腦轉移瘤的階梯治療方案

腦轉移瘤的階梯治療方案腦轉移瘤的現(xiàn)狀原發(fā)腦腫瘤腦轉移瘤Epidemiology

of

centralnervoussystem

metastases.

AlexandruDetal.ProgNeurolSurg.(2021)膠質瘤1100.4近年來腦轉移瘤的變化趨勢發(fā)病率激增，已躍居神經(jīng)腫瘤疾病譜第一位腦轉移瘤激增的原因？靶向、免疫治療的突破使得系統(tǒng)腫瘤得以控制，而血腦屏障的存在使得神經(jīng)系統(tǒng)成為腫瘤細胞唯一的避難所！Current

approaches

tothe

treatment

of

metastatic

braintumours.NatRevClinOncol.2021,11:203-22.EichlerAF,LoefflerJS.Multidisciplinarymanagementofbrainmetastases.Oncologist2021;12(7):884-898.腦轉移瘤的治療手段治療手段:放射治療系統(tǒng)化療對癥支持治療外科手術長期以來，全腦放療在腦轉移瘤治療中居核心地位全腦放療將腦轉移瘤平均生存時間從1~2個月延長到3~6個月全腦放療的優(yōu)勢可同時處理多個彌散性病灶對影像檢查不可見的微轉移灶有效可一定程度預防新轉移瘤的出現(xiàn)全腦放療的局限性全腦放療具有不可重復性，大局部病人只有一次使用時機，而惡性腫瘤反復發(fā)生腦轉移的幾率>70%。因此早在二十年前，放射外科醫(yī)生就建議，應延遲使用全腦放療，而應將此作為終末期患者的最后一個治療手段。DeAngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology1989;39(6):789-796.全腦放療嚴重影響中長期存活患者的生活質量，神經(jīng)認知功能嚴重損害〔發(fā)生率>50%〕

遠期并發(fā)癥:神經(jīng)認知功能下降放射性腦白質變性AngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology2021;39(6):789-796.全腦放療的局限性放射敏感腫瘤：小細胞肺癌乳腺癌生殖細胞腫瘤……放射抵抗腫瘤：黑色素瘤肉瘤腎細胞癌……全腦放療的局限性治療效果與腫瘤放射敏感性有關最近兩項meta分析結果提示：SCLC患者三年腦轉移瘤新發(fā)比例降低50%，存活率增加27%。

預防性全腦放療是否有效？GoreEM,BaeK,WongSJ,etal.PhaseIIIcomparisonofprophylacticcranialirradiationversusobservationinpatientswithlocallyadvancednon-small-celllungcancer:primaryanalysisofradiationtherapyoncologygroupstudyRTOG0214.JClinOncol.2021;29(3):272–8.另一項三期臨床試驗結果：NSCLC預防性全腦放療盡管降低了腦轉移瘤發(fā)生率，但對總體預后無幫助。

全腦放療的爭議全腦放療還會繼續(xù)占據(jù)主導地位嗎？AndrewsDW,ScottCB,SperdutoPW,etal.Wholebrainradiationtherapywithorwithoutstereotacticradiosurgeryboostforpatientswithonetothreebrainmetastases:phaseIIIresultsoftheRTOG9508randomisedtrial.Lancet2004;363(9422)結論：全腦放療+放射外科在腦轉移瘤患者神經(jīng)功能保護、局部控制率及平均生存時間等方面優(yōu)于單純?nèi)X放療。

全腦放療+放射外科VS全腦放療AoyamaH,ShiratoH,TagoM,etal.Stereotacticradiosurgerypluswhole-brainradiationtherapyvsstereotacticradiosurgeryalonefortreatmentofbrainmetastases:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2006;295(21):2483Y2491.結論：放射外科+全腦放療可降低腫瘤復發(fā)率，但并不能延長患者總體生存時間。

放射外科+全腦放療VS放射外科KocherM,SoffiettiR,AbaciogluU,etal.Adjuvantwhole-brainradiotherapyversusobservationafterradiosurgeryorsurgicalresectionofonetothreecerebralmetastases:resultsoftheEORTC22952-26001study.JClinOncol2021;29(2):134Y141.結論：放射外科/手術+全腦放療可減少腫瘤復發(fā)率及患者死于神經(jīng)系統(tǒng)疾病比例，但對患者優(yōu)良生存質量的持續(xù)時間及總體生存時間無影響。

放射外科/手術+全腦放療VS放射外科/手術全腦放療是否必要？增加全腦放療反而不利于預后全腦放療獲益還是有害？2021年北美放射腫瘤學會(ASTRO)指南：對于有限個數(shù)的腦轉移瘤SRS后不建議常規(guī)追加WBRT。

最新進展全腦放療的作用逐漸轉變正如精準的適形放療已逐步替代既往的普通放療，全腦放療在腦轉移瘤治療中的主導地位也將逐漸被取代；但全腦放療對于神經(jīng)系統(tǒng)廣泛轉移、惡性腫瘤終末期患者等仍有不可替代性。神經(jīng)外科手術對腦轉移瘤還有幫助嗎？外科手術VS放射外科最近20年，多項研究對外科手術與放射外科做了詳盡的比較?？傮w結論是：外科手術的局部控制率低于放射外科。SRSSURGERYPvalue1-yearratesofsurvival56%47%0.03Localcontrol82%66%0.006病例：睪丸精原細胞癌腦轉移并腫瘤卒中，腦疝，急診開顱手術，術后放射外科+化療，術后20個月，腦轉移瘤控制良好，KPS90分。神經(jīng)外科手術是腦轉移瘤放射外科治療的根本保障NSCLC腦轉移瘤絨癌腦轉移瘤乳腺癌腦轉移瘤NSCLC腦轉移瘤外科手術仍然具有不可替代性Stereotacticradiosurgeryforthemanagementofbrainmetastases.SuhJH.NEnglJMed.2021Mar25;362(12):1119-27外科手術的作用應該關注于：迅速解除腫瘤負荷，緩解顱內(nèi)高壓危象，這一作用仍然是其他治療手段所無法替代的。腦轉移瘤外科手術理念逐漸轉變手術理念的改變，決定了外科醫(yī)生不應以全切除所有腫瘤為目標，手術以減壓、解除腫瘤負荷和為放射外科創(chuàng)造條件為目標，盡可能保護患者的神經(jīng)功能和生活質量。放射外科有什么優(yōu)勢？放射外科已逐漸成為腦轉移瘤治療的主力軍已得到廣泛認同的優(yōu)良的局部控制率?？蓪掖沃貜椭委煟瑢τ诙喟l(fā)和屢次腦轉移瘤治療有絕對優(yōu)勢。對靶區(qū)外組織損傷小，神經(jīng)認知功能障礙發(fā)生率低。惡性腫瘤系統(tǒng)綜合治療的進步，尤其是靶向藥物的應用，使得越來越高比例的腫瘤病人可以長期生存，對生存質量的要求也越來越高。放射外科已逐漸成為腦轉移瘤治療的主力軍以新型伽瑪?shù)稙榇淼姆派渫饪萍夹g進步。既往的伽瑪?shù)兑淮沃荒苤委?-5個病灶，效率低下，沒有能力替代全腦放療。而目前新型的Perfexion伽瑪?shù)犊梢淮涡灾委?0~60個病灶。LeksellGammaKnife?PERFEXION?系統(tǒng)LeksellGammaKnife?ICON?系統(tǒng)精準最正確劑量分布：治療精度到達0.15毫米精確的動態(tài)適形，放射劑量分布陡峭LeksellGammaKnife?PERFEXION?的優(yōu)勢Highconformityandlowselectivity高適形性和低選擇性Highconformityandhighselectivity高適形性和高選擇性LeksellGammaKnife?PERFEXION?的優(yōu)勢高效自動生成治療方案多等中心治療，可一次性照射多個轉移病灶，縮短治療時間26個轉移灶治療方案的制訂可以在一小時內(nèi)完成整個治療過程在3小時內(nèi)完成多發(fā)轉移灶治療病例平安具有更高的放射防護水平，輻射量僅為原來的1%全自動病人擺位系統(tǒng)準直器全自動更換最大程度地防止了人為操作錯誤LeksellGammaKnife?PERFEXION?的優(yōu)勢LeksellGammaKnife?PERFEXION?的優(yōu)勢LeksellGammaKnifeCLeksellGammaKnifePERFEXION治療范圍更廣治療范圍擴大到顱底、頸椎、頸部脊髓和鼻咽部對于多發(fā)遠隔部位病變可單次治療治療空間增大300%乳腺癌多發(fā)腦轉移瘤〔前額、小腦遠隔轉移灶〕乳腺癌多發(fā)腦轉移女性，64歲2021-5-14外院行右乳腺癌改進根治術病理：浸潤性導管癌III級，ER(-)PR(-)Her-2(-)術后行多西他賽60mg化療兩個周期左側肢體力弱一月就診發(fā)現(xiàn)腦轉移腫瘤科轉入行伽瑪?shù)吨委熧ゑR刀治療方案14-16Gy，48%等劑量曲線伽馬刀治療方案14-16Gy,48%等劑量曲線2021-1-27伽馬刀2021-2-22021-3-72021-1-27伽馬刀2021-2-22021-3-72021-1-27伽馬刀2021-2-22021-3-7放射外科治療腦轉移瘤面臨的新問題Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howmanytimesistoomanytimes?1“3個〞是腦轉移瘤治療模式的分水嶺？世界最權威的NCCN指南中，腦轉移瘤治療模式近幾年無改變Stereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrain

metastases

(JLGK0901):amulti-institutionalprospectiveobservationalstudy.YamamotoM,SerizawaT,ShutoT,LancetOncol.2021Apr;15(4):387-95.結論：單獨伽瑪?shù)短幚?-10個腦轉移瘤效果不劣于2-4個組，伽瑪?shù)犊蛇m用于治療多達10個腦轉移瘤。

Howmanyistoomany?Stereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrain

metastases:acase-matchedstudycomparingtreatmentresultsforpatientswith2-9versus10ormoretumors.YamamotoM,KawabeT,SatoY.JNeurosurg.2021Dec;121Suppl:16-25結論：伽瑪?shù)犊蓡为毺幚?0個以上多發(fā)腦轉移瘤，其治療效果〔平均存活時間、神經(jīng)功能影響、并發(fā)癥等〕不劣于2-9個組。Howmanyistoomany?WBRTvsSRS放射生物學效應比較對于>10個腦轉移瘤，SRS比WBRT對腫瘤生物有效劑量高3-5倍，對正常神經(jīng)組織要低80%~90%以上。Biologicalimplicationsofwhole-brain

radiotherapyversusstereotactic

radiosurgery

ofmultiplebrainmetastases.XueJ,KubicekGJ,GrimmJ,LaCoutureT,ChenY,GoldmanHW,YorkeE.JNeurosurg.2021Dec;121Suppl:60-8.病例：乳腺癌多發(fā)腦轉移，36處轉移灶，最大徑4cm，單次治療，治療時間3h，術后3天出院，無不良反響。伽瑪?shù)吨委熀?個月復查，腫瘤控制滿意，6個月后死于系統(tǒng)疾病。Perfexion伽瑪?shù)吨委煆V泛多發(fā)腦轉移瘤病例病例：胃間質瘤多發(fā)腦轉移，42處轉移灶，最大徑3.2cm，單次治療，治療時間3.5h，術后3天出院，無不良反響，伽馬刀治療后3個月復查，腫瘤控制滿意，最終死于系統(tǒng)疾病。Perfexion伽瑪?shù)吨委煆V泛多發(fā)腦轉移瘤病例放射外科治療腦轉移瘤面臨的新問題Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howmanytimesistoomanytimes?2結論：體積<16cm3伽瑪?shù)犊刂菩Ч己茫X水腫等并發(fā)癥輕

Howlargeistoolarge?YangHC,etal:Whatfactorspredicttheresponseoflargerbrainmetastasestoradiosurgery?Neurosurgery2021;68:682–690.結論：伽瑪?shù)秵未沃委熌X轉移瘤的體積上限為26cm3〔直徑3cm〕，大體積腦轉移瘤最正確邊緣劑量為11-12Gy。

Howlargeistoolarge?Stereotacticradiosurgery

forlarge

brain

metastases.HanJH,KimDG,KimCY,ChungHT,JungHW.ProgNeurolSurg.

2021;25:248-60SCLC腦轉移術后1個月術后3個月術后6個月放射外科治療大型腦轉移瘤病例放射外科治療大型腦轉移瘤病例乳腺癌腦轉移術后2個月術后15個月放射外科治療腦轉移瘤面臨的新問題Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howmanytimesistoomanytimes?3結論：SRS后新發(fā)/復發(fā)的腦轉移瘤適合再次接受SRS治療。推遲WBRT的使用，將其作為終末期最后的治療手段可以減低神經(jīng)認知功能障礙，提高生存質量。

重復治療的平安性IntJRadiatOncolBiolPhys.

2021Aug1;92(5):993-9.JNeurooncol.2021Oct;115(1):37-43.

結論：對SRS治療后進展/復發(fā)的腦轉移瘤，重復SRS21-24Gy/3F是平安可行的治療方案。

分割治療可提高SRS平安性Repeated

stereotacticradiosurgery

forpatientswithprogressive

brain

metastases.MinnitiG,ScaringiC,PaoliniS.JNeurooncol.2021Sep14國外病例報告：女性，74歲2002年11月診斷肺腺癌，行右上肺葉切除，T2M0N0術后四周期紫杉醇+卡鉑化療2005年1月發(fā)現(xiàn)腦轉移2005~2021年間先后五次伽瑪?shù)吨委熜掳l(fā)/復發(fā)腦轉移瘤腦轉移瘤發(fā)病10年后肺和腦均控制良好無進展，KPS90分SRS重復治療腦轉移瘤局部控制率高，放射損害輕肺癌腦轉移十年五次伽瑪?shù)恫±派渫饪频木窒扌詿o法處理微轉移灶無法預防新發(fā)轉移灶無法干預外周腫瘤123結論：SRS同時行系統(tǒng)治療〔化療、免疫、靶