2021中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南要點解讀

2021中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南要點解讀

摘要

中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）是

在高質(zhì)量國際循證指南基礎(chǔ)上，針對中國原發(fā)性免疫性血小板減少癥患兒

制訂的改編指南。本指南涵蓋了12個臨床問題和24條推薦意見，特色在

于強(qiáng)調(diào)了在不同疾病階段、采用不同診斷（再）評估策略、依據(jù)出血和生

活質(zhì)量來決策治療。本文旨在介紹本指南的特色，并對診治過程中的重要

內(nèi)容進(jìn)行解讀。

兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia,ITP）

是兒童期最常見的獲得性、免疫性血小板減少癥，該病在臨床表現(xiàn)、預(yù)后

轉(zhuǎn)歸方面異質(zhì)性大，臨床實踐中難以形成有效的診療對策，我國幅員遼闊、

經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，因此兒童ITP臨床診療仍存在很多問題。雖然近年來國

際上發(fā)表了高質(zhì)量的專業(yè)指南，但我國在傳統(tǒng)、文化、醫(yī)療環(huán)境及用藥習(xí)

慣方面有自己的特點，國際指南并不完全適合中國國情，需要進(jìn)行本土化

改編。中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021

版）（以下簡稱"本指南"）在高質(zhì)量國際循證指南的基礎(chǔ)上，遵循現(xiàn)有的指

南改編理論框架進(jìn)行改編，為臨床診療提供循證依據(jù)以規(guī)范臨床診療?，F(xiàn)

對本指南的特色內(nèi)容進(jìn)行解讀。

01、關(guān)于ITP的診斷

（-）了解疾病階段

本指南首先提出了了解兒童ITP臨床疾病轉(zhuǎn)歸時間脈絡(luò)的重要性，即應(yīng)在

疾病的不同臨床階段，結(jié)合患兒癥狀、體征及診療史，采取不同的診斷（再）

評估及治療策略。

兒童ITP被認(rèn)為是一類自限性疾病。根據(jù)疾病獲得緩解的時間（即病程持

續(xù)時間）分為新診斷ITP、持續(xù)性ITP和慢性ITP。在兒童適應(yīng)性免疫建立

過程中，患兒自身免疫細(xì)胞針對外界刺激（如病毒感染或免疫接種）會產(chǎn)

生免疫反應(yīng)，隨著病原和誘因清除，免疫狀態(tài)將恢復(fù)正常，ITP表現(xiàn)為一

過性，在病程1年內(nèi)獲得自發(fā)緩解，為新診斷或持續(xù)性ITP;而慢性ITP

則可能由于潛在病因?qū)е禄純鹤陨砻庖叱掷m(xù)紊亂，造成了ITP遷延不愈。

國際多中心資料提示兒童ITP自發(fā)緩解率高，病程1年時＜1歲患兒緩解

率為74%、1~6歲患兒為67%、10~20歲為62%;病程超過12個月仍

未達(dá)緩解的慢性ITP僅占5%~10%。

（二）評估與再兩古

本指南強(qiáng)調(diào)了兒童ITP進(jìn)行"排他性"診斷時，既要在疾病持續(xù)過程中（再）

評估，又要在不同的疾病臨床階段采取不同的"排他"策略。

新診斷ITP患兒有很高自發(fā)緩解比例，此時只需根據(jù)病情開展常規(guī)檢直,

如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、胸X線片、生化、免疫指標(biāo)等，無

需進(jìn)行過多的“排他"檢杳。但當(dāng)患兒對一線治療無效或進(jìn)入持續(xù)性或慢性

ITP階段，這時存在潛在疾病風(fēng)險增加，不僅需復(fù)杳骨髓穿刺，還應(yīng)（1）

開展骨髓活檢以排除再生障礙性貧血、惡性血液系統(tǒng)疾病及腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移

等。（2）復(fù)查免疫指標(biāo)以除外全身性自身免疫性疾病。如果持續(xù)不緩解，

尤其是癥狀出現(xiàn)變化時或在特殊時間點，如開展脾切除術(shù)或免疫靶向治療

前還需重復(fù)上述檢杳。（3）在有血小板減少家族史、嬰兒期發(fā)病、伴發(fā)畸

形或反復(fù)感染等遺傳性疾病表現(xiàn)時，基因檢測尤為必要。

（三）鑒別診斷

圖1兒童原發(fā)性免校性血小板減少癥鑒別診斷流程圖

兒童ITP需要與以下疾病進(jìn)行鑒別，流程圖見圖10

1.血小板生成減少類：（1）遺傳性，包括遺傳性骨髓衰竭綜合征（如先天

性無巨核細(xì)胞性血小板減少癥、范可尼貧血）和遺傳性血小板減少癥（如

MYH9相關(guān)性血小板減少癥）；（2）獲得性,包括①再生障礙性貧血，②

原發(fā)病引起巨核細(xì)胞增生減低導(dǎo)致血小板減少［血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如急

性淋巴細(xì)胞白血病、幼年型粒單細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征）、惡

性腫瘤骨髓侵犯（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓侵犯\感染性（如微小病毒B19

感染引起一過性骨髓造血停滯、慢性活動性EB病毒感染抑制骨髓造血）］;

③營養(yǎng)性造血原料缺乏（如葉酸、維生素B12缺乏所致營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性

貧血）；④自身免疫性疾?。ㄈ缈贵w攻擊骨髓造血細(xì)胞的少見類型系統(tǒng)性

紅斑狼瘡\

2.血小板破壞增多類：（1）遺傳性，包括遺傳性免疫性血小板減少癥（如

濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征、常見變異型免疫缺陷?。┖瓦z傳性非

免疫性血小板減少癥（如遺傳性血栓性血小板減少性紫瘢X（2）獲得性,

包括①系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、Evan綜合征、藥物性等；②

非免疫性，包括微血管病性溶血性貧血（如溶血尿毒綜合征、彌散性血管

內(nèi)凝血、卡波西樣血管內(nèi)皮瘤并發(fā)卡梅現(xiàn)象）；嚴(yán)重的感染性疾病造成血

小板破壞；噬血細(xì)胞綜合征等。

3.血小板分布異常類：各種病因造成的脾功能亢進(jìn)。

02、關(guān)于ITP的治療

(-)治療決策

1.出血評估：在我國以往的臨床實踐中，ITP的治療決策更多依據(jù)血小板

計數(shù)。但I(xiàn)TP患兒血小板計數(shù)下降程度和出血嚴(yán)重程度并非一致，且嚴(yán)重

出血發(fā)生率較低,約為9.5%.其中顱內(nèi)出血率僅為0.1%~0.4%;國際多

中心數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生ITP時多數(shù)患兒血小板計數(shù)＜20x109/L,但無或輕度

出血卻占到80%以上。因此出血程度是開展治療決策的主要依據(jù)。

我國既往臨床實踐中常用輕、中、重來描述出血程度，但非國際化通用量

化出血程度用語。國際通用的出血評估的方法主要有4種，2019年美國

血液學(xué)會(AmericanSocietyofHematology,ASH)證據(jù)中提到的

Buchanan出血評分系統(tǒng)、ITP出血評分系統(tǒng)、世界衛(wèi)生組織出血評分系

統(tǒng)及2019年國際共識報告(InternationalConsensusReport,ICR)

出血評分系統(tǒng)。2019年ICR出血評分被2011版和2019版ICR權(quán)威指

南使用，評估方法簡單易行、適合我國兒童ITP臨床實踐，被本指南采納。

(1)評估要點：出血級別的識別和判斷非常關(guān)鍵，決定了不同的治療策

略，0~2級為無出血或皮膚出血，可結(jié)合生活質(zhì)量選擇觀察隨訪或以給予

獲得反應(yīng)、緩解為目的的常規(guī)治療；3級為皮膚伴無致命的黏膜出血，如

口腔血皰、鼻出血、血尿均屬于常見的黏膜出血，需重點觀察，應(yīng)開始以

穩(wěn)定病情為目的的緊急治療；4級則為危及生命出血，此時需要立即啟動

以搶救生命為目的的搶救治療。而明顯的口腔內(nèi)血皰和肉眼血尿是典型黏

膜出血表現(xiàn)，預(yù)示著需緊急治療、搶救治療，需要密切關(guān)注。

(2)評估注意點：①警惕和識別危重癥出血，特別是當(dāng)患兒臨床查體發(fā)

現(xiàn)廣泛的皮膚出血和多發(fā)黏膜出血時，需高度警惕患兒已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)

生4級出血；②某些無法明確判斷的情況，如患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、情緒

反常改變，高度提示顱內(nèi)出血的發(fā)生；③ITP患兒在未緩解時突發(fā)外傷，

或由于急癥需要開展急診手術(shù)時，提示存在嚴(yán)重出血風(fēng)險：④4級出血可

發(fā)生在ITP患兒的任何階段，上述緊急情況一旦發(fā)生，需調(diào)動所有的治療

資源開展搶救治療。

(3)評估易遺漏點：對出血癥狀的觀察是一個連續(xù)、動態(tài)過程；同時出

血情況的轉(zhuǎn)歸也是雙向的，可不斷加重，也可逐步減輕，臨床醫(yī)生需關(guān)注

不同出血評估分級間的轉(zhuǎn)化、準(zhǔn)確識別、及時處理。3、4級出血需要積極

干預(yù)，使出血程度減輕到0~2級后，再根據(jù)疾病不同階段開展常規(guī)一、二、

三線治療；而0~2級在采取觀察隨訪的患兒，也需要密切觀察出血情況、

血小板計數(shù)、疾病對生活的干擾，有隨時開展治療的可能。

2.生活質(zhì)量評估：由血小板計數(shù)下降導(dǎo)致的ITP患兒活動受限、對出血的

恐懼以及治療和監(jiān)測帶來的負(fù)擔(dān)，都會引起監(jiān)護(hù)人的焦慮以及患兒生活質(zhì)

量的下降；作為一種良性疾病，在進(jìn)行治療決策時需要醫(yī)、患共同參與，

因此，患兒或監(jiān)護(hù)人由于疾病造成的身心改變均會對治療決策產(chǎn)生影響。

本指南中引入了"生活質(zhì)量評估"評估時間點為ITP患兒在0~2級出血時,

需對觀察隨訪還是常規(guī)治療進(jìn)行決策；也就是說，如果ITP導(dǎo)致了患兒生

活質(zhì)量下降，即使沒有嚴(yán)重出血，也需要開展治療。

（二）分級治療

本指南強(qiáng)調(diào)對ITP患兒進(jìn)行分級治療，即對新診斷ITP、初次治療ITP和

復(fù)發(fā)ITP（已經(jīng)達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)，再次發(fā)生ITP的患兒），建議選擇常規(guī)一線

治療；當(dāng)患兒對常規(guī)一線治療無效時，應(yīng)該開展二線治療，此時可以單用、

序貫或者聯(lián)合用藥，避免重復(fù)或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；而當(dāng)二線治療仍然

無效，尤其達(dá)到難治性ITP時，則需要探索更加精準(zhǔn)的三線治療，這也是

下一步臨床研究需關(guān)注的方向。

綜上