課件前臂缺血性肌攣縮癥的診治

前臂缺血性肌攣縮癥的診治手外科

前臂缺血性肌攣縮癥----前臂Volkmann攣縮前臂骨-筋膜室綜合癥的后遺癥1869RichardVonVolkmann(德） 發(fā)現(xiàn)此癥1881Volkmann

提出概念 闡述致病因素和臨床癥狀 缺血---逐漸出現(xiàn)肌萎縮癥狀 歷史1909Thomas

前臂嚴(yán)重外傷所致1928SirRobertJones

外部壓力 肌肉本身損傷

缺血腫脹二十世紀(jì)五十年代骨筋膜室綜合征實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：前臂缺血性肌攣縮骨筋膜室內(nèi)壓力滲出組織水腫缺血性肌攣縮癥肌肉、神經(jīng)缺血近年來發(fā)病機(jī)制及病理變化的 研究：細(xì)胞、分子水平 治療：無突破

預(yù)防尤為重要前臂缺血性肌攣縮癥“醫(yī)源性損傷”=病因及病理前臂骨-筋膜室綜合征發(fā)生的解剖基礎(chǔ)前臂筋膜室的構(gòu)成前臂動(dòng)脈的特點(diǎn)極易受壓肌群無側(cè)支循環(huán)代償前臂神經(jīng)的特點(diǎn)神經(jīng)易受壓正中神經(jīng)較尺神經(jīng)重任何能引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高的原因均可導(dǎo)致本病。致病因素閉合性骨折最常見的原因

前臂雙骨折、小兒髁上骨折肌肉嚴(yán)重牽拉傷、碾挫傷等筋膜室外過大而持久壓迫：中毒、昏迷、醉酒后倒地壓迫肢體繃帶、膠布、夾板、石膏過緊

--“醫(yī)源性因素”血管因素：

大血管損傷、痙攣、栓塞、止血帶壓迫等物理、化學(xué)、生物因素：

燒傷、局部藥物、蛇蟲咬傷等全身因素： 嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病等發(fā)病原因:多因素作用Masten（美）發(fā)病因素分為兩類室容量

室內(nèi)容物體積

{

筋膜缺損閉合筋膜室容量縮小 外敷料包扎過緊 局部外加壓力 出血 損傷后出血 血凝機(jī)制紊亂 毛細(xì)血管 通透性增加筋膜室內(nèi)容物體積增加 毛細(xì)血管 劇烈運(yùn)動(dòng) 壓增加 靜脈阻塞 肌肉肥大 輸液、輸血外滲 腎病綜合征缺血后腫漲運(yùn)動(dòng)過度創(chuàng)傷，灼傷藥物和毒品刺激矯形手術(shù)骨-筋膜室綜合征的病因和分類病理生理變化

病理學(xué)改變室內(nèi)壓

,受影響最重的是肌肉組織：肌肉>神經(jīng)干>靜脈>小動(dòng)脈>大動(dòng)脈止血帶下缺血2h

肌肉w

35%止血帶下缺血3h

肌肉w

50%可吸收止血帶下缺血>4h

肌肉w

50% 不可吸收肌肉組織缺血后腫漲明顯肌肉缺血

組織間水腫

氧張力

攣縮肌漿和細(xì)胞器退變肌細(xì)胞壞死結(jié)締組織代替灰黃色疤痕充填

神經(jīng)：壓力增高：節(jié)斷性脫髓鞘變性血供缺乏：整個(gè)軸突變性 順行性變性

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維(粗有髓f)：+++

感覺神經(jīng)纖維(細(xì)有髓f)：++

交感神經(jīng)纖維(無髓f)：+,++逆行性變性皮膚：早期：水皰、壞死、潰瘍等晚期：攣縮臨床分型癥狀及診斷癥狀(5P)疼痛(pain)感覺異常(paresthesia)蒼白(pallor)無脈(pulseless)麻痹(paralysis)疼痛、感覺異常最早、最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)“疼痛”的四個(gè)特性：無定位性難忍受性燒灼性高敏感性較早出現(xiàn)，但易被疼痛掩蓋感覺異常：較晚出現(xiàn)蒼白、無脈、麻痹被動(dòng)牽拉痛肌肉攣縮全身反應(yīng)早期診斷：極為重要

5P疼痛、感覺異常強(qiáng)烈提示骨-筋膜室測壓>4kPa診斷后期診斷：5P全部出現(xiàn)晚期診斷 典型的攣縮征象筋膜室測壓：>4kPaEMG測定CTDoppler檢查血流圖測定血管造影輔助診斷1956Seddon急性（<24h）：

切開減壓晚期（>半年）：

肌腱移位、糾畸、神經(jīng)減壓治療急性期（1-2天） 及時(shí)切開減壓早期（3-6天） 解除對神經(jīng)、肌肉的壓迫、防止肌肉過度攣縮晚期（6月以后） 糾畸、肌腱移位等分三期補(bǔ)液、輸血、糾酸、防止急性腎衰、抗感染、激素、擴(kuò)容等患肢制動(dòng)、禁止抬高、熱敷、理療急性期治療及時(shí)切開： 大‘S’切口，必要時(shí)跨關(guān)節(jié)，“寧左勿右”，掌背側(cè)同時(shí)切。探查動(dòng)脈甘露醇“脫水”療法：快速抗氧化劑：口服VitEAC等擴(kuò)血管：654-2等早期治療： 減壓、松解 防止攣縮、關(guān)節(jié)僵硬晚期治療： 以功能重建為主 肌腱移位、糾正關(guān)節(jié)畸形肌腱移位：

常用術(shù)式--深淺交叉 背

掌側(cè)移位糾畸： 前臂旋前畸形糾正筋膜切開術(shù)（Fasciotomy）手術(shù)指征：5P全部或疼痛、感覺異常出現(xiàn)加重

--絕對指征筋膜室壓>4kPa密切觀察無改善>4小時(shí)手術(shù)方法手術(shù)注意“大”切口徹底切開筋膜徹底止血勿損傷血管神經(jīng)探查有無骨折松弛閉合傷口

術(shù)后處理固定控制感染