【CT和MRI在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述報(bào)告4600字（論文）】

CT和MRI在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述報(bào)告目錄TOC\o"1-2"\h\u230651病因機(jī)制 1221652病理機(jī)制 1136993影像技術(shù)進(jìn)展 2251564CT和MRI在AS中的應(yīng)用研究 2274764.1CT 277744.2MRI在AS中的檢查應(yīng)用 3261085結(jié)語 3摘要：對強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷以往臨床中大多應(yīng)用X線片、有關(guān)表現(xiàn),診斷的總準(zhǔn)確率不夠理想,在電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等許多新興的影像學(xué)技術(shù)逐步得到發(fā)展后,使CT、MRI在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的相關(guān)診斷中給予更多的診斷方法。本文就CT、MRI在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值做出綜述。關(guān)鍵詞：CT；MRI；強(qiáng)直性脊柱炎；診斷；應(yīng)用價(jià)值強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是臨床中的慢性風(fēng)濕免疫性疾病,主要好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等中軸關(guān)節(jié)，是脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathy，SpA)的主要表現(xiàn)形式[1]。常見于男性年輕人群。這一疾病與環(huán)境、免疫等許多因素緊密相連,在病情逐步出現(xiàn)進(jìn)展后,患者的臀部骶髂深部會出現(xiàn)側(cè)隱痛,還會出現(xiàn)腰部疼痛等許多累及到骶髂關(guān)節(jié)的相關(guān)表現(xiàn)、癥狀,在晚期,會累及到脊柱,對肢體功能帶來許多影響。部分強(qiáng)直性脊柱炎患者會因?yàn)樘弁炊鴮λ哔|(zhì)量帶來影響,有可能出現(xiàn)失眠，無法保障其生活質(zhì)量[2]。因此提高早期診斷，及時(shí)治療，并改善預(yù)后是十分重要的。1病因機(jī)制目前有關(guān)AS的病因機(jī)制研究較多，大多數(shù)認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素有關(guān)，以遺傳因素最為重要。HLA-B27是遺傳因素中最重要的發(fā)病基因，存在于90%至95%的AS患者[3]。其他遺傳危險(xiǎn)因素(如IL-23，IL-17,PTGER4，HLA-60，RUNX3等)也被一些專家提出直接參與疾病的發(fā)生。來自冰島的一項(xiàng)研究表明，AS患者親屬發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，一、二、三級親屬發(fā)生AS的相對風(fēng)險(xiǎn)率分別為75.5%、20.2%、3.5%[4]。在SpA動物模型中使用肢體卸載進(jìn)行的概念驗(yàn)證研究，表明機(jī)械應(yīng)力可能同時(shí)導(dǎo)致SpA中的腸炎和新骨形成[5]。腸炎也是axSpA有別于其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)大鼠和小鼠在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中飼養(yǎng)時(shí)會表現(xiàn)出與SpA相關(guān)的臨床和病理特征，而在無菌環(huán)境中飼養(yǎng)時(shí)則不會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床和病理特征,這些表明微生物組和遺傳易感性在發(fā)炎反應(yīng)中的作用[6,7]。而對于性別、吸煙和體力勞動在axSpA中很少被提及為致病因素，但是在重度AS患者中以男性為主[8]，吸煙也與axSpA的進(jìn)展相關(guān)[9]，體力勞動則可能被機(jī)械應(yīng)力替代。因此對于AS發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。2病理機(jī)制AS病理過程主要包括炎癥、骨質(zhì)破壞和新骨形成三個(gè)環(huán)節(jié)，新骨形成是其最典型的特點(diǎn)，將導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直和脊柱軟骨贅生物形成。軟骨贅生物是椎間關(guān)節(jié)韌帶的骨性生長，使脊柱活動度產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。新骨形成也將增加獨(dú)立于與炎癥相關(guān)的疼痛和僵硬所致的疾病負(fù)擔(dān)[10]。AS一般首先累及骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎是AS急性期最突出的表現(xiàn)，主要累及滑膜組織，表現(xiàn)為滑膜充血水腫、增生、淋巴細(xì)胞浸潤等炎癥性反應(yīng)[11]，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙改變、炎癥修復(fù)與脂肪化生等，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)重塑。關(guān)節(jié)重塑的第一步是由于軟骨丟失導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙改變，隨后是軟骨融合，最后是骨融合。AS向上發(fā)展累及脊柱可使椎體成典型“竹節(jié)樣”改變。3影像技術(shù)進(jìn)展x線作為骶髂關(guān)節(jié)的一線成像方式[12]，骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)II級以上或單側(cè)II級以上可確診為AS，但復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致早期放射學(xué)檢查評估受限。彩色多普勒超聲能敏感發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜及肌腱的病變變化，能間接反映炎癥程度，可用于活動期AS患者病情的追蹤和臨床療效的評價(jià)[13]。CT在檢測關(guān)節(jié)糜爛，骨硬化和強(qiáng)直以及指導(dǎo)介入手術(shù)方面等具有明顯優(yōu)勢[14]。MRI能檢查骨髓水腫，是表征骶髂關(guān)節(jié)疾病并評估疾病嚴(yán)重性和活動性的首選影像學(xué)手段。在2009年，ASAS成員首次將MRI作為診斷SpA的正式分類標(biāo)準(zhǔn)，確切的說，ASAS標(biāo)準(zhǔn)分為臨床部分和影像部分，臨床部分需要HLA-B27陽性和2項(xiàng)其他臨床標(biāo)準(zhǔn)，而影像學(xué)檢查需要骶髂關(guān)節(jié)炎MRI檢查陽性或標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)檢查陽性[15]。2016年更新的ASAS標(biāo)準(zhǔn)中,.SPA分類定義中仍以“MRI陽性骶髂關(guān)節(jié)炎”為主要影像學(xué)特征，同時(shí)獲取更多骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷和脊柱MRI特征進(jìn)行分類[16]。MRI是一種非侵入性，無輻射且敏感的檢查方式，既能在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)上和功能上多方面顯示病變，也能提高早期診斷率。MRI在AS骶髂關(guān)節(jié)病變中關(guān)于脂質(zhì)沉積、關(guān)節(jié)軟骨變化、骨髓水腫、滑膜炎、附著點(diǎn)炎等的顯示較X線、CT具有明顯優(yōu)勢，已成為常規(guī)檢查手段[17]。4CT和MRI在AS中的應(yīng)用研究4.1CTCT圖像可以更加清晰地呈現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病變情況。正常骶髂關(guān)節(jié)CT圖像顯示關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙清晰均勻，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度均勻，關(guān)節(jié)周圍韌帶無鈣化;而骶髂關(guān)節(jié)病變患者的CT圖像顯示，病變部位集中于髂骨面下部，多為雙側(cè)病變。通過借助CT影像觀察骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，可明確患者骶髂關(guān)節(jié)部位的病變情況，從而達(dá)到診斷疾病、評估病情的目的。但采用CT檢查的過程中，不能完全顯示患者關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)軟骨等部位，因此誤診率及漏診率均相對較高[18]。4.1.1常規(guī)CT與低劑量CT在AS骶髂關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用研究CT是目前評價(jià)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的金標(biāo)準(zhǔn)。高密度分辨率、空間分辨率以及強(qiáng)大的多平面重建等后處理功能軟件的應(yīng)用使得CT較X線平片更能清晰的顯示骶髂關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)全貌。目前骶髂關(guān)節(jié)炎的CT分級參照1984年的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[19]。0級:關(guān)節(jié)正常或關(guān)節(jié)面稍模糊;1級:關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，軟骨下骨輕度糜爛，關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙正常;2級:關(guān)節(jié)面模糊，軟骨下骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松和硬化，關(guān)節(jié)間隙基本正常;3級:軟骨下骨質(zhì)明顯破壞，彌漫性骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)面呈毛刷狀，關(guān)節(jié)間隙狹窄或?qū)捳痪?，部分?qiáng)直;4級:關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、硬化和骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。雖然在3-4級骶髂關(guān)節(jié)炎上X線平片的診斷效能與CT相當(dāng)，但李雪娟等[14]研究表明CT在1-2級AS骶髂關(guān)節(jié)炎的檢出率明顯高于X線平片，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)在顯示關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞、硬化及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹等征象方面CT的檢出率明顯高于X線檢查，因此對于顯示早期AS骶髂關(guān)節(jié)炎骨性結(jié)構(gòu)改變，推薦首選CT檢查。但是AS具有反復(fù)遷延、進(jìn)展的特點(diǎn)，而X線平片在顯示細(xì)微骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的能力又較差，因此患者常常需要進(jìn)行多次骶髂關(guān)節(jié)甚至全脊柱CT掃描來評估疾病的進(jìn)展情況和治療效果，過多的輻射劑量使得CT檢查在臨床上受到一定程度的限制。近年來隨著CT設(shè)備的不斷發(fā)展，更多低劑量掃描技術(shù)的研發(fā)和降低輻射的重建模式的運(yùn)用(如迭代重建等)，使得CT在AS的診治中作用日益突出。低劑量CT與常規(guī)CT掃描在檢測AS骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性成為了新的研究熱點(diǎn)。溫書泉等[20]在其他條件不變情況下，采用不同毫安管電流對99例AS骶髂關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行檢查，研究結(jié)果顯示低毫安組的圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量組在顯示骶髂關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)改變上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明低劑量CT能夠很好的滿足AS臨床診治需求。4.1.2能譜CT在AS骶髂關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用研究能譜成像是后64排CT時(shí)代的又一次飛躍，能譜CT采用瞬時(shí)高低能量切換，利用物質(zhì)分離技術(shù)可將任意一種組織分解成兩種已知物質(zhì)的組合，得到不同配對基物質(zhì)(如鈣/水配對、碘/水配對等)圖像，并能定量分析組織內(nèi)配對基物質(zhì)的含量，實(shí)現(xiàn)了除CT值外新的CT定量指標(biāo)。目前能譜CT成像已運(yùn)用于骨肌系統(tǒng)研究中。張平等[21]研究顯示，AS患者骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)與腰大肌的水基含量比值與STIR(ShortTimeInversionRecovery,STIR)序列相應(yīng)區(qū)域信號強(qiáng)度比值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，前者在檢出AS骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性最高，研究結(jié)論指出能譜CT能定量診斷AS骶髂關(guān)節(jié)炎，其與磁共振相關(guān)定量參數(shù)聯(lián)合運(yùn)用能進(jìn)一步提高AS的診斷效能。雖然目前能譜CT在AS的研究應(yīng)用相對較少，但其發(fā)展前景巨大。4.2MRI在AS中的檢查應(yīng)用與CT檢查比較，MRI檢查不僅可清晰顯示病變部位，實(shí)現(xiàn)對疾病的診斷及鑒別診斷，而且可清晰地顯現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙、軟骨等部位，使臨床充分明確軟組織層次，判斷關(guān)節(jié)間隙及軟骨有無異常。MRI影像可清晰觀察軟骨鈣化(關(guān)節(jié)間隙中高密度影，呈云霧狀、斑片狀)，關(guān)節(jié)面改變(模糊、毛糙、高低不平)，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變(骨質(zhì)疏松、硬化增生等)，關(guān)節(jié)間隙改變(增寬、狹窄或消失),疾病的檢出率得以進(jìn)一步提升。關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)間隙變化、關(guān)節(jié)軟骨腫脹等均為早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的常見類型。與CT檢查比較，MRI檢查上述各類型疾病的檢出率更高。除上述優(yōu)勢外，采用MRI檢查同樣可明確病變分級，指導(dǎo)臨床制定疾病治療方案。為提高治療有效率，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)于采用MRI檢查確診后，立即通過手術(shù)等方式治療，避免病情加重，而影響患者的生命質(zhì)量[22]。4.2.1DWI在AS骶髂關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用研究DWI對AS的早期診斷及分期、檢測療效、評估預(yù)后等方面都具有獨(dú)特的優(yōu)勢。連晉豐等[23]研究發(fā)現(xiàn)活動期AS患者病變側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨髓ADC值明顯高于正常組和穩(wěn)定組，兩者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究認(rèn)為ADC值能夠較好的定量分析AS炎癥的活動性，為臨床判定炎癥活動程度提供影像學(xué)指標(biāo)，這與Bozgeyik等[24]的研究結(jié)果相似。4.2.2DCE-MRI在AS骶髂關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用研究近年來DCE-MRI作為一種新的量化炎癥活動性的影像學(xué)方法已逐步得到了臨床的認(rèn)可。Bollow[25]等研究表明，AS骶髂關(guān)節(jié)炎急性活動期關(guān)節(jié)面下滑膜充血水腫、炎性血管翳增多并侵入關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨髓，DCE-MRI可發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)間隙及骨髓腔局部明顯的異常強(qiáng)化區(qū)。DCE-MRI在AS早期診斷、炎性的活動期判定以及療效評估、疾病隨訪方面都具有較高價(jià)值，尤其在評價(jià)組織內(nèi)血流灌注及血管通透性方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。5結(jié)語綜上所述，在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中CT和MRI均有較高的價(jià)值,但是MRI對早期病變的檢出率更高,MRI與CT在中期、晚期疾病診斷中的價(jià)值相近,但是在早期病變診斷中,MRI的價(jià)值更高，對各種病變的診斷價(jià)值也更高,值得推廣使用。但是考慮到MRI檢查的醫(yī)療費(fèi)用更高，因此建議根據(jù)患者的具體情況選擇合適的診斷方法。參考文獻(xiàn)[1]RudwaleitM,LandeweR,vanderHeijdeD,etalThedevelopmentofAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSocietyclassificationcriteriaforaxialspondyloarthritis(partD):classificationofpaperpatientsbyexpertopinionincludinguncertaintyappraisal[J].AnnRheumDis,2009,68(6):770-776.[2]CorneI1T.Ankylosingspondylitis:anoverview[].ProfNurse,2004,19(8):431-432.[3]MalaviyaAP,OstorAJ.Earlydiagnosiscrucialinankylosingspondylitis[J].Practitioner,2011,255(1746):21-24,2..[4]GeirssonAJ,KristjanssonK,GudbjornssonB.Astrongfamilalityofankylosingspondylitisthroughseveralgenerations[J].AnnalsoftheRheumaticDiseases:AJournalofClinicalRheumatologyandConnectiveTissueResearch,2010(7).[5]JacquesP,LambrechtS,VerheugenE,etal.Proofofconcept:enthesitisandnewboneformationinspondyloarthritisaredrivenbymechanicalstrainandstromalcells[J].AnnRheumDis,2014,73(2):437-445.[6]TaurogJD,RichardsonJA,CroftJT,etalThegermfreestatepreventsdevelopmentofgutandjointinflammatorydiseaseinHLA-B27transgenicrats[].JExpMed,1994,180(6):2359-2364.[7]RehaumeLM,MondotS,deCarcerDA,etal.ZAP-70GenotypeDisruptstheRelationshipBetweenMicrobiotaandHost,LeadingtoSpondyloarthritisandIleitisinSKGMice[J].Arthritis&rheumatology,2014,66(10):2780-2792.[8]LeeW,ReveilleJD,WeismanMH.Womenwithankylosingspondylitis:areview[J].ArthritisRheum,2008,59(3):449-454.[9]PoddubnyyD,HaibelH,ListingJ,etalBaselineradiographicdamage,elevatedacute-phasereactantlevels，andcigarettesmokingstatuspredictspinalradiographicprogressioninearlyaxialspondylarthritis[J].ArthritisRheum,2012,64(5):1388-1398.[10]LandeweR,DougadosM,MielantsH,etal.Physicalfunctioninankylosingspondylitisisindependentlydeterminedbybothdiseaseactivityandradiographicdamageofthespine[J].AnnRheumDis,2009,68(6):863867.[11]McQueenFM.Bonemarrowedemaandosteitisinrheumatoidarthritis:theimagingperspective[J].ArthritisResTher,2012,14(5):224.[12]PoddubnyyD,GaydukovaI,HermannKG,etal.Magneticresonanceimagingcomparedtoconventionalradiographsfordetectionofchronicstructuralchangesinsacroiliacjointsaxialspondyloarthritis[J].JRheumatol,2013,40(9):1557-1565.[13]薛勤，朱家安，汪年松，等.彩色超聲評估活動期強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端病變的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(10):1759-1761.[14]李雪娟，黃麗葵,袁小平，等.多層螺旋CT在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014(13):1939-1940,1941.[15]RBL,JS,vanderHeijdeD,etal.JustificationforincludingMRIasatoolinthe.diagnosisofaxialSpA.[J].Naturereviews.Rheumatology,2010,6(11):670-672.[16]LambertRG,BakkerPA,vanderHeijdeD,etal.DefiningactivesacroilitisonMRIforclassificationofaxialspondyloarthritis:updatebytheASASMRIworkinggroup[J].AnnRheumDis,2016,75(11):1958-1963.[17]RudwaleitM,JurikAG,HermannKG,etal.Definingactivesacroilitisonmagneticresonanceimaging(MRI)forclassificationofaxialspondyloarthritis:aconsensualapproachbytheASAS/OMERACTMRIgroup[J].AnnRheumDis,2009,68(10):1520-1527.[18]張發(fā)堯，楊瓊，蔡波.螺旋CT與磁共振成像對早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷比較研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2018,32(3):47-49.[19]vanderLindenS,ValkenburgHA,CatsA.Evaluationofdiagnosticcriteriaforankylosingspondyliti