二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)（三）

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款

內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法

1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)有□無(wú)□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相開(kāi)展合作項(xiàng)目；關(guān)部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

2、未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)；有□無(wú)□

3、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；有□無(wú)□否

4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有□無(wú)□決

5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)達(dá)到□未達(dá)到□查閱文件資料；準(zhǔn)；條

6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有□無(wú)□查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于

7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)；有□無(wú)□醫(yī)院重大事件的記錄；款

8、嚴(yán)重違反國(guó)家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響；有□無(wú)□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價(jià)主管部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于2家；完成□未完成□查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生

10、無(wú)故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；有□無(wú)□行政部門提供的資料；

11、未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□無(wú)□

12、醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□無(wú)□查對(duì)資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改3個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。

創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表

二、

醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項(xiàng)目扣得扣分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果內(nèi)容分分原因一聽(tīng)匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案查核

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療有關(guān)資料：療

①了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及管質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控理科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，（40工作制度，互相配合情況。

②業(yè)務(wù)分）院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期⑴建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)0.5分。

2安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題室的質(zhì)量管理工作。（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無(wú)參與指導(dǎo)處理。（查記錄）

④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量診辦公室、護(hù)理部有否定期開(kāi)展活對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量2動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣1分。落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)1⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸4并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分，工作職責(zé)不血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期錄）。到位扣1分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。項(xiàng)目扣得扣分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果內(nèi)容分分原因一醫(yī)

2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)查閱有關(guān)資料，了解：療管①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組①無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分②理織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文無(wú)監(jiān)督措施扣1分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（403件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措并組織實(shí)施。分）施執(zhí)行情況和整改意見(jiàn)等（舉例說(shuō)明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不書(shū)寫(xiě)制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操落實(shí)扣1分。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操5查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。作規(guī)程扣2分無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)班制度、病例討論制度、消毒隔離扣1分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，⑶開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路未開(kāi)展扣4分；無(wú)規(guī)劃、制度扣1分；院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病5徑科室工作文本和管理檔案；查相管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程關(guān)工作記錄。規(guī)范扣2分。管理文本和訓(xùn)練。2查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門部門⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)4直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人100。員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。2料和登記本。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。有防范和處理的流程和措施。項(xiàng)目扣得扣分內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果分分原因3.醫(yī)療技術(shù)管理⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開(kāi)展應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技1檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是新技術(shù)、新項(xiàng)目1項(xiàng)扣0.2分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技了解開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理度或有制度不執(zhí)行扣1分。術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和2制度是否健全；開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)一檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。醫(yī)查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核療⑶對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺1項(xiàng)資料扣1分。資料，了解開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)管費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)2量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù)②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不理發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)當(dāng)，造成損害不得分。（40險(xiǎn)。險(xiǎn)程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3⑷科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開(kāi)分。②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)審批扣1分。2展新技術(shù)審批情況。③開(kāi)展新技術(shù)、新③無(wú)知情同意書(shū)扣1分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。項(xiàng)目患者知情同意書(shū)的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；①無(wú)制度的扣3分。②1例重大⑸實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。審批制度。3制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手③未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1例術(shù)情況?？?分

（二）①查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組“三織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室基