胃食管反流病的研究進(jìn)展

胃食管反流病的研究進(jìn)展

除了伴有食欲不振的食管反流?。ㄊ彻苎住⑹彻塥M窄、barret食管或腺癌）外，胃食管反流病（garet食管或腺癌）通常合并呼吸疾病，因此越來越受到重視。在本文中，關(guān)于過去的文獻(xiàn)詳細(xì)介紹如下。1胃食管反流病gerd(1)癥狀狀態(tài)或組織病理改變廣義的GERD是指由胃食管反流(GER)引起的任何有癥狀的狀態(tài)或組織病理改變。其定義為:胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管,引起反酸、燒心(胃灼熱感)等癥狀,可導(dǎo)致反流性食管炎,咽、喉、氣管及肺組織損害。(2)ger的流行率在美國7%的成人每天都出現(xiàn)燒心癥狀,14%每周出現(xiàn)癥狀,40%每月出現(xiàn)癥狀。在英格蘭和蘇格蘭,GER的主要癥狀燒心6個月的流行率達(dá)18%。國內(nèi)類似報道亦頗常見,但無確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)。Crespi等曾指出,在中國食管癌的高發(fā)病率、慢性食道炎的高度流行均提示GERD較高的發(fā)生率。(3)上皮爾克氏體tlus主要包括抗反酸(反流)機(jī)制減弱和反流物(胃酸)攻擊兩方面。前者的必備條件是有足夠的胃內(nèi)容物可以反流和抗反流機(jī)制缺陷,如下食道括約肌壓力(LESP)下降[當(dāng)其<2mmHg(1kPa=7.5mmHg,以下?lián)Q算相同)時很易發(fā)生返流],特別是一過性LES松弛(TLESR)持續(xù)時間超過10s常發(fā)生GER,后者取決于反流胃液與食管粘膜上皮對損傷的抵抗力。目前認(rèn)為不能抵御酸暴露是GERD關(guān)鍵的致病因素。TLESR是指與吞咽動作和食管體擴(kuò)張無關(guān)的松弛,其定義為①下食管括約肌(LES)松弛前后無吞咽動作;②松弛速率≥1mmHg/min;③松弛時間≤10s;④LES最低壓力≤2mmHg。TLESR的特點(diǎn)是多發(fā)生于餐后,且食物可誘導(dǎo)發(fā)作,十二指腸內(nèi)脂肪類食物是強(qiáng)有力的誘發(fā)因素。高脂類飲食所致胃排空延緩使TLESR發(fā)生頻率增加亦可能是GER的原因,胃酸是造成食管粘膜損傷的關(guān)鍵因素。胃酸與胃酶對食管粘膜的聯(lián)合作用遠(yuǎn)強(qiáng)過單一因素,當(dāng)食管內(nèi)pH值因胃反流<2(正?！?)時,胃酸的分泌量及活性均增高,造成的食管炎亦重。如因十二指腸胃食管反流(DGER),則反流物含膽汁、胰液,其中膽鹽與胰蛋白酶能損傷食管粘膜,特別是胰液中的卵磷脂,可經(jīng)磷脂酶A作用形成溶血卵磷脂,對食管粘膜更為有害,此時又稱為堿性反流性胃炎,于老年人較多見。(4)反流物刺激臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥包括反流癥狀(反酸、反流——胃內(nèi)容物反流至咽部、打嗝);反流物刺激食管癥狀(燒心、胸痛、吞咽痛或困難)和食管并發(fā)癥(狹窄、出血、穿孔以及Barrett食管);食管外癥狀(包括咽、喉、氣管支氣管和肺損害表現(xiàn))。(5)胃三氮分布及診斷GERD的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查包括①患者平臥或抬高床腳進(jìn)行吞鋇X線檢查;②食管鏡與活組織檢查;③食管滴酸實(shí)驗(yàn);④食管下端24hpH監(jiān)測;⑤食道測壓檢查;⑥核素胃食道反流顯像等。目前認(rèn)為上述檢測各有優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)依病人具體情況及可能性而選用,并須緊密結(jié)合臨床,若臨床表現(xiàn)如前所述比較典型作出診斷多無困難。如應(yīng)用奧美拉唑40mg早晨口服14d作為GERD的診斷性治療,常能快速緩解病人的癥狀,作為一種簡單的非侵入性方法代替內(nèi)鏡檢查、pH監(jiān)測或食道內(nèi)壓測定更易為多數(shù)患者所接受或(和)耐受。2執(zhí)照和呼吸疾病2.1執(zhí)照和哮喘(1)內(nèi)源性感冒患者中g(shù)er與感冒的關(guān)系1976年Mays首先提出胃性哮喘的概念,他們在28名重癥哮喘中發(fā)現(xiàn)46%的患者伴有GER,明確了內(nèi)源性哮喘患者中GER與哮喘的關(guān)系。此后各家報告不一,約為34%～89%。(2)反射性有感冒Harding等證實(shí)食管粘膜存在酸敏感受體,人類和動物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)支氣管收縮是食管酸化的反應(yīng);Harve等發(fā)現(xiàn)阿托品可阻斷食管酸灌注后引起的氣道反應(yīng)性增高,故人們認(rèn)為GER或食道酸灌注可通過刺激食道粘膜酸敏感受器、興奮迷走神經(jīng),反射性引起支氣管痙攣,從而誘發(fā)或加重哮喘。Mansfield等對實(shí)驗(yàn)犬事先切除迷走神經(jīng),再酸化食管,觀察不到反射性支氣管收縮的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述推論。還有作者認(rèn)為GER時進(jìn)入氣道的酸性胃液刺激并損傷氣道粘膜,產(chǎn)生化學(xué)性炎癥,導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性而誘發(fā)或加重哮喘。GERD與哮喘并存且可互為因果,互相誘發(fā)或加重。哮喘合并GER的原因是:由于哮喘發(fā)作時支氣管痙攣、氣道阻塞致使跨膈壓升高,促使GER;由于肺充氣過度、膈肌低平而影響LES功能;支氣管擴(kuò)張劑如茶堿和β2受體興奮劑能使LESP下降,從而誘發(fā)或加重GER。文獻(xiàn)認(rèn)為倘若哮喘癥狀被若干能觸發(fā)GER的因素(如平躺、飲酒、服用茶堿類制劑)突然觸發(fā),就應(yīng)考慮為哮喘與GER并存。臨床上哮喘病人伴有GERD比GERD引起的哮喘要多。2.2gerd和睡眠呼吸暫停綜合征sas(1)慢阻肺與sas并存成人SAS包括阻塞性(OSAS)、中樞性(CSAS)和混合型(OSAS和CSAS交替出現(xiàn))及睡眠低通氣綜合癥,更廣義的分類還包括Pickwick綜合癥及重疊綜合癥(oversyndrome,即慢阻肺與SAS并存)。美國睡眠學(xué)會對SAS有關(guān)術(shù)語定義為:OSAS指上氣道完全塌陷、氣流消失但呼吸運(yùn)動仍存在為特征,其時氣流消失大于10s,同時伴有明顯的胸式呼吸運(yùn)動或食道內(nèi)壓波動;而CSAS是指氣流及呼吸運(yùn)動均消失10s以上;低通氣時氣道未完全阻塞,氣流減弱,常出現(xiàn)覺醒及低氧血癥(SaO2下降>3%)。(2)慣打臥位患者主要包括三方面:①嗜睡或疲勞;②習(xí)慣性打鼾,常大于5次/周;③可能出現(xiàn)夜間心絞痛、心肌梗死、中風(fēng)、晨間頭痛。部分患者有GER以及性功能減退。(3)最常見且危害性較大的osas在SAS領(lǐng)域國內(nèi)外調(diào)查研究較多的都是最常見且危害性較大的OSAS。患病率歐美為1%～13%,日本為1.3%～4.2%,我國為3.4%。(4)ger與sas的關(guān)系GER可為與SAS有關(guān)的臨床癥狀之一。GER反流物刺激咽喉部是新生兒CSA發(fā)生的重要原因,且可能與新生兒猝死有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院探討了SAS與GER的關(guān)系,服用抗反流藥物可使SAS減輕;應(yīng)用CPAP治療去除SAS后,GER也改善,證明二者可以相互加重。肖高輝等在GER與SAS的專題簡介中報道:①GER與SAS?；椴⒋?依據(jù)是Heineman等曾給30名SAS患者進(jìn)行24h食管pH監(jiān)測,證實(shí)70%左右的患者有病理性反流;柯美云等對150名打鼾者進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測發(fā)現(xiàn)59%低通氣SAS患者有明顯的GER癥狀。②GER與SAS是因果還是伴隨關(guān)系目前還不清楚,Samelson曾觀察到LES功能不全的GER者可因食管的酸反射引起食管收縮導(dǎo)致呼吸暫停;OSAS患者胸內(nèi)負(fù)壓顯著下降,一旦此負(fù)壓超過了LESP則可將胃內(nèi)容物吸入食道。由此推論二者可相互加重,互為伴隨,只要終止一個環(huán)節(jié),另一個環(huán)節(jié)引起的癥狀可被減輕。2.3其他呼吸疾病(1)聲東南角增生期周期期GERD病人常伴以咽或更常見喉粘膜損傷。食管pH監(jiān)測顯示躺著的病人其胃液可反流到喉。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)粘膜破裂繼以周期性地處于胃液中可導(dǎo)致聲門下狹窄。臨床對無明顯感染、過敏因素而發(fā)音困難、咳嗽、頻繁清潔咽喉以及咽喉痛者做喉鏡檢查時,常可發(fā)現(xiàn)從炎性水腫到肉芽腫等諸多病變局限于聲帶后1/3和杓狀軟骨內(nèi)區(qū)域。隨著反流性疾病的治愈,慢性喉炎可康復(fù)。而反流性喉炎最嚴(yán)重的潛在危險是喉癌,約占頭部鱗癌的26%。(2)r的相應(yīng)治療后鼻滴注綜合癥、哮喘、慢性支氣管炎和GER是慢性咳嗽最常見的4個病因,可單一或二項(xiàng)并存。Jobn將針對后鼻滴注綜合癥、哮喘、GER的相應(yīng)特種治療稱之為A、B、C療法[A—抗組胺及(或)抗鼻充血劑;B—吸入舒喘寧4mg/d和(或)強(qiáng)的松1mg/(kg·d)一周;C—抗反流治療],并指出多數(shù)病人通過完整病史、體檢、呼吸量計測定及支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)后即可判定病人的基本病因并決定采用ABC中單一或兩種療法;對其中仍不能作出明確診斷者第一步采用A療法,如無效試用B療法,仍無效可采用C療法,如仍無效再進(jìn)行纖支鏡等特殊檢查。(3)胃腔gnb基因20世紀(jì)70年代后,革蘭陰性桿菌(GNB)已成為NP最常見的病原體,主要包括腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵GNB。GNB肺炎約占NP的50%～80%,平均發(fā)病率約為0.5%～5%,病死率高達(dá)20%～50%,為重癥患者最重要的死亡原因之一。正常人口咽部GNB分離率少于5%,但住院患者口咽部GMB定植比率明顯增高,可達(dá)52%。胃腔GNB引起NP的途徑或許為直接誤吸胃液,但GNB先通過GER或鼻胃管等機(jī)制逆向口咽部定植可能是最重要的途徑。作者同時報道影響胃腸GNB定植最主要因素是胃液pH值,臨床上常因不恰當(dāng)應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,使胃液pH由正常的1增加到≥4則導(dǎo)致胃腔GNB定植大大增加。因NP的發(fā)生率直接與胃腔GNB定植率相關(guān),故推測胃腸道可能是內(nèi)源性感染菌的主要來源。從既能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍又不影響胃液分泌,也不中和胃酸,且能降低胃腔GNB定植及NP發(fā)病率的目的出發(fā),Driks等提出用硫糖鋁代替西米替丁或奧美拉唑。ECP是臨床常見癥狀之一,文獻(xiàn)報道,76%的非心源性胸痛患者與GER有關(guān),可見GER是引起胸痛最重要最常見的原因之一,并指出以下特點(diǎn)有助于ECP的診斷:①運(yùn)動與胸痛發(fā)生的不一致性;②體位改變?nèi)鐝澭?、屈身及吞咽動作可誘發(fā);③經(jīng)常發(fā)生的陣發(fā)性胸痛,尤其在夜間發(fā)生者;④疼痛緩解期相對長;⑤疼痛發(fā)生時沿右上肢向下放射并可向背部放射;⑥常伴有反胃、燒心等其他食管癥狀;⑦抗酸劑可緩解;⑧年齡多<50歲。對臨床診斷仍有困難者,可選擇進(jìn)行胃鏡檢查或特異性食管激發(fā)試驗(yàn),或24小時pH動態(tài)監(jiān)測等輔助診斷。3其他抗反流藥(1)GERD的有效治療是減少胃酸分泌,可用H2受體拮抗劑(常用的4種藥物藥代動力學(xué)和相關(guān)效應(yīng)見表1)或質(zhì)子泵抑制劑(Omeprazole20～40mg/d或Lansoprazole30mg/d)。Cisapride是治療GERD唯一有效的促動力藥,與H2受體拮抗劑合用可能增效;對于持續(xù)性藥物治療無效、難治性食管炎或跨裂孔的糜爛的食管裂孔疝出血、反流引起的難治性食管外癥狀(咽炎、哮喘等)或?qū)幵高x擇手術(shù)者可作抗反流手術(shù)治療。Nissen胃底折疊術(shù)和Toupet部分胃底折疊術(shù)是兩種最常用的術(shù)式。其禁忌