wǎng)與后彈力膜組成的小梁網(wǎng)-后彈力膜窗,可見房水不斷緩慢滲出。3.羊膜片的制備選取經(jīng)術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,排除傳染性肝炎(甲、乙、丙型肝炎)、艾滋病、巨細(xì)胞病毒及其病毒攜帶者(抗體陰性)等的產(chǎn)婦,于剖宮產(chǎn)后獲取胎盤,用抗生素生理鹽水溶液反復(fù)浸泡沖洗(含青霉素0.4U/L,鏈霉素0.4U/L)后,剝離羊膜與絨毛膜組織,將羊膜上皮面向上貼附于手術(shù)貼膜紙上,剪成2cm×2cm大小,置于50%DMEM液中(DMEM培養(yǎng)液∶純甘油=1∶1),于-80℃冰箱中保存1周后備用。手術(shù)時(shí)取出,自然解凍后,用2.0U/L慶大霉素平衡液反復(fù)沖洗,將單層羊膜的粗糙面相貼,使其光滑面(上皮面)朝外,修剪成3mm×2mm×5mm的羊膜片,置于鞏膜床上,梯形植入物的底邊置在Schlemm管基底部,兩邊被鞏膜瓣完全覆蓋,頂邊置在鞏膜瓣頂部的外側(cè),并露出瓣外1mm。用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣5針(兩角及兩側(cè)松弛縫合各1針,頂部1針連同植入物的頂邊一起縫合固定)。4.前房及前房術(shù)后1周每天檢查患者視力、眼壓、濾過泡、前房反應(yīng)、前房形成情況及并發(fā)癥。出院后每周檢查術(shù)眼,術(shù)后1個(gè)月加做術(shù)區(qū)前房角鏡檢查,并定期隨訪。三、患者視力及眼壓變化比較本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理?；颊咝g(shù)前后視力變化比較和術(shù)后不同時(shí)期視力分布差異,采用McNemarχ2檢驗(yàn);術(shù)前后眼壓比較,采用自身對(duì)比t檢驗(yàn)。術(shù)前后用藥種數(shù)比較,采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。結(jié)果一、手術(shù)前后的視覺變化1.眼間距0.650.300.提取以患者最佳矯正視力為準(zhǔn),分為4級(jí):<0.05者5只眼,0.05～0.30者12只眼,0.40～0.60者9只眼,0.70～1.00者6只眼。2.術(shù)后患者視力患者視力增進(jìn)2行(Snellen視力表)以上者為改善;下降2行以上者為減退;術(shù)后與術(shù)前視力相同或變化少于2行者為視力不變。術(shù)后第1天有28只眼視力減退(87.5%),4只眼視力保持不變,可能是由于術(shù)后的炎性反應(yīng)和手術(shù)引起的不同程度散光所致。術(shù)后2周時(shí)大部分患者恢復(fù)術(shù)前視力(75%),6只眼視力較術(shù)前減退。術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者視力趨于穩(wěn)定(與術(shù)后3、6、9個(gè)月的視力大致相同),視力無變化者27只眼(84.4%),視力改善者3只眼,視力減退者2只眼。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的視力差異無顯著意義(χ2M=0.8,P>0.05)。二、兩組患者術(shù)后眼壓及用藥種數(shù)情況對(duì)比將患者術(shù)后不同隨訪時(shí)間的眼壓及用藥種數(shù)按壽命表法繪制成線圖,發(fā)現(xiàn)曲線較術(shù)前變低,表明患者術(shù)后眼壓較術(shù)前降低(圖1),用藥種數(shù)減少(圖2)。將患者術(shù)后平均眼壓(15.7±3.7)mmHg,與術(shù)前平均眼壓(28.6±7.3)mmHg相比較,經(jīng)自身對(duì)比t檢驗(yàn),差異有顯著意義(t=4.82,P<0.01)。術(shù)后用藥0～2種(平均0.8種),與術(shù)前用藥2～5種(平均3.2種)相比較,經(jīng)符號(hào)秩和檢驗(yàn),差異有顯著意義(t=128,P<0.01)。三、眼睛內(nèi)反應(yīng)患者術(shù)后均無明顯前房炎性反應(yīng)、前房變淺、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。6只眼有少量前房積血,3～5d后自行吸收。四、泡沫及術(shù)區(qū)前室角顯微鏡的檢查1.有功能性濾過泡患者術(shù)后均形成濾過泡,隨訪時(shí)25只眼(78.1%)有功能性濾過泡,其中6只眼(24.0%)用藥后眼壓正常,19只眼(76.0%)無需用藥眼壓即保持正常。7只眼(21.9%)濾過泡消失,6只眼用藥后眼壓正常。2.前房角顯微鏡檢查可見手術(shù)區(qū)后彈力膜及殘存小梁網(wǎng)變薄,有5只眼可見小梁網(wǎng)處有微穿孔。非穿透性深層鞏固膜的手術(shù)方法聯(lián)合羊膜植入術(shù)青少年型青光眼對(duì)藥物反應(yīng)差,手術(shù)效果也不理想。外路小梁切開術(shù)及房角切開術(shù)遠(yuǎn)期效果難以肯定。曾有文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)后1年隨訪的失敗率>80%。而Cairns(1968)設(shè)計(jì)的鞏膜板層下小梁切除術(shù)及其以后的不斷改良,使全厚層鞏膜濾過術(shù)發(fā)展至具有防護(hù)作用的鞏膜瓣濾過術(shù),并成為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)濾過性手術(shù)。然而無論是傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)或是具有可拆除鞏膜縫線和術(shù)后激光松解縫線的現(xiàn)代小梁切除術(shù),由于術(shù)中穿透前房,擾動(dòng)了眼內(nèi)組織的生理狀態(tài),術(shù)后具有諸如淺前房、前房出血、虹膜炎性后粘連、惡性青光眼、白內(nèi)障加重、濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。雖然抗代謝藥物如5-氟尿嘧啶、絲裂霉素C等的應(yīng)用,在一定程度上緩解了瘢痕的形成,但由于其固有的毒副作用,使手術(shù)效果的可重復(fù)性和安全性仍未能令人滿意。為改進(jìn)這些缺陷,迫切要求眼科學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)一種盡量減少擾動(dòng)眼內(nèi)組織,又能起到房水外引流作用的新手術(shù)方法。Krasnov最早提出竇小梁切開術(shù),但因未將Shlemm管整層外壁切除,手術(shù)成功率不高。Zimmerman等介紹了另一技術(shù),即外部小梁切除術(shù)(撕除Schlemm管內(nèi)壁及鄰管組織)。Stegmann等發(fā)現(xiàn)后彈力膜可滲透房水,并建議在做深層鞏膜切除時(shí),部位要靠前并沿前部小梁膜向前剝離,越過Schwalbe線及暴露后彈力膜,其標(biāo)志是見房水緩慢滲出(前窗開放)。Kozlov等、Mermoud和Schnyder及Sourdille等分別在深層鞏膜切除床上放置膠原植入物及交鏈透明質(zhì)酸生物膠,取得了滿意療效。因而使NPTS術(shù)逐漸發(fā)展完善,成為非穿透性深層鞏膜切除術(shù)與外部小梁切除兩種技術(shù)的最佳結(jié)合。特別是近幾年NPTS術(shù)切除深層鞏膜、角膜組織的深度日益精確,且切除后的組織間腔由生物相容性好的材料充填,從而使NPTS術(shù)的降眼壓效果增強(qiáng),而手術(shù)并發(fā)癥顯著減少,對(duì)視力基本無影響。NPTS術(shù)后房水引流可能存在的途徑:(1)通過Schlemm管兩斷端,進(jìn)入Schlemm管腔和房水靜脈,經(jīng)生理性的房水排出通道引流。(2)經(jīng)鞏膜間腔進(jìn)入結(jié)膜下濾過泡,經(jīng)結(jié)膜及表層鞏膜血管吸收。(3)進(jìn)入鞏膜間腔的房水,經(jīng)殘留的薄鞏膜床進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔,經(jīng)脈絡(luò)膜血管吸收或經(jīng)鞏膜組織內(nèi)新形成的房水靜脈吸收。(4)通過葡萄膜-鞏膜通道排出。(5)混合機(jī)制:即同時(shí)存在上述多種引流途徑。本組患者均為青少年型青光眼,術(shù)前應(yīng)用大劑量抗青光眼藥物,眼壓不能控制。經(jīng)行NPTS聯(lián)合雙層羊膜植入術(shù),效果滿意。93.8%的患者眼壓≤21mmHg。其中具有功能性濾過泡的占78.1%,較Mermound等所做深層鞏膜切除合并膠原植入的成功率(69%)高,用藥后成功率(95%)接近。表明NPTS聯(lián)合羊膜植入術(shù)降眼壓效果明顯。羊膜作為植入材料,含有獨(dú)特的結(jié)構(gòu),即無血管基質(zhì)及厚的基底膜,且有以下優(yōu)點(diǎn):(1)材料容易獲得,一個(gè)胎膜可提供約1500個(gè)移植片。(2)在甘油保存下,不含血管組織,不表達(dá)HLA抗原,無抗原性。因而術(shù)后極少發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。(3)羊膜基質(zhì)中可能含有抑制成纖維細(xì)胞增殖和分化成纖維細(xì)胞的因子,從而可減少創(chuàng)面的瘢痕增生,同時(shí)具有清除炎性細(xì)胞、減輕炎性反應(yīng)及血管化的作用。羊膜基質(zhì)本身為一層膠原膜結(jié)構(gòu),無血管基質(zhì),可以隔開鞏膜瓣和鞏膜床創(chuàng)面,減緩了創(chuàng)面的纖維組織粘連和增生,從而延緩或減少纖維瘢痕組織形成。Fujishima等曾報(bào)告人眼小梁切除術(shù)