聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)的手術(shù)原理和臨床應(yīng)用

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)的手術(shù)原理和臨床應(yīng)用

1外耳道骨板及乙狀竇骨板的研磨、定位聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)（cat）的特點(diǎn)是維持外耳道的后壁，清潔乳突和中耳膽脂瘤（炎癥組織或鼓膜室硬化灶）和其他病變。主要對(duì)象為慢性膽脂瘤性中耳炎,慢性中耳乳突炎和鼓室硬化癥。但對(duì)于上鼓室外壁缺失或已被破壞的上鼓室內(nèi)陷性膽脂瘤或后天原發(fā)性膽脂瘤需同時(shí)完成上鼓室外壁重建。因術(shù)后乳突腔不向外耳道開放,這種手術(shù)方法又稱為乳突閉合型、高壁型或完壁型鼓室成形術(shù)。手術(shù)后可獲接近正常解剖和功能的中耳構(gòu)造和原形外耳道,是這一入路的主要優(yōu)點(diǎn)。聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)實(shí)際上是由完壁型乳突切除術(shù)、上鼓室切除術(shù)和后鼓室開放術(shù)3種手術(shù)組合而成。耳后切口,切口最寬點(diǎn)距離耳后附著緣為15～20mm。用刀片銳性分離皮下組織,前達(dá)耳后附著緣。作肌骨膜瓣,蒂居前側(cè)。瓣上下緣平行,上緣平顳線,下緣近乳突尖,后緣靠近皮膚切口。瓣基略寬,故整個(gè)肌瓣呈橫置梯形。作皮瓣和肌骨膜瓣時(shí),有較多出血點(diǎn),可用電凝止血,避免用絲線結(jié)扎,以防術(shù)后異物感染。用骨起子剝起肌骨膜瓣,向前分離達(dá)外耳道骨段開口。于瓣的內(nèi)側(cè)切開骨段外耳道皮膚后壁。將外耳道上、下、后壁皮膚自骨壁剝離,剝離深度應(yīng)達(dá)到鼓環(huán)(圖1)。用電鉆磨去外耳道骨壁的隆起部分,至鼓膜全貌能在鏡下窺清為止。尤其是外耳道底壁,隆起常很明顯,遮住鼓膜下部或鼓環(huán)下周,使下鼓室病灶不易清除,或不便內(nèi)植筋膜,故必須將其磨低。沿外耳道長(zhǎng)軸剪開外耳道后壁皮膚,深至鼓環(huán)。剪開線居中,使皮膚等分成一雙可擺動(dòng)似門的皮瓣(門形皮瓣)。在外耳道內(nèi)使用切割鉆頭磨除骨質(zhì),容易將外耳道皮膚卷走,應(yīng)十分小心。金剛石鉆頭旋轉(zhuǎn)時(shí),有磨而不卷的優(yōu)點(diǎn),輕觸浮動(dòng)的皮膚,不會(huì)造成損傷,也不會(huì)將皮膚卷走撕脫。金剛石鉆頭的這一優(yōu)點(diǎn)在磨除面神經(jīng)、腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈和其他重要組織的表面骨質(zhì)時(shí)也十分顯著。自鼓膜后上方用扁薄小剝離子將鼓環(huán)自鼓溝游離,探入鼓室。鼓環(huán)與鼓索神經(jīng)非?？拷?應(yīng)小心分開松解。松解鼓索神經(jīng)后,可顯露砧鐙關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)和鼓索神經(jīng)常隱沒(méi)在炎性肉芽膽脂瘤之內(nèi),需細(xì)心剝離才能安全找到。用微鉤使砧鐙關(guān)節(jié)脫位(圖2～3),并將砧骨長(zhǎng)腳向一旁輕輕推移。預(yù)作砧鐙關(guān)節(jié)脫位是十分重要的,目的是防止在觸動(dòng)鼓膜或錘砧骨時(shí),鐙骨運(yùn)動(dòng)過(guò)度或脫位。用電鉆磨開乳突皮質(zhì)(圖4)。完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”(或稱“骨骼化”)。圖中虛線示電鉆起磨線,由此擴(kuò)大入路,向顱中窩底硬腦膜和顱后窩前乙狀竇兩個(gè)方向擴(kuò)展。所謂“輪廓化”,是指天蓋下腦膜和乙狀竇僅有一薄層骨壁保護(hù),沿途多余的骨質(zhì)(又稱懸骨)及乳突內(nèi)的氣房或板障骨皆應(yīng)磨除,如同骨上去“肉”,使覆有薄層骨壁的顱中、后窩腦膜和乙狀竇的形狀清晰顯現(xiàn)?！拜喞被颉肮趋阑眱稍~也可在磨除乳突骨質(zhì)氣房或板障等組織以顯示半規(guī)管、面神經(jīng)骨管、頸內(nèi)動(dòng)脈或頸靜脈球的輪廓時(shí)使用,其意相同,已成為顳骨手術(shù)中常用詞。按輪廓化的要求,骨壁要磨薄到能隱約透露硬腦膜,可見腦膜上的血管紋及乳突交通的小血管。此時(shí),局部色澤呈桃紅色。乙狀竇骨板甚薄時(shí),為典型的藍(lán)紫色。開放竇腦膜間的交角,角間小氣房要徹底磨去。竇腦膜角多為銳角,循此向內(nèi),必達(dá)鼓竇(圖5)。耳內(nèi)切口的乳突入路窄小,使竇腦膜角難以暴露,手術(shù)腔懸骨過(guò)多,隱匿病灶去除不盡,導(dǎo)致長(zhǎng)期感染。故若無(wú)特殊理由,不宜在乳突切除術(shù)使用耳內(nèi)切口。病變?nèi)橥浑m多為硬化型,但均含有大小不等的氣房,尤其是鼓竇、半規(guī)管及面神經(jīng)管周圍。氣房?jī)?nèi)常含有巧克力色的膽固醇肉芽腫。出現(xiàn)這種組織,表明鼓竇入口或上鼓室有阻塞性病變,或上、中鼓室被完全隔開。小心清理膽脂瘤,用小剝離子或微鉤細(xì)細(xì)剝除半規(guī)管的鱗狀上皮。剝除時(shí),要注意水平半規(guī)管上有無(wú)骨蝕引起的瘺管。有時(shí)管壁被膽脂瘤壓迫吸收,變得極薄,呈現(xiàn)藍(lán)色,稱為“藍(lán)線”或“藍(lán)斑”。剝除膽脂瘤的上皮母質(zhì)時(shí),需十分謹(jǐn)慎,切勿穿破藍(lán)線或藍(lán)斑,開放骨迷路。如半規(guī)管骨壁已被病變侵蝕成瘺管,剝離上皮更要小心,千萬(wàn)勿損傷管內(nèi)的膜性半規(guī)管。損傷膜性半規(guī)管會(huì)并發(fā)眩暈、耳鳴、感音神經(jīng)性聾等嚴(yán)重癥狀。瘺孔可先覆蓋一層壓得菲薄的結(jié)締組織(或軟骨膜、骨膜),然后用磨下的骨粉敷蓋,但勿推入骨管內(nèi)部。滴以微量纖維蛋白黏合劑,可使骨粉結(jié)塊密封瘺口。較大的瘺口宜用雙層薄層骨膜、筋膜或軟骨膜,兩層之間夾以骨粉處理。沿已輪廓化的腦膜骨壁前行,在骨性外耳道上方的顴根處用電鉆擴(kuò)大,磨薄外耳道的上壁,從乳突方向充分開放上鼓室。取出砧骨,在錘骨頸水平(鼓膜張肌附著點(diǎn)上方)切下錘骨體。確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段骨管后,將其上方的小氣房用微鉆頭一一磨凈,顯露鼓室天蓋和上半規(guī)管壺腹。在繼續(xù)清除膽脂瘤及鱗狀上皮時(shí),注意面神經(jīng)骨管有無(wú)缺損。如骨管本身有先天缺損或已被吸收,上皮與神經(jīng)外膜必定直接相粘。此時(shí),可用尖頭直角小鉤將上皮從神經(jīng)外膜表面完整剝?nèi)ァＨ舫霈F(xiàn)神經(jīng)外膜不完整,應(yīng)加覆一層菲薄結(jié)締組織(或筋膜、軟骨膜),以資保護(hù)。要妥善保護(hù)匙狀突及鼓膜張肌肌腱,清理病灶時(shí)勿使中斷,使之與錘骨頸保持正常連接,以維持錘骨柄的正常位置。清除鼓膜張肌皺襞及上錘皺襞等隔膜,使上、中鼓室之間的通道(鼓峽)充分開放,以保證最佳的通氣引流。在砧骨短腳下方、外半規(guī)管前下側(cè),相當(dāng)于鼓索神經(jīng)內(nèi)側(cè)作為后鼓室開放的起點(diǎn)。緊靠面神經(jīng)乳突段細(xì)細(xì)磨除骨質(zhì),直至后鼓室被充分打開。這一步驟的關(guān)鍵在于先從乳突方向磨薄外耳道后壁,使外耳道后壁變成一層菲薄的蛋殼狀骨壁。這樣可使面神經(jīng)乳突段骨管相對(duì)偏后,后鼓室暴露就容易得多。經(jīng)過(guò)面神經(jīng)乳突段骨管與鼓索神經(jīng)之間的通道,可窺及面神經(jīng)隱窩內(nèi)的鐙骨或前庭窗龕等構(gòu)造(圖6～7)。利用與外耳道的交角,可從外耳道伸入小器械,細(xì)細(xì)清理病變,包括附著在鐙骨、面神經(jīng)鼓室段腹側(cè)和乳突段前內(nèi)側(cè)的鱗狀上皮、肉芽、鼓室硬化灶及水腫黏膜等(圖8～11)。至此,來(lái)自咽鼓管的空氣通過(guò)張肌肌腱前后通道進(jìn)入上鼓室和乳突腔,同時(shí)可自鐙骨下方越后鼓室進(jìn)入乳突腔。這樣可使乳突腔在術(shù)后始終含氣,此稱為乳突“再氣化”(圖12)。病灶清理完畢后,取自體或異體砧骨,磨成雙關(guān)節(jié)新“砧骨”連接錘骨柄與鐙骨頭(圖13)。圖示修整成雙關(guān)節(jié)的砧骨嵌入錘骨柄與鐙骨頭之間。鼓膜張肌肌腱提供維持鼓膜位置必要的張力在耳后切口上方用拉鉤提起皮膚及皮下組織,稍加分離即可滿意暴露大片顳筋膜,按鼓膜穿孔大小取適當(dāng)面積的筋膜。取下的筋膜放置在有機(jī)玻璃板上,用刀片清理多余組織。筋膜實(shí)際上只是一層致密的組織,與其深面的肌肉及淺面的脂肪極易分離。切勿將皮下結(jié)締組織誤作“淺層”筋膜。取下筋膜可用兩只紗球緊壓,擠出水分,其韌度已足夠滿足鋪置時(shí)的操作要求,沒(méi)有必要行烘干或浸脫水劑等其他處理。將筋膜修整后,植入鼓膜殘邊內(nèi)側(cè),其余部分置外耳道骨壁表面。上鼓室外側(cè)壁因膽脂瘤侵蝕常有骨質(zhì)缺失,可用薄層軟骨切成長(zhǎng)方形,楔入筋膜與外耳道骨壁之間加以修復(fù)(注:軟骨可從耳后切口切取耳甲軟骨。切取時(shí),應(yīng)小心從耳甲腔皮膚和軟骨膜下分離,切勿造成皮膚破損)。楔入深度以勿觸及鼓室內(nèi)壁為準(zhǔn),否則會(huì)阻隔上、中鼓室通氣。如鼓室內(nèi)已留置硅膠鼓室模,可防止楔入軟骨的位置過(guò)深,保持上、中鼓室通道(圖14～15)。復(fù)回外耳道皮瓣,覆蓋筋膜和軟骨,用明膠海綿壓迫固定。滴以纖維蛋白黏合劑可增加穩(wěn)定性。耳道口填壓一小段四環(huán)素油膏紗條。離耳后切口1cm,作一小切口。由此切口導(dǎo)入一根內(nèi)徑2mm、外徑4mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流乳突腔用。另用絲線繞住塑料管,與其旁皮膚縫合,可防止塑料管外脫。塑料管外露部分有0.5cm已足夠。至乳突腔的一端稍加彎曲,可頂住轉(zhuǎn)向乳突腔貼在外耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的營(yíng)養(yǎng),有防止骨壁萎縮的作用。此管在術(shù)后2～3d拔除。耳后皮膚切口的縫合必須齊整,對(duì)緣良好,最好作褥式縫合,防止皮膚內(nèi)卷。聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(CAT)只有在病灶有充分把握能徹底清理時(shí)使用。換言之,要保證達(dá)到所有內(nèi)侵鱗狀上皮全部去除的要求。如因病變較廣,從上、后鼓室和外耳道等入路不能完全去凈面神經(jīng)隱窩、下鼓室和咽鼓管口內(nèi)的病灶,則寧可放棄這一手術(shù)入路,即去除外耳道后壁。改用開放技術(shù)的鼓室成形術(shù)。CAT難度較大,技術(shù)熟練是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,標(biāo)本練習(xí)和手術(shù)觀摩是學(xué)習(xí)此一入路必不可少的內(nèi)容。CAT的手術(shù)效果和膽脂瘤殘余率在很大程度上取決于術(shù)者的技能。手術(shù)失敗的原因主要有以下幾點(diǎn):1)上鼓室開放不足,重新形成鱗狀上皮內(nèi)陷袋:為了保證上鼓室能經(jīng)鼓室與咽鼓管充分通氣引流,摘除錘骨頭是必不可少的。Fisch報(bào)道保留錘骨頭的后上內(nèi)陷袋形成概率是24%,而摘除的僅為7.8%。2)上鼓室外壁缺失:對(duì)于膽脂瘤侵蝕失去的上鼓室外壁,光用筋膜或其他軟組織修復(fù)是不夠堅(jiān)挺的,應(yīng)輔以薄層軟骨以提高硬度。這樣可抵抗在術(shù)后愈合過(guò)程中,因鼓室內(nèi)積血、填充明膠海綿或黏膜腫脹,使上鼓室通氣不足而產(chǎn)生的負(fù)壓吸力。上鼓室外壁在保留外耳道后壁的鼓室成形術(shù)中是非常重要的,應(yīng)嚴(yán)格遵循從乳突入路使上鼓室開放的原則,切勿從耳道內(nèi)不慎將上鼓室外壁任意去除。3)后鼓室開放不足,使隱匿在鼓室竇或下鼓室的病灶遺留:預(yù)防這一點(diǎn)的關(guān)鍵是盡量將外耳道后壁磨薄(從乳突方向磨)以增加面神經(jīng)垂直段骨管與整個(gè)后壁(包括鼓溝)之間的寬度。面神經(jīng)骨管也要盡可能薄。作后鼓室開放前,應(yīng)先使砧鐙關(guān)節(jié)脫位或?qū)⒄韫侨∠?以防鉆頭碰撞砧骨,震動(dòng)鐙骨而造成內(nèi)耳損傷。在