脛骨pilon骨折微創(chuàng)手術治療

脛骨pilon骨折微創(chuàng)手術治療

脛骨piol骨折是一種罕見的骨關節(jié)外側(cè)骨折，通常由高能損傷引起。主要以關節(jié)面嵌壓、脛骨下段粉碎性骨折及合并外踝骨折等為特征,其骨折后肢體長度變化、關節(jié)面是否平整、下脛腓關節(jié)的解剖復位及踝穴位置等直接影響關節(jié)功能恢復,治療較為棘手,致殘率較高。1997年以來,我們使用微創(chuàng)內(nèi)固定加跨關節(jié)T形單邊外固定架治療脛骨Pilon骨折26例,療效較好。1臨床數(shù)據(jù)1.1試驗分型和骨折類型26例中,男24例,女2例;年齡21～61歲,平均44歲。致傷原因:交通事故傷17例,重物砸傷4例,高處墜落傷4例,扭傷1例。左側(cè)9例,右側(cè)17例。開放性骨折7例。合并腓骨骨折21例。根據(jù)Ruedi和Augower分類,Ⅰ型:裂縫骨折,骨折面無明顯移位;Ⅱ型:關節(jié)面骨折明顯移位,但無粉碎;Ⅲ型:關節(jié)面嚴重粉碎性骨折,移位明顯。本組Ⅱ型11例,Ⅲ型15例。1.2微創(chuàng)克氏釘固定手術時間均在傷后3h～7天內(nèi)。暫不具備手術條件者先行脫水治療,再擇期手術。術前均進行螺旋CT檢查,以確定手術方案,選擇手術切口。手術采用連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)大腿縛氣囊止血帶。開放性者先行清創(chuàng),合并腓骨骨折者行腓骨外側(cè)切口,復位后行內(nèi)固定(采用1/3圓形鋼板內(nèi)固定3例,腓骨中段以上骨折4例未行處理,克氏針代髓內(nèi)釘逆行穿釘內(nèi)固定19例)。脛骨固定采用前內(nèi)側(cè)切口21例,前外側(cè)切口5例。顯露脛骨骨折關節(jié)面及距骨上關節(jié)面,先行脛骨關節(jié)面整復,整復后以多根克氏釘或可吸收螺釘內(nèi)固定,克氏釘釘尾留于皮外。后在脛骨骨折近端鉆入兩枚6mm外固定架固定螺釘,并跨關節(jié)在距骨或跟骨上分別鉆入兩枚5mm固定螺釘,連接大號T形單邊外固定架,助手牽引恢復脛骨長度,檢查踝關節(jié)是否保持在90°功能位后擰緊固定鎖釘。術中注意不要過多剝離骨膜及軟組織,以免碎骨塊游離。本組行人工骨顆粒植入22例、人工骨條植入2例,有效填補了骨折空腔。合并下脛腓關節(jié)分離者,以雙股1-0可吸收縫線繞腓骨固定于脛骨上,拉緊后以消除分離。部分手術在C形臂X線機透視下完成。術后第1天開始進行患肢功能鍛煉,2周后拆線。留于皮外的克氏釘一般于術后4～5周拔除。5～6周帶外固定架開始下床患肢負重功能鍛煉。外固定架在術后2.5～4個月去除。1.3骨折畸形試驗發(fā)生切口皮緣壞死3例,表淺皮膚感染2例,輕度釘孔感染8例,經(jīng)治療痊愈。全部病例隨訪7個月～6年,骨折全部愈合。根據(jù)Ovadia評價標準,本組優(yōu)10例(38.5%),良13例(50.0%),可2例(7.7%),差1例(3.8%),優(yōu)良率為88.5%。差1例為外固定架去除后不適當負重,造成脛骨內(nèi)翻畸形,后行關節(jié)融合術。外固定架去除后X線片復查關節(jié)間隙正常22例,關節(jié)間隙變窄4例。2討論2.1腓骨骨折的解剖組Pilon骨折是嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折,使骨折達到解剖復位、恢復穩(wěn)定的踝穴和距骨解剖關系是治療的關鍵。另外,腓骨骨折的處理也不容忽視,因為腓骨約占下肢傳導體重的17%,當畸形愈合后,脛腓骨負重力分布發(fā)生改變,脛骨負重超過生理承受,極易導致踝關節(jié)失穩(wěn)和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等病變的發(fā)生。有研究表明,在維持踝關節(jié)的穩(wěn)定作用中,外踝大于內(nèi)踝。由于腓骨縱軸和外踝縱軸形成向外的15°角,外踝如果上移,則使踝穴增寬、踝關節(jié)失穩(wěn)。因此,中下1/3以下的腓骨骨折必須達到解剖對位。我們認為,Pilon骨折手術復位是恢復損傷部位解剖學關系的必要手段。2.2術前ct和外固定架的應用AO固定技術的基本原則即解剖復位、牢固可靠的內(nèi)固定和早期無痛性功能鍛煉。Pilon骨折的治療也應遵循這一原則,但各種內(nèi)固定方法均會造成較大的損傷,加重原本較重的傷情;且過多的內(nèi)固定物占據(jù)了一定的空間,使組織張力過大、縫合困難,易造成皮膚壞死。減少或不用金屬內(nèi)固定,避免二次手術,是本術式的最大優(yōu)點,可吸收材料內(nèi)固定加上外固定架的應用,使治療優(yōu)良率明顯提高。本組病例多采用可吸收螺釘加克氏釘內(nèi)固定,并將克氏釘釘尾留于皮外,拔除方便,避免了二次手術。術前CT檢查和術中C形臂X線機透視下操作,也免去了一些不必要的暴露剝離,有的放矢,利于骨折準確對位。此類骨折多合并局部嚴重軟組織損傷,由于采用了外固定支架,傷口觀察、換藥及護理十分方便。Dulim曾報告切開復位內(nèi)固定11例,其中發(fā)生骨髓炎5例,延遲愈合及表淺感染3例,截肢1例。因此,我們認為對此類骨折應用跨關節(jié)T形外固定架治療是合理的。2.3固定架骨折遠端固定釘固定(1)要選擇合適的T形單邊外固定支架,成人一般選擇大號,過小則固定力量不足,容易造成松動;(2)手術切口盡可能選擇前內(nèi)側(cè),可避免與腓骨切口過近,造成皮瓣壞死;(3)外固定架應放置在脛骨前內(nèi)側(cè),此處軟組織少,損傷小,進路簡單,同時早期功能鍛煉時,固定架不易與周圍物體碰撞;(4)固定架骨折遠端固定釘在距骨和跟骨上各打一根(也可在同一骨上),因二骨側(cè)面積較小,宜選用中號(5mm)固定螺釘,不僅能起到同樣的固定作用,而且也減小了對距、跟骨的損傷;(5)T形架近側(cè)2枚固定螺釘應先行固定,然后再固定距骨和跟骨上的2枚,固定時必須注意力線,防止旋轉(zhuǎn)移位,并保持踝關節(jié)在90°功能位置。脛骨長度恢復可用固定架撐開器延長桿來調(diào)整;(6)延長桿撐開時要注意關節(jié)面是否平整,可采用撬撥復位,并保留一定的脛距關節(jié)間隙,以防止后期關節(jié)狹窄,還可利用軟組織牽伸復位的作用,一舉兩得,這也是其他固定方法所不及的;(7)在骨折間隙內(nèi)必須植骨,這對骨折愈合有著重要意義,采用自體骨或人工骨均可,應根據(jù)病人經(jīng)濟情況而定。2.4外固定架的治療術后次日即鼓勵病人開始進行患肢肌力靜