小兒驚厥講座

小兒驚厥

Convulsionsin

children1精選ppt一.概述summary

驚厥(convulsion)是兒科常見而重要的急癥，自新生兒至各年齡小兒均可發(fā)生。小兒驚厥是指大腦皮層運動神經(jīng)元興奮性過度增高，突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強直或陣攣性抽動?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識障礙。2精選ppt一.概述summary小兒驚厥發(fā)病率4%-6%，為成人的10-15倍，尤以嬰幼兒多見。易發(fā)作嚴(yán)重，SE新生兒及小嬰兒發(fā)作不典型病因復(fù)雜3精選ppt

為什么驚厥易發(fā)生在小兒？原因：1.嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟：

皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，因而其鑒別及抑制功能較差。

神經(jīng)原樹突發(fā)育不全，軸突的神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動易泛化。2.嬰幼兒腦組織的化學(xué)成分與成熟腦組織不同，耗氧高，興奮與抑制性神經(jīng)介質(zhì)動態(tài)平衡也不穩(wěn)定。3.小兒血腦屏障功能差。4.小兒免疫機能低下，易患急性及CNS感染。4精選ppt驚厥的危害驚厥可引起暫時性腦功能障礙，對小兒發(fā)育中的腦影響更大。一次驚厥對近記憶的一過性影響和腦震蕩所致的損傷相當(dāng)。而驚厥持續(xù)狀態(tài)對腦功能的影響是不可逆的。小兒驚厥持續(xù)30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變。而成人驚厥超過6小時才發(fā)生此改變。5精選ppt驚厥的危害嚴(yán)重驚厥造成腦損傷的原因有：①驚厥時腦代謝增加，大腦耗氧量增加。②驚厥時全身氧和能量供給減少。驚厥時可發(fā)生全身缺氧。驚厥時病人常有呼吸不整齊，甚至呼吸停止，呼吸道分泌物梗阻，所以較重的驚厥都出現(xiàn)紫紺，全身性缺氧嚴(yán)重時可引起腦缺氧。另外驚厥時病人血壓下降，心律紊亂，可影響大腦的血液供給，血壓下降對腦損傷的發(fā)生有直接影響。還有驚厥后期可發(fā)生低血糖，引起不可逆的腦損傷。6精選ppt二.病因及發(fā)病機理Etiology

7精選ppt二.病因及發(fā)病機理Etiology(一)感染性驚厥顱內(nèi)感染：細(xì)菌性腦膜炎病毒性腦炎顱外感染：高熱驚厥中毒性腦病

8精選ppt細(xì)菌性腦膜炎1.多數(shù)是血行感染所致。2.少數(shù)是鄰近組織感染〔如鼻竇炎.中耳炎.乳突炎等〕擴散所致。9精選ppt血行感染途徑血循環(huán)產(chǎn)生脈絡(luò)叢細(xì)菌莢膜抗吞噬作用蛛網(wǎng)膜下腔，CSF繁殖腦膜G-菌腦內(nèi)未經(jīng)免疫的機體缺少〔IgA，IgM〕莢膜抗體免疫缺陷膜毒化素顯細(xì)中性粒細(xì)胞侵潤膿肺炎鏈球菌細(xì)胞壁著胞血管通透性增加性炎因血腦屏障改變炎癥子血栓形成癥10精選ppt病毒性腦炎①病毒感染原位復(fù)制非CNS靶器官

病毒血癥感染再復(fù)制

〔BBB不全〕CNS全身病癥神經(jīng)細(xì)胞

炎癥水腫變性壞死

11精選ppt病毒性腦炎②病毒CNS病毒復(fù)制腦血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖12精選ppt感染性驚厥——顱內(nèi)其他病因感染后或接種后腦炎——自身免疫性疾病。腦膿腫——發(fā)生于外傷、中耳炎、先心病等。13精選ppt顱外感染性驚厥病因：高熱驚厥1.多見于6月~3歲，6歲后罕見；2.驚厥多發(fā)生在體溫急劇上升時〔發(fā)熱12h內(nèi)多見〕，T>38.5°C，常見于上感；3.驚厥呈全身性，次數(shù)少，時間短，恢復(fù)快。4.無異常神經(jīng)征，一般預(yù)后好。5.熱退后2周EEG正常。6.30~50%患兒以后發(fā)熱時亦易驚厥，>6歲不再發(fā)生。14精選ppt復(fù)雜性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥發(fā)病年齡不定，常在6個月以前或6歲以后發(fā)生，起初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也發(fā)生驚厥，有時反復(fù)發(fā)作屢次，一次驚厥時間較長，超過15分鐘，腦電圖檢查在驚厥發(fā)作2周后仍為異常，預(yù)后較差。轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的可能性為15％～30％。15精選ppt急性中毒性腦病

中毒性腦病不是一個孤立的疾病，一般是在幼兒受急性細(xì)菌性感染以后出現(xiàn)大腦受到損害的病癥。其中以肺炎、痢疾、膿毒敗血癥較為多見。其他如猩紅熱、白喉、百日咳、傷寒、霍亂、腎盂腎炎、流感、肝炎(爆發(fā)性)、瘧疾等亦可伴有顯著腦病癥。但是要注意，腦病跟腦炎的區(qū)別在與：腦炎是致病微生物直接通過血腦屏障，造成對腦細(xì)胞的侵害；而前者是因感染后病菌產(chǎn)生的毒素進(jìn)入腦內(nèi)，損害腦細(xì)胞所致，故稱為中毒性腦病。

16精選ppt急性中毒性腦病【發(fā)病機制】

其發(fā)病機制主要是由于不同毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，而不是病原體直接侵入。病理變化主要是腦實質(zhì)有充血和水腫。由于腦組織的膜通透性亢進(jìn)，就使毒素大量涌入腦內(nèi)，從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙。還有病原體所產(chǎn)生毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反響，引起腦血管微循環(huán)障礙等。以上原因均可導(dǎo)致腦缺血和缺氧。17精選ppt急性中毒性腦病特點：

任何年齡.各種體質(zhì)均可發(fā)病。

多見于毒痢、敗血癥、肺炎等極期。

驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時間長，常有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，預(yù)后較差。CSF正常或僅壓力增高。18精選ppt感染性驚厥——其他顱外病因新生兒破傷風(fēng)等。19精選ppt二.病因及發(fā)病機理Etiology(二)非感染性驚厥(無熱驚厥)

1．顱內(nèi)疾?。猴B腦損傷、腦發(fā)育異常如先天性腦積水、腦血管畸形、頭大(小)畸形、腦性癱瘓及神經(jīng)皮膚綜合征。顱內(nèi)占位性疾病如腦腫瘤、腦囊腫。癲癇綜合征如大發(fā)作、嬰兒痙攣癥。腦退行性病變?nèi)缑撍枨市阅X病、腦黃斑變性。

2．顱外疾病：代謝性疾病、遺傳代謝性病。全身性疾病如高血壓腦病、尿毒癥、心律紊亂、嚴(yán)重貧血、食物或藥物及農(nóng)藥中毒等。20精選ppt癲癇定義——由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細(xì)胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時的腦功能紊亂。分析三步曲：⒈是不是癲癇。⒉發(fā)作形式。⒊病因〔原發(fā)或繼發(fā)〕。

21精選ppt〔一〕是不是癲癇？①反復(fù)發(fā)作。②形式類似。③持續(xù)短暫。④突發(fā)突止。⑤可自行緩解。⑥無熱驚厥。

22精選ppt

〔二〕發(fā)作形式？〔包括疾病、綜合征分類〕依據(jù)發(fā)作時臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類為：全身性發(fā)作局部性發(fā)作23精選ppt

全身性發(fā)作(廣泛性)

①強直發(fā)作②強直-陣攣發(fā)作③肌陣攣發(fā)作〔似觸電,持續(xù)0.2秒〕④陣攣發(fā)作(屈的快,伸的慢,不同于寒戰(zhàn)—均勻)⑤失神發(fā)作(不倒地)⑥失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時)

不能分類的發(fā)作24精選ppt

局部性發(fā)作(局灶或限局性)指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變說明:初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一局部，因此，沒有意識的突然喪失，但可以有意識障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進(jìn)一步依據(jù)有無意識障礙分為：簡單局部性發(fā)作復(fù)雜局部性發(fā)作25精選ppt簡單局部性發(fā)作①運動性②感覺性③植物神經(jīng)性④精神病癥性

26精選ppt復(fù)雜局部性發(fā)作開始即出現(xiàn)意識障礙，或簡單局部性發(fā)作繼之以意識障礙。27精選ppt非感染性驚厥—其他顱內(nèi)病因顱腦損傷新生兒——產(chǎn)傷、缺氧〔顱內(nèi)出血，HIE〕嬰幼兒、年長兒——意外事故。顱內(nèi)腫瘤發(fā)病頂峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形大腦大靜脈及半球靜脈畸形——破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等28精選ppt非感染性驚厥—顱外病因代謝性——維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。心源性——先心病、心衰腎源性——尿毒癥、腎炎的高血壓腦病中毒性——CO、藥物、鼠藥等其他29精選ppt非感染性驚厥—顱外代謝性病因維生素K缺乏癥新生兒出血癥晚發(fā)性出血癥——常發(fā)生在生后50天左右。維生素D缺乏性手足搐搦癥水、電解質(zhì)紊亂

[Na+]+[K+]

+[OH-]

神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

[Ca++]+[Mg++]+[H+]高鈉、低鎂、低鈣、低血糖等神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

氨基酸代謝異常30精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation1典型驚厥：強直—陣攣發(fā)作為突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在發(fā)作時或發(fā)作后不久檢查，可見瞳孔散大、對光反響遲鈍，病理反射陽性等體征，發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)。31精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation2.局限性驚厥嬰幼兒驚厥可僅表現(xiàn)為口角、眼角或一側(cè)肢體抽動，假設(shè)抽搐部位恒定、反復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義32精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation3.新生兒驚厥(1)局灶陣攣型：表現(xiàn)為一個肌肉群的陣發(fā)性的節(jié)律性的抽動常見于單個肢體或一側(cè)面部有時可擴散到同側(cè)的其他部位通常神志清醒(2)多灶陣攣型：表現(xiàn)為多個肌肉群的陣發(fā)性節(jié)律性抽動常見多個肢體或多個部位同時或先后交替地抽動

(3)強直型：表現(xiàn)為單個肢體或四肢強直性伸展或雙下肢強直而雙上肢屈曲(4)肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體或某個孤立的部位一次或?qū)掖味檀俚那猿竸?/p>

33精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation(5)隱晦(微小)型：①面口舌的異常動作：眼皮顫抖反復(fù)眨眼皺眉面肌抽動咀嚼吸吮撅嘴伸舌吞咽打哈欠；眼部異常運動：凝視眼球上翻眼球偏向一側(cè)而固定眼球震顫③四肢異常運動：上肢劃船樣擊鼓樣游泳樣動作下肢踏步樣踏自行車樣動作肢體的旋轉(zhuǎn)運動；④自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停屏氣呼吸呼吸頻率增快血壓升高陣發(fā)性面紅或蒼白流涎出汗瞳孔擴大或縮小

34精選pptClinicalManifestation35精選ppt

三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation4.驚厥持續(xù)狀態(tài)指驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者。為驚厥的危重型。由于驚厥時間過長可引起高熱、缺氧性腦損害、腦水腫甚至腦疝。36精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation5.顱內(nèi)感染

頭痛：廣泛或局限；嬰幼兒、新生兒腦膜、血管及顱神經(jīng)受牽拉嘔吐：刺激第四腦室底部及延髓嘔吐中樞意識改變：大腦皮質(zhì)廣泛損害及腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所致；頭部體征：1歲內(nèi)：頭圍、前囟眼部體征：外展神經(jīng)——復(fù)視；上丘——落日征；視交叉——視野缺損；視乳頭水腫37精選ppt四.必要的輔助檢查1.三大常規(guī)2.血生化檢查3.CSF檢查4.其他：根據(jù)需要做如——眼底檢查，EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。38精選ppt五.診斷〔Diagnosis〕

當(dāng)我們遇到一個小兒驚厥的病歷,分析其病因時：

首先根據(jù)有無發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；

然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；

最后有針對的選擇必要的檢查和化驗以確診。在病因診斷時，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。39精選ppt鑒別診斷癔癥暈厥精神性疾病40精選ppt六.治療Treatment一般處理

使患幾側(cè)臥，解開衣領(lǐng)，去除口、鼻，咽喉分泌物和嘔吐物，以防吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上、下磨牙間安放牙墊，防止舌咬傷。嚴(yán)重者給氧。高熱者物理降溫或給解熱藥物。41精選ppt治療Treatment止驚治療：安定每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，直接靜注，速度lmg／分，用后1～2分鐘發(fā)生療效。靜注有困難者，可按每次0.5mg／kg保存灌腸，安定注射液在直腸迅速直接吸收，通常在4～10分鐘發(fā)生療效。應(yīng)注意本藥對呼吸、心跳有抑制作用。

新生兒驚厥首選苯巴比妥，負(fù)荷量：15~30mg/kg靜注或肌注，24h后予維持量3~5mg/kg。42精選ppt治療Treatment水合氯醛每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保存灌腸〔稀釋〕。苯巴比妥鈉每次8～10mg／kg異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)43精選ppt治療Treatment靜脈應(yīng)用丙戊酸，平安有效，不會引起呼吸抑制和意識障礙。以25mg/kg的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注，滴速為3-6mg/kg/min形成血藥濃度為接近130mcg/mL.然后以1－2mg/kg/hr靜脈維持。咪唑安定〔Midazolam〕0.15-0.20mg/kg

負(fù)荷劑量然后0.06-1.1mg/kg/hr或0.1-0.6

mg/kg/hr靜滴維持，此劑量很少引起呼

吸抑制。

44精選ppt治療Treatment對癥治療：

降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥。

必要時脫水防治腦水腫。病因治療：對病因不明的新生兒驚厥，檢查血樣的同時，予12.5%GS，鈣劑，鎂劑、vB6實驗治療?？刂聘腥荆焊腥拘泽@厥應(yīng)選用抗生素。45精選ppt治療Treatment預(yù)防：

針對病因。

非典型高熱驚厥：可口服苯巴比妥1~2年，血濃度15mg/dl以上方起作用。EP病人按發(fā)作類型服藥2~4年，逐漸減量，停藥。46精選ppt舉例1生后5天足月兒，因“皮膚黃染2天，驚厥1次〞入院，近2日不吃，不哭。查體：T38C，前囟飽滿，呼吸平穩(wěn)，心肺〔-〕,腹軟，臍部少許膿性分泌物，血WBC28x109/L，N85%，膽紅素11.5mg/dl。問題：①診斷？②需做哪些輔助檢查？47精選ppt舉例1腦脊液檢查：渾濁，潘氏實驗++，蛋白4g/L，葡萄糖1.25mmol/L，氯化物110mmo/L，細(xì)胞數(shù)1000x106/L，N90%腦脊液培養(yǎng)：葡萄球菌膽紅素11.5mg/dl，ALT50U/L血培養(yǎng)：葡萄球菌48精選ppt舉例11·診斷：

①新生兒敗血癥②新生兒臍炎③新生兒化膿性腦膜炎2·需做輔助檢查：

CSF檢查，血培養(yǎng)，臍分泌物培養(yǎng)。3·感染途徑–血源。最可能病原菌—葡萄球菌。49精選ppt舉例2病史3歲，男孩，8月份，因發(fā)熱1小時伴抽搐1次來診。無明顯誘因，體溫39oC，無寒戰(zhàn)及皮疹，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強直，持續(xù)3分鐘經(jīng)治療后緩解，抽后入睡。無嘔吐，不伴腹痛及腹瀉。否認(rèn)外傷、不潔飲食、及特殊用藥史，既往2歲有過一次發(fā)熱驚厥，家族史〔－〕，生產(chǎn)史及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無異常，曾有青霉素皮試過敏。按期預(yù)防接種，近期無接種史。

50精選ppt

T39oC，P140次/分，R35次/分，BP90/60mmHg，神志清，精神弱，急性熱病容，自主體位，咽紅，心肺腹未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腹壁反射及角膜反射正常引出，膝跟腱反射++，頸抵抗陰性，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。

舉例251精選ppt舉例2輔助檢查：血常規(guī)WBC11×109/L，N85%。便常規(guī)正常。

腦脊液檢查：無色，清晰透明，潘氏實驗-，蛋白0.2g/L，葡萄糖2.75mmol/L，氯化物120mmo/L，細(xì)胞數(shù)2x106/L，N50%腦脊液培養(yǎng)：陰性頭顱CT