小兒驚厥講座

小兒驚厥

Convulsionsin

children1精選ppt一.概述summary

驚厥(convulsion)是兒科常見(jiàn)而重要的急癥，自新生兒至各年齡小兒均可發(fā)生。小兒驚厥是指大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性過(guò)度增高，突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時(shí)性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙。2精選ppt一.概述summary小兒驚厥發(fā)病率4%-6%，為成人的10-15倍，尤以嬰幼兒多見(jiàn)。易發(fā)作嚴(yán)重，SE新生兒及小嬰兒發(fā)作不典型病因復(fù)雜3精選ppt

為什么驚厥易發(fā)生在小兒？原因：1.嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟：

皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，因而其鑒別及抑制功能較差。

神經(jīng)原樹(shù)突發(fā)育不全，軸突的神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動(dòng)易泛化。2.嬰幼兒腦組織的化學(xué)成分與成熟腦組織不同，耗氧高，興奮與抑制性神經(jīng)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡也不穩(wěn)定。3.小兒血腦屏障功能差。4.小兒免疫機(jī)能低下，易患急性及CNS感染。4精選ppt驚厥的危害驚厥可引起暫時(shí)性腦功能障礙，對(duì)小兒發(fā)育中的腦影響更大。一次驚厥對(duì)近記憶的一過(guò)性影響和腦震蕩所致的損傷相當(dāng)。而驚厥持續(xù)狀態(tài)對(duì)腦功能的影響是不可逆的。小兒驚厥持續(xù)30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變。而成人驚厥超過(guò)6小時(shí)才發(fā)生此改變。5精選ppt驚厥的危害嚴(yán)重驚厥造成腦損傷的原因有：①驚厥時(shí)腦代謝增加，大腦耗氧量增加。②驚厥時(shí)全身氧和能量供給減少。驚厥時(shí)可發(fā)生全身缺氧。驚厥時(shí)病人常有呼吸不整齊，甚至呼吸停止，呼吸道分泌物梗阻，所以較重的驚厥都出現(xiàn)紫紺，全身性缺氧嚴(yán)重時(shí)可引起腦缺氧。另外驚厥時(shí)病人血壓下降，心律紊亂，可影響大腦的血液供給，血壓下降對(duì)腦損傷的發(fā)生有直接影響。還有驚厥后期可發(fā)生低血糖，引起不可逆的腦損傷。6精選ppt二.病因及發(fā)病機(jī)理Etiology

7精選ppt二.病因及發(fā)病機(jī)理Etiology(一)感染性驚厥顱內(nèi)感染：細(xì)菌性腦膜炎病毒性腦炎顱外感染：高熱驚厥中毒性腦病

8精選ppt細(xì)菌性腦膜炎1.多數(shù)是血行感染所致。2.少數(shù)是鄰近組織感染〔如鼻竇炎.中耳炎.乳突炎等〕擴(kuò)散所致。9精選ppt血行感染途徑血循環(huán)產(chǎn)生脈絡(luò)叢細(xì)菌莢膜抗吞噬作用蛛網(wǎng)膜下腔，CSF繁殖腦膜G-菌腦內(nèi)未經(jīng)免疫的機(jī)體缺少〔IgA，IgM〕莢膜抗體免疫缺陷膜毒化素顯細(xì)中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)膿肺炎鏈球菌細(xì)胞壁著胞血管通透性增加性炎因血腦屏障改變炎癥子血栓形成癥10精選ppt病毒性腦炎①病毒感染原位復(fù)制非CNS靶器官

病毒血癥感染再?gòu)?fù)制

〔BBB不全〕CNS全身病癥神經(jīng)細(xì)胞

炎癥水腫變性壞死

11精選ppt病毒性腦炎②病毒CNS病毒復(fù)制腦血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖12精選ppt感染性驚厥——顱內(nèi)其他病因感染后或接種后腦炎——自身免疫性疾病。腦膿腫——發(fā)生于外傷、中耳炎、先心病等。13精選ppt顱外感染性驚厥病因：高熱驚厥1.多見(jiàn)于6月~3歲，6歲后罕見(jiàn)；2.驚厥多發(fā)生在體溫急劇上升時(shí)〔發(fā)熱12h內(nèi)多見(jiàn)〕，T>38.5°C，常見(jiàn)于上感；3.驚厥呈全身性，次數(shù)少，時(shí)間短，恢復(fù)快。4.無(wú)異常神經(jīng)征，一般預(yù)后好。5.熱退后2周EEG正常。6.30~50%患兒以后發(fā)熱時(shí)亦易驚厥，>6歲不再發(fā)生。14精選ppt復(fù)雜性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥發(fā)病年齡不定，常在6個(gè)月以前或6歲以后發(fā)生，起初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無(wú)熱時(shí)也發(fā)生驚厥，有時(shí)反復(fù)發(fā)作屢次，一次驚厥時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)15分鐘，腦電圖檢查在驚厥發(fā)作2周后仍為異常，預(yù)后較差。轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的可能性為15％～30％。15精選ppt急性中毒性腦病

中毒性腦病不是一個(gè)孤立的疾病，一般是在幼兒受急性細(xì)菌性感染以后出現(xiàn)大腦受到損害的病癥。其中以肺炎、痢疾、膿毒敗血癥較為多見(jiàn)。其他如猩紅熱、白喉、百日咳、傷寒、霍亂、腎盂腎炎、流感、肝炎(爆發(fā)性)、瘧疾等亦可伴有顯著腦病癥。但是要注意，腦病跟腦炎的區(qū)別在與：腦炎是致病微生物直接通過(guò)血腦屏障，造成對(duì)腦細(xì)胞的侵害；而前者是因感染后病菌產(chǎn)生的毒素進(jìn)入腦內(nèi)，損害腦細(xì)胞所致，故稱(chēng)為中毒性腦病。

16精選ppt急性中毒性腦病【發(fā)病機(jī)制】

其發(fā)病機(jī)制主要是由于不同毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，而不是病原體直接侵入。病理變化主要是腦實(shí)質(zhì)有充血和水腫。由于腦組織的膜通透性亢進(jìn)，就使毒素大量涌入腦內(nèi)，從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙。還有病原體所產(chǎn)生毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反響，引起腦血管微循環(huán)障礙等。以上原因均可導(dǎo)致腦缺血和缺氧。17精選ppt急性中毒性腦病特點(diǎn)：

任何年齡.各種體質(zhì)均可發(fā)病。

多見(jiàn)于毒痢、敗血癥、肺炎等極期。

驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，預(yù)后較差。CSF正常或僅壓力增高。18精選ppt感染性驚厥——其他顱外病因新生兒破傷風(fēng)等。19精選ppt二.病因及發(fā)病機(jī)理Etiology(二)非感染性驚厥(無(wú)熱驚厥)

1．顱內(nèi)疾?。猴B腦損傷、腦發(fā)育異常如先天性腦積水、腦血管畸形、頭大(小)畸形、腦性癱瘓及神經(jīng)皮膚綜合征。顱內(nèi)占位性疾病如腦腫瘤、腦囊腫。癲癇綜合征如大發(fā)作、嬰兒痙攣癥。腦退行性病變?nèi)缑撍枨市阅X病、腦黃斑變性。

2．顱外疾?。捍x性疾病、遺傳代謝性病。全身性疾病如高血壓腦病、尿毒癥、心律紊亂、嚴(yán)重貧血、食物或藥物及農(nóng)藥中毒等。20精選ppt癲癇定義——由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細(xì)胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時(shí)的腦功能紊亂。分析三步曲：⒈是不是癲癇。⒉發(fā)作形式。⒊病因〔原發(fā)或繼發(fā)〕。

21精選ppt〔一〕是不是癲癇？①反復(fù)發(fā)作。②形式類(lèi)似。③持續(xù)短暫。④突發(fā)突止。⑤可自行緩解。⑥無(wú)熱驚厥。

22精選ppt

〔二〕發(fā)作形式？〔包括疾病、綜合征分類(lèi)〕依據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類(lèi)為：全身性發(fā)作局部性發(fā)作23精選ppt

全身性發(fā)作(廣泛性)

①?gòu)?qiáng)直發(fā)作②強(qiáng)直-陣攣發(fā)作③肌陣攣發(fā)作〔似觸電,持續(xù)0.2秒〕④陣攣發(fā)作(屈的快,伸的慢,不同于寒戰(zhàn)—均勻)⑤失神發(fā)作(不倒地)⑥失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時(shí))

不能分類(lèi)的發(fā)作24精選ppt

局部性發(fā)作(局灶或限局性)指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變說(shuō)明:初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一局部，因此，沒(méi)有意識(shí)的突然喪失，但可以有意識(shí)障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進(jìn)一步依據(jù)有無(wú)意識(shí)障礙分為：簡(jiǎn)單局部性發(fā)作復(fù)雜局部性發(fā)作25精選ppt簡(jiǎn)單局部性發(fā)作①運(yùn)動(dòng)性②感覺(jué)性③植物神經(jīng)性④精神病癥性

26精選ppt復(fù)雜局部性發(fā)作開(kāi)始即出現(xiàn)意識(shí)障礙，或簡(jiǎn)單局部性發(fā)作繼之以意識(shí)障礙。27精選ppt非感染性驚厥—其他顱內(nèi)病因顱腦損傷新生兒——產(chǎn)傷、缺氧〔顱內(nèi)出血，HIE〕嬰幼兒、年長(zhǎng)兒——意外事故。顱內(nèi)腫瘤發(fā)病頂峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形大腦大靜脈及半球靜脈畸形——破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等28精選ppt非感染性驚厥—顱外病因代謝性——維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。心源性——先心病、心衰腎源性——尿毒癥、腎炎的高血壓腦病中毒性——CO、藥物、鼠藥等其他29精選ppt非感染性驚厥—顱外代謝性病因維生素K缺乏癥新生兒出血癥晚發(fā)性出血癥——常發(fā)生在生后50天左右。維生素D缺乏性手足搐搦癥水、電解質(zhì)紊亂

[Na+]+[K+]

+[OH-]

神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

[Ca++]+[Mg++]+[H+]高鈉、低鎂、低鈣、低血糖等神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

氨基酸代謝異常30精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation1典型驚厥：強(qiáng)直—陣攣發(fā)作為突然意識(shí)喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在發(fā)作時(shí)或發(fā)作后不久檢查，可見(jiàn)瞳孔散大、對(duì)光反響遲鈍，病理反射陽(yáng)性等體征，發(fā)作停止后不久意識(shí)恢復(fù)。31精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation2.局限性驚厥嬰幼兒驚厥可僅表現(xiàn)為口角、眼角或一側(cè)肢體抽動(dòng)，假設(shè)抽搐部位恒定、反復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義32精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation3.新生兒驚厥(1)局灶陣攣型：表現(xiàn)為一個(gè)肌肉群的陣發(fā)性的節(jié)律性的抽動(dòng)常見(jiàn)于單個(gè)肢體或一側(cè)面部有時(shí)可擴(kuò)散到同側(cè)的其他部位通常神志清醒(2)多灶陣攣型：表現(xiàn)為多個(gè)肌肉群的陣發(fā)性節(jié)律性抽動(dòng)常見(jiàn)多個(gè)肢體或多個(gè)部位同時(shí)或先后交替地抽動(dòng)

(3)強(qiáng)直型：表現(xiàn)為單個(gè)肢體或四肢強(qiáng)直性伸展或雙下肢強(qiáng)直而雙上肢屈曲(4)肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體或某個(gè)孤立的部位一次或?qū)掖味檀俚那猿竸?dòng)

33精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation(5)隱晦(微小)型：①面口舌的異常動(dòng)作：眼皮顫抖反復(fù)眨眼皺眉面肌抽動(dòng)咀嚼吸吮撅嘴伸舌吞咽打哈欠；眼部異常運(yùn)動(dòng)：凝視眼球上翻眼球偏向一側(cè)而固定眼球震顫③四肢異常運(yùn)動(dòng)：上肢劃船樣擊鼓樣游泳樣動(dòng)作下肢踏步樣踏自行車(chē)樣動(dòng)作肢體的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；④自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停屏氣呼吸呼吸頻率增快血壓升高陣發(fā)性面紅或蒼白流涎出汗瞳孔擴(kuò)大或縮小

34精選pptClinicalManifestation35精選ppt

三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation4.驚厥持續(xù)狀態(tài)指驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者。為驚厥的危重型。由于驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起高熱、缺氧性腦損害、腦水腫甚至腦疝。36精選ppt三.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation5.顱內(nèi)感染

頭痛：廣泛或局限；嬰幼兒、新生兒腦膜、血管及顱神經(jīng)受牽拉嘔吐：刺激第四腦室底部及延髓嘔吐中樞意識(shí)改變：大腦皮質(zhì)廣泛損害及腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所致；頭部體征：1歲內(nèi)：頭圍、前囟眼部體征：外展神經(jīng)——復(fù)視；上丘——落日征；視交叉——視野缺損；視乳頭水腫37精選ppt四.必要的輔助檢查1.三大常規(guī)2.血生化檢查3.CSF檢查4.其他：根據(jù)需要做如——眼底檢查，EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。38精選ppt五.診斷〔Diagnosis〕

當(dāng)我們遇到一個(gè)小兒驚厥的病歷,分析其病因時(shí)：

首先根據(jù)有無(wú)發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；

然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；

最后有針對(duì)的選擇必要的檢查和化驗(yàn)以確診。在病因診斷時(shí)，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。39精選ppt鑒別診斷癔癥暈厥精神性疾病40精選ppt六.治療Treatment一般處理

使患幾側(cè)臥，解開(kāi)衣領(lǐng)，去除口、鼻，咽喉分泌物和嘔吐物，以防吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上、下磨牙間安放牙墊，防止舌咬傷。嚴(yán)重者給氧。高熱者物理降溫或給解熱藥物。41精選ppt治療Treatment止驚治療：安定每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，直接靜注，速度lmg／分，用后1～2分鐘發(fā)生療效。靜注有困難者，可按每次0.5mg／kg保存灌腸，安定注射液在直腸迅速直接吸收，通常在4～10分鐘發(fā)生療效。應(yīng)注意本藥對(duì)呼吸、心跳有抑制作用。

新生兒驚厥首選苯巴比妥，負(fù)荷量：15~30mg/kg靜注或肌注，24h后予維持量3~5mg/kg。42精選ppt治療Treatment水合氯醛每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保存灌腸〔稀釋〕。苯巴比妥鈉每次8～10mg／kg異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)43精選ppt治療Treatment靜脈應(yīng)用丙戊酸，平安有效，不會(huì)引起呼吸抑制和意識(shí)障礙。以25mg/kg的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注，滴速為3-6mg/kg/min形成血藥濃度為接近130mcg/mL.然后以1－2mg/kg/hr靜脈維持。咪唑安定〔Midazolam〕0.15-0.20mg/kg

負(fù)荷劑量然后0.06-1.1mg/kg/hr或0.1-0.6

mg/kg/hr靜滴維持，此劑量很少引起呼

吸抑制。

44精選ppt治療Treatment對(duì)癥治療：

降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥。

必要時(shí)脫水防治腦水腫。病因治療：對(duì)病因不明的新生兒驚厥，檢查血樣的同時(shí)，予12.5%GS，鈣劑，鎂劑、vB6實(shí)驗(yàn)治療。控制感染：感染性驚厥應(yīng)選用抗生素。45精選ppt治療Treatment預(yù)防：

針對(duì)病因。

非典型高熱驚厥：可口服苯巴比妥1~2年，血濃度15mg/dl以上方起作用。EP病人按發(fā)作類(lèi)型服藥2~4年，逐漸減量，停藥。46精選ppt舉例1生后5天足月兒，因“皮膚黃染2天，驚厥1次〞入院，近2日不吃，不哭。查體：T38C，前囟飽滿(mǎn)，呼吸平穩(wěn)，心肺〔-〕,腹軟，臍部少許膿性分泌物，血WBC28x109/L，N85%，膽紅素11.5mg/dl。問(wèn)題：①診斷？②需做哪些輔助檢查？47精選ppt舉例1腦脊液檢查：渾濁，潘氏實(shí)驗(yàn)++，蛋白4g/L，葡萄糖1.25mmol/L，氯化物110mmo/L，細(xì)胞數(shù)1000x106/L，N90%腦脊液培養(yǎng)：葡萄球菌膽紅素11.5mg/dl，ALT50U/L血培養(yǎng)：葡萄球菌48精選ppt舉例11·診斷：

①新生兒敗血癥②新生兒臍炎③新生兒化膿性腦膜炎2·需做輔助檢查：

CSF檢查，血培養(yǎng)，臍分泌物培養(yǎng)。3·感染途徑–血源。最可能病原菌—葡萄球菌。49精選ppt舉例2病史3歲，男孩，8月份，因發(fā)熱1小時(shí)伴抽搐1次來(lái)診。無(wú)明顯誘因，體溫39oC，無(wú)寒戰(zhàn)及皮疹，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直，持續(xù)3分鐘經(jīng)治療后緩解，抽后入睡。無(wú)嘔吐，不伴腹痛及腹瀉。否認(rèn)外傷、不潔飲食、及特殊用藥史，既往2歲有過(guò)一次發(fā)熱驚厥，家族史〔－〕，生產(chǎn)史及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無(wú)異常，曾有青霉素皮試過(guò)敏。按期預(yù)防接種，近期無(wú)接種史。

50精選ppt

T39oC，P140次/分，R35次/分，BP90/60mmHg，神志清，精神弱，急性熱病容，自主體位，咽紅，心肺腹未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，腹壁反射及角膜反射正常引出，膝跟腱反射++，頸抵抗陰性，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。

舉例251精選ppt舉例2輔助檢查：血常規(guī)WBC11×109/L，N85%。便常規(guī)正常。

腦脊液檢查：無(wú)色，清晰透明，潘氏實(shí)驗(yàn)-，蛋白0.2g/L，葡萄糖2.75mmol/L，氯化物120mmo/L，細(xì)胞數(shù)2x106/L，N50%腦脊液培養(yǎng)：陰性頭顱CT