腎病科腎臟囊腫性疾病診療規(guī)范2023版

腎臟囊腫性疾病診療規(guī)范2023版腎臟囊腫性疾病(cystickidneydisease)是指在腎臟內(nèi)出現(xiàn)單個或多個內(nèi)含液體或半固體碎片的良性囊腫的一組疾病。囊腫可發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)腎臟，呈單個或多個，在皮、髓質(zhì)部位都可發(fā)生；多為遺傳性，也可為獲得性；可發(fā)生在嬰兒期，也可見于老年人。其發(fā)病機制和疾病發(fā)展過程尚未完全清楚，但至少包含以下三個因素：覆蓋于囊腫壁內(nèi)層上皮細胞增殖，持續(xù)或間斷性向囊內(nèi)分泌液體，以及包繞囊腫的細胞外基質(zhì)改變。目前對該病的認識還不全面，缺乏統(tǒng)一的分類依據(jù)，本章將其分為六大類(表17-17-0-1)o特定的腎臟囊腫性疾病可對應特征性的臨床表現(xiàn)(表17-17-0-2)0表17-17-0-1腎臟囊腫性疾病分類多囊腎病常染色體顯性遺傳多囊腎病(autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD)常染色體隱性遺傳多囊腎病(autosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPKD)圍產(chǎn)期型、新生兒型、嬰兒型、少兒型獲得性腎囊腫病(acquiredcystickidneydisease，ACKD)腎臟髓質(zhì)囊腫病髓質(zhì)囊腫病(medullarycysticdisease，MCD)常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、腎-視網(wǎng)膜發(fā)育不良海綿腎(medullaryspongekidney，MSK)單純性腎囊腫(simplerenalcyst，SRC)囊性腎發(fā)育不良其他遺傳性結(jié)節(jié)性硬化綜合征(Bourneville病)、vonHippel-Lindau綜合征非遺傳性孤立性多囊腫、腎盂腎盞囊腫、腎臟淋巴管瘤病、腎門及腎周假囊腫表17-17-0-2 腎臟囊腫性疾病的特征項目SRCADPKDARPKDACKDMCDMSK遺傳方式不遺傳常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳不遺傳多樣不遺傳發(fā)病率常見，隨年齡增長而升高1/(400-1000)1/2000040%的透析患者罕見常見起病年齡成人通常在成人新生兒、兒童中、老年人青少年、青年成人起病癥狀偶爾發(fā)現(xiàn)血尿腰痛、血尿、感染、家族史腹部腫塊、腎衰竭、生長發(fā)育遲緩血尿多尿、夜尿、煩渴、腎衰竭、生長發(fā)育遲緩偶爾發(fā)現(xiàn)尿路感染、血尿、腎結(jié)石血尿可見常見可見可見少見常見反復感染少見常見可見無少見常見腎結(jié)石無常見無無無常見高血壓少見常見常見原發(fā)病引起少見無診斷方法超聲超聲超聲CT無可靠方法靜脈腎盂造影腎臟大小正常正?；蛟龃蟪跏紩r增大縮小或正常偶縮小正常有增大注：SRC.單純性腎囊腫；ADPKD.常染色體顯性遺傳多囊腎；ARPKD.常染色體隱性遺傳多囊腎；ACKD.獲得性腎囊腫病；MCD.髓質(zhì)囊腫病；MSK.海綿腎。第一節(jié)單純性腎囊腫單純性腎囊腫(simplerenalcysts，SRC)最為常見，一般不伴有腎功能減退。隨著年齡增長，其發(fā)生率逐漸升高?！静∫蚺c發(fā)病機制】病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為它不具遺傳性而是后天獲得?！静±怼磕夷[可為單個或多個，常累及單側(cè)腎臟，可伴對側(cè)腎病變，偶爾可數(shù)目巨多，易與ADPKD及ACKD混淆。囊腫常位于腎皮質(zhì)，在皮質(zhì)深層和髓質(zhì)部位的相對少見?！九R床表現(xiàn)】大多數(shù)患者無癥狀，超聲波等影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有些患者可捫及腹部包塊(兒童患者較多見，多見于腎下極的較大囊腫)o較大囊腫牽拉腎包膜或壓迫腎實質(zhì)，或囊腫岀血、感染等會出現(xiàn)脅腹部疼痛?！驹\斷】主要依靠影像學檢查(B超或CT)。鑒別診斷需排除惡性腫瘤，有報道二者同時存在的發(fā)生率為2%~4%。若患者有多個囊腫，需要與多囊腎相鑒別?！局委煛繜o并發(fā)癥者，無需治療，定期復查。反復感染、嚴重血尿、并發(fā)高血壓、合并腫瘤、有破裂可能或已破裂的患者應考慮盡早治療。對直徑超過4cm的較大囊腫，可考慮穿刺抽液并注入硬化劑以防復發(fā)。對體積大于500ml的巨大囊腫、有惡變傾向或穿刺后復發(fā)的患者，應行囊腫切除甚至腎切除術。第二節(jié)多囊腎病多囊腎病(polycystickidneydisease，PKD)是一種先天性腎臟異常，為遺傳性疾病，雙側(cè)腎臟的皮髓質(zhì)均可累及，雙腎多個小管節(jié)段或腎小球囊進行性擴張，形成多個液性囊腫，導致不同程度的腎功能損害。按遺傳方式分為I型(常染色體顯性遺傳多囊腎病)和II型(常染色體隱性遺傳多囊腎病)o一、常染色體顯性遺傳多囊腎病常染色體顯性遺傳多囊腎病(autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD)曾被稱為成人型多囊性腎臟病，是最常見的多囊腎病，具有遺傳異質(zhì)性。全球發(fā)病率為1/(1000-2500)o男女罹患機會無明顯差異。主要表現(xiàn)為腎臟囊腫的發(fā)生、增多和增大，多系統(tǒng)受累。本病在嚴重程度、進展至終末期腎病的時間及腎外表現(xiàn)等方面的個體差異很大，甚至體現(xiàn)在同一家系中?！静∫蚺c發(fā)病機制】PKD1和PKD2兩個基因突變可致ADPKD。PKD1基因位于16號染色體(16pl3.3)，編碼多囊蛋白1(polycystin1，PC1)，占ADPKD患者的85%。PKD2基因位于4號染色體(4q21)，編碼多囊蛋白2(polycystin2，PC2)，約占患者中的15%。兩種多囊蛋白的比較見表17-17-2-1o具有PKD2突變的患者腎功能損害進展稍慢。同時具有兩者突變(transheterozygotes)的患者病變更加嚴重。還有極少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)存在PKD3基因，但確切的異常位點尚未定位。目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)PKD1基因中有1923種截斷突變，但主要發(fā)生在3，端。而5，端突變的患者病變更重，更容易伴有顱內(nèi)血管瘤及血管瘤破裂出血。而在PKD2基因中，目前發(fā)現(xiàn)有241種類型各異的突變。表17-17-2-1兩種多囊蛋白的比較類別PC1PC2基因長度/kb5468外顯子數(shù)目4615mRNA長度/kb145.4氨基酸數(shù)目4302968相對分子質(zhì)量462000110000跨膜區(qū)數(shù)目116蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)NH2-端2500個氨基酸位于胞外，COOH-端位于胞內(nèi)NH?-端和COOH-端均位于胞內(nèi)在腎臟中的表達部位主要局限在集合管髓祥升支粗段和遠端集合管在細胞內(nèi)的分布初級纖毛，黏合連接(adherensjunctions)，橋粒(desmo-somes)，黏著斑(focaladhesions)，胞間囊泡，泌尿器官的外泌小體初級纖毛，基側(cè)膜，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，中心小體(centro-some)，分裂細胞的紡錘絲，泌尿器官的外泌小體(exosome)推測可能具有的功能經(jīng)過胞內(nèi)磷酸化途徑，通過胞外基質(zhì)和細胞骨架與E-鈣黏蛋白和a、p和7連環(huán)蛋白相聯(lián)系，介導細胞與細胞，細胞與基質(zhì)的相互作用電壓依賴型鈣鈉通道僅有1%左右的腎單位會演變成腎囊腫，以往認為患者從父母一方遺傳了含有突變PKD1或PKD2的基因，從另一方遺傳了野生型基因，這種先天存在的突變PKD1或PKD2基因影響到所有細胞，出生后少數(shù)細胞的正常等位基因又在感染、中毒等外界因素作用下發(fā)生體細胞突變(somaticmutation)，即“二次打擊?！靬(two-hitmodel)"，雙重突變導致細胞正常功能喪失，后一次“打擊”觸發(fā)囊腫形成并決定其發(fā)生時間和部位。然而，PKD1或PKD2的單一等位基因不足會產(chǎn)生正?；虍a(chǎn)物水平的隨機波動，即便沒有體細胞突變的“二次打擊”，也會降低疾病產(chǎn)生的閾值(單一等位基因不足模型)。目前越來越多的證據(jù)支持單一等位基因不足模型。當然，PKD1和PKD2單倍體狀態(tài)的基因不穩(wěn)定性也會增加體突變二次打擊的可能性，導致囊腫的形成和疾病的進展。PC1和PC2通過細胞內(nèi)的竣基端螺旋區(qū)相互連接作用，促進PC1轉(zhuǎn)移到漿膜上，并穩(wěn)定PC2的鈣通道活性。PC1或PC2的缺乏或不足會導致細胞內(nèi)鈣離子濃度的下降，從而刺激環(huán)磷腺昔(cAMP)介導的囊腫上皮細胞的增生。具有高增殖指數(shù)的腎小管的發(fā)育更容易受PC1和PC2水平減少的影響。而疾病的嚴重程度取決于基因滅活的時間。小鼠實驗中如果PKD1和PKD2基因在尚未成熟的小管上皮細胞增生過程中滅活，就會引起巨大的囊腫及胚胎或新生兒期死亡。而如果基因滅活發(fā)生在腎臟上皮細胞已經(jīng)分化成腎單位后，則病變較輕?！静±怼緼DPKD患者早期腎臟大小正常，后期則增大，并出現(xiàn)形態(tài)異常。囊腫呈球形，大小不一。初起時腎內(nèi)可僅有少數(shù)囊腫，隨病程進展而漸增多，最終全腎均被囊腫所占，腎臟可達足球大小。光鏡下，囊腫間尚可見到完整腎結(jié)構(gòu)，從正常表現(xiàn)到腎小球硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化等程度不一，這些改變均為囊腫壓迫引起腎缺血所致。囊液一般較清晰，當出現(xiàn)囊內(nèi)感染或出血時則可為膿性或血性。【臨床表現(xiàn)】(-)腎臟表現(xiàn)腹部腫塊腎臟增大到一定程度可被捫及，表面呈結(jié)節(jié)狀，合并感染時伴壓痛。腰、腹痛比較常見，見于60%的患者，可為持續(xù)性或間歇性發(fā)作，程度較輕，如突然出現(xiàn)劇痛或疼痛加劇需考慮是否有囊腫破裂、尿路梗阻或合并感染等可能。尿常規(guī)異常主要表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，30%-50%患者有鏡下或肉眼血尿，腎臟增大及高血壓患者更常見。蛋白尿多為輕度(小于lg/24h)并呈持續(xù)性。如果出現(xiàn)大量蛋白尿，往往提示合并其他腎小球疾病。出現(xiàn)尿路感染時，尿中可出現(xiàn)白細胞甚至膿細胞。高血壓常見且發(fā)生較早，30%的兒童和60%成人患者在病程中出現(xiàn)高血壓，大都先于腎功能減退，和腎臟增大、囊腫擴大的程度相關，并對以后的腎損害進展起促進作用。ADPKD的高血壓發(fā)生機制主要與腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)、內(nèi)皮素、血管升壓素系統(tǒng)亢進，以及腎小管水、鈉重吸收增加有關。腎臟濃縮功能減退表現(xiàn)為多尿及夜尿，但程度較輕。腎功能損害隨著年齡增長，發(fā)生率增高。有資料表明，具有PKD1基因突變，男性，發(fā)病早，伴有高血壓、蛋白尿和/或血尿患者較早出現(xiàn)腎功能受損。臨床上腎臟體積增大的速度可以很好地反映腎臟病變進展的速度。(-)腎外表現(xiàn)囊性表現(xiàn)ADPKD為系統(tǒng)性疾病，囊腫還可累及其他器官，其中肝囊腫最為常見，占總數(shù)的40%-60%，合并概率隨年齡增長而上升，60歲以后約73%的患者合并肝囊腫，但肝功能損害及門靜脈高壓者罕見。女性易受累，妊娠后肝囊腫的數(shù)量及大小均增加。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛及呼吸困難等巨型肝大癥狀。胰腺囊腫的發(fā)生率約10%o5%患者有脾囊腫、甲狀腺、卵巢、附睪等囊腫。精囊囊腫是引起男性不育的潛在原因。非囊性表現(xiàn)①動脈瘤：如腹主動脈瘤或胸主動脈瘤等。國外資料提示，4%~11.7%的患者伴顱內(nèi)動脈瘤，常具有家族史，有些可以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。②心血管系統(tǒng)：二尖瓣脫垂、二尖瓣反流、主動脈瓣關閉不全、三尖瓣反流等心瓣膜病變。26%患者合并二尖瓣脫垂，部分可出現(xiàn)黏液瘤變性。另外，在血壓正常患者中，左心室肥厚也較常見。③食管裂孔疝、腸道憩室、腹股溝疝等。④由于囊內(nèi)促紅素生成異常增加，可出現(xiàn)紅細胞增多癥，或表現(xiàn)在終末期ADPKD患者貧血程度較輕?！静l(fā)癥】尿路感染最常見，大多為下尿路感染，也可出現(xiàn)腎盂腎炎、囊腫感染等。其他并發(fā)癥有尿路結(jié)石、梗阻，動脈瘤破裂出血，特別是顱內(nèi)動脈瘤破裂占ADPKD患者死亡的4%~7%。極少數(shù)情況下可出現(xiàn)囊腫癌變?！驹\斷與鑒別診斷】早期腎囊腫很小，無臨床表現(xiàn)時，診斷較難。影像學檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎皮、髓質(zhì)布滿大小不等的囊腫，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)和家族史可明確診斷。對于腎外表現(xiàn)不明顯、家族史不明確、只有單側(cè)腎囊腫或囊腫數(shù)目較少時，應隨訪影像學檢查。超聲檢查簡單易行，但可能有2%-6%漏診，基因連鎖分析結(jié)合超聲可減少假陽性及假陰性率。用CT.MRI測定腎臟體積(totalkidneyvolume，TKV)和囊腫體積(totalcystvolume，TCV)及變化情況可以幫助監(jiān)測ADPKD的進展，當腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)仍在正常范圍時，TKV和TCV的變化較血清肌酹水平更敏感。鑒別診斷主要需與多發(fā)性單純性腎囊腫鑒另呎表17-17-2-2)。其他鑒別需考慮ARPKD、其他少見的遺傳性疾病出現(xiàn)雙側(cè)腎臟囊瞅GANAB突變、DNAJB11突變等)、獲得性腎囊腫、多囊性腎發(fā)育不良等。表17-17-2-2早期ADPKD與多發(fā)性單純性腎囊腫鑒別表特點多發(fā)性單純性腎囊腫ADPKD家族史無約60%有其他家庭成員無約90%有超聲檢查證實有囊腫年齡成人多見兒童成人均有性別男〉女男=女腎臟大小正常正常至輕度增大腎臟累及范圍通常單側(cè)，可雙側(cè)通常雙側(cè)，早期可單側(cè)囊腫分布皮質(zhì)皮、髓質(zhì)囊內(nèi)出血罕見常見肝囊腫-般無40%-60%有顱內(nèi)小動脈瘤無10%-40%有高血壓罕見60%有【治療】目前主要為對癥處理，以緩解癥狀、預防和處理并發(fā)癥。近年來隨著對多囊腎病發(fā)病機制的研究，為該病的治療提供了很多新的靶點。(-)一般處理劇烈運動可造成腎囊腫破裂而致腎損害，應盡量避免。避免使用咖啡因、茶堿等會增加cAMP產(chǎn)生的物質(zhì)。而大量飲水，可以抑制抗利尿激素的產(chǎn)生，并減少腎結(jié)石形成的危險性。尿路感染、腎結(jié)石、梗阻需積極處理。對于明確有顱內(nèi)或其他動脈瘤患者，需密切隨訪，較大的動脈瘤應考慮手術切除，以防止破裂出血。腎切除一般不予考慮，除非出現(xiàn)：不能耐受疼痛，不能控制的感染，巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴重，反復血尿、嚴重腎結(jié)石、惡性腫瘤可能等。(-)降壓治療首選藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)或血管緊張素H受體拮抗劑(angiotensinreceptorantagonist，ARB)，效果顯著。目前已經(jīng)明確ACEI和ARB可以改善多囊腎患者蛋白尿和左心室肥厚，對腎功能進展的作用尚未得出陽性結(jié)論。鈣通道阻滯劑降壓效果也較明顯，但有動物實驗提示鈣通道阻滯劑會加重囊腫的發(fā)展，需謹慎使用。利尿劑雖然對控制高血壓有益，但利尿劑容易引起容量不足并可能會加速ADPKD囊腫的生長，應盡量避免使用。對于難治性高血壓可適當加用a受體阻滯劑。(三)實驗性治療方法隨著對ADPKD病理機制的深入了解，提出了一些新的治療方法希望能夠通過抑制囊腫上皮細胞的增生和囊液分泌延緩或終止ADPKD疾病的進展。其中，血管升壓壓素V2受體拮抗劑tolvaptan可以延緩腎臟體積的增大和腎功能的下降。在歐洲、日本、加拿大等國家已經(jīng)被批準用以治療ADPKD。但是tolvaptan會導致肝功能受損，25%的患者耐受性差。因此，美國FDA還沒有批準用以治療ADPKD。生長抑素類似物奧曲肽在小規(guī)模的臨床實驗中雖然可以阻止囊腫的擴大，但是對GFR的下降沒有明顯改善。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，mTOR抑制劑無法延緩ADPKD患者腎功能的進展。其他藥物如他汀類藥物、二甲雙脈、酪氨酸激酶抑制劑等目前都處于臨床試驗階段。【預后】與患者年齡、起病年齡、高血壓的控制情況、是否反復發(fā)作尿路感染、血尿等有關。男性、血壓控制差、起病年齡早、PKD1突變的患者腎臟病變進展最快。家族成員中有60歲進展到終末期腎病(end-stagerenaldisease，ESRD)的高度提示是PKD1突變(陽性預測值為100%，敏感性為75%)，而70歲后進展到ESRD的提示PKD2突變(陽性預測值為95%，敏感性為75%)。有血管瘤的患者約5%死于顱內(nèi)岀血。二、常染色體隱性遺傳多囊腎常染色體隱性遺傳多囊腎(autosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPKD)又稱嬰兒型或兒童型多囊腎，是一種少見的遺傳性畸形綜合征，包括腎臟和膽道畸形。在存活新生兒中，發(fā)生率為1/(1萬~5萬)。Blyth和Ockenden根據(jù)發(fā)病年齡和腎臟集合管擴張比例將其分為4個表型：腎集合管擴張占90%以上為圍產(chǎn)期型，60%為新生兒型，25%為嬰兒型，小于10%為少兒型?！静∫蚺c發(fā)病機制】雖然ARPDK的臨床表現(xiàn)多樣，但分子遺傳學的研究表明ARPKD是一種單基因(PKHD1)疾病。異常基因位于第6號染色體(6q21)，表達4074氨基酸的纖維囊蛋白(fibrocystin/polyductin)，也是一種跨膜蛋白，胞外部分類似免疫球蛋白結(jié)構(gòu)，與蛋白配體作用后，胞內(nèi)部分有蛋白激酶A或C的磷酸化位點，將信號轉(zhuǎn)導至胞核?；驍?shù)據(jù)庫目前發(fā)現(xiàn)PKHD1有305種突變類型，約40%的突變導致蛋白質(zhì)截斷，60%為錯義突變。Bergmann報道嚴重致死表型的ARPKD一般是兩個截斷突變，而錯義突變臨床表型相對較輕。PKHD1編碼的纖維囊蛋白主要在皮質(zhì)及髓質(zhì)集合管及亨利祥升支粗段，在胰腺、肝臟和肺也有少量表達，這些都是ARPDK可以累及的臟器。纖維囊蛋白同樣存在于腎臟初級纖毛、基體及肝內(nèi)膽管的膽管細胞纖毛上，對維持纖毛結(jié)構(gòu)完整性具有重要作用。ADPKD囊腫可來源于腎單位的任何部分，而ARPKD囊腫僅來源于遠端腎單位，囊腫結(jié)構(gòu)的差異提示其分泌機制可能和ADPKD有所不同。纖維囊蛋白缺失可以下調(diào)PC2，纖維囊蛋白和PC2形成復合物調(diào)節(jié)腎臟上皮細胞內(nèi)的鈣濃度，但是其在正常及囊腫上皮細胞中的確切作用尚不清楚?！静±怼侩p腎體積和重量明顯增大，可達正常的10倍左右，包膜光滑，外觀上仍保持腎臟的大體形狀。切面可見梭狀或柱狀囊腫呈放射狀分布。光鏡下囊壁上皮細胞呈立方形，與集合管上皮細胞一致。腎盂和腎盞被膨脹的腎實質(zhì)壓迫而變窄、變小。常見腎臟鈣化。肝臟質(zhì)地較硬。光鏡下病變局限于門脈周圍，呈彌漫性，膽管擴張伴結(jié)締組織增生，小葉間膽管增多且形態(tài)彎曲；門脈周圍纖維化，可見小門脈分支及肝內(nèi)小動脈發(fā)育不良；肝細胞病變多不嚴重，一般很少出現(xiàn)肝硬化。【臨床表現(xiàn)】本病一般累及腎臟和肝臟兩個臟器。腎臟病變較重者，肝臟病變則較輕；反之亦然。圍產(chǎn)期型或新生兒型以腎臟表現(xiàn)為主；嬰兒型或少兒型則以肝臟表現(xiàn)為主，尤其是少兒型，通常有肝硬化，常導致門靜脈高壓癥；年長兒及成人患者少見。主要臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、尿路感染、腎臟濃縮功能下降及酸化功能減退。90%患兒有高血壓，發(fā)育不良。肝臟表現(xiàn)為膽道發(fā)育不全、反復上行性膽管炎，以及肝大、脾功能亢進和食管靜脈曲張、破裂出血等門靜脈高壓表現(xiàn)。嚴重患兒在出生時即出現(xiàn)呼吸障礙。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、典型家族遺傳史及影像學檢查，可確立診斷。目前胎兒超聲是產(chǎn)前診斷的“金標準”。鑒別診斷主要包括雙側(cè)腎臟Wilm瘤、腎母細胞瘤及AD-PKD?；純杭彝コ蓡T檢查、肝臟超聲、肝活檢等有助于鑒別診斷?！局委煛磕壳吧袩o特殊療法。主要為對癥處理。新生兒期的最大問題是呼吸障礙導致呼吸衰竭，應適時采用包括人工呼吸在內(nèi)的綜合搶救措施，一旦能度過這一危險階段，患兒預后大都有所好轉(zhuǎn)。其他治療包括對高血壓、腎衰竭及肝衰竭的處理，尿路感染的積極控制等。針對囊腫本身的治療參見ADPKDO對于輕度患兒應注意其生長發(fā)育狀況。所有的ARPKD患者均應密切監(jiān)測門靜脈高壓的發(fā)生情況?！绢A后】缺乏長期隨訪研究，目前該病的預后還很難確定。ARPKD的患者，死亡率最高的是發(fā)生在出生后第一年，50%~80%的患者可以存活到15歲。第三節(jié)獲得性腎囊腫性疾病獲得性腎囊腫性疾病(acquiredcystickidneydisease，ACKD)是指在非腎囊腫性疾病導致腎衰竭的患腎上發(fā)生的囊腫性疾病。病理上的定義指40%以上的腎實質(zhì)被多發(fā)囊腫替代，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)4個以上的囊腫。和腎功能不全的原因、透析方式無關。老年、男性、黑色人種發(fā)病率相對較高，發(fā)生率為10%-95%，取決于患者的腎功能以及病程。【病因與發(fā)病機制】尚不完全清楚?？赡艿膮⑴c因素有草酸鹽或其他化學物質(zhì)積聚、間質(zhì)纖維化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、促腎因子及缺血等?！静±怼磕覂?nèi)液體清晰，偶爾為血性。囊液鈉與血清鈉比值約為1，而囊內(nèi)肌酹與血肌酹比值＞1，后者與單純性囊腫及ADPKD有明顯的不同，可資鑒別。當患者接受腎移植后，原有腎臟不再出現(xiàn)囊腫或原有囊腫消失或退縮。【臨床表現(xiàn))大多數(shù)患者無任何癥狀，部分患者可因囊內(nèi)岀血而有肉眼血尿、腰痛等表現(xiàn)。本病的另一個重要特點是有伴發(fā)腎臟腫瘤的可能?！驹\斷】根據(jù)患者病史及影像學檢查。鑒別診斷主要與ADPKD區(qū)別，前者腎臟相對小，無肝臟累及，無陽性家族史，囊腫出現(xiàn)后于腎衰竭?！局委煛恐饕獮閷ΠY治療。嚴重的反復肉眼血尿或引起血流動力學改變時，可行患腎的腎動脈栓塞或腎切除。注意隨訪，出現(xiàn)或不能除外惡變時應行腎切除。第四節(jié)髓質(zhì)囊性病髓質(zhì)囊性病(medullarycysticdisease，MCD)又稱家族性青少年腎單位癡病(familialjuvenilenephrophthisis，町N)、囊性髓質(zhì)復合體(cysticmedullarycomplex)或腎視網(wǎng)膜發(fā)育異常，現(xiàn)在趨于稱青少年腎單位瘠病-髓質(zhì)囊性病(JN-MCD)，為罕見的遺傳性疾病，迄今全世界僅報道300多例患者。主要特征是腎髓質(zhì)囊腫形成和隱匿性慢性腎衰竭。【病因與發(fā)病機制】青少年腎單位虜病(juvenilenephrophthisis，JN)的致病基因是NPH1，表達產(chǎn)物是胞內(nèi)蛋白一83000的腎囊蛋白(nephrocystin)。發(fā)病機制尚不清楚?！静±怼炕颊唠p腎相對較小，外表呈顆粒狀。囊腫位于皮髓交界處、髓質(zhì)深部及乳頭部。腎小球常呈透明樣變，基底膜增厚、分層；腎小管廣泛萎縮、扭曲，小管基底膜增厚、變薄或缺損；間質(zhì)出現(xiàn)纖維素樣改變及單核細胞浸潤。囊腔與腎小管之間有溝通?！九R床表現(xiàn)】80%以上患者早期出現(xiàn)濃縮功能障礙，表現(xiàn)為多飲多尿。多數(shù)患者可有失鹽性腎炎，高、低血鉀，近、遠端腎小管酸中毒等表現(xiàn)。兒童可有生長發(fā)育遲緩，貧血明顯。后期出現(xiàn)腎衰竭。少部分患者有視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為色素性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮及黃斑退行性變等。腰痛、高血壓、肉眼血尿、腎結(jié)石罕見。【診斷】本病診斷較困難，凡兒童或青少年有腎濃縮功能障礙、失鹽性腎炎、腎功能下降。腎臟偏小，伴髓質(zhì)囊腫形成，有家族史，應考慮診斷。如同時伴色素性視網(wǎng)膜炎者可確診?！局委煛恐委熤饕獮閷ΠY，保護和延緩腎功能。第五節(jié)海綿腎海綿腎又稱髓質(zhì)海綿腎(medullaryspongekidney，MSK)，是一種較常見的先天性腎發(fā)育異常，腎功能一般無影響。【病因】絕大多數(shù)為散發(fā)，少數(shù)有家族性發(fā)病傾向，呈常染色體隱性遺傳。發(fā)病機制不明?！静±怼看蠖酁殡p側(cè)腎病變。位于腎髓質(zhì)及乳頭部，常累及多個錐體。腎臟大小正?；蚵源?。集合管擴張形成無數(shù)個大小不等的囊腫，內(nèi)覆上皮細胞，囊內(nèi)含鈣物質(zhì)、小結(jié)石等，囊內(nèi)液體清亮，有時呈透明膠凍狀(jelly-like)?！九R床表現(xiàn)】大多無癥狀，往往至成人時偶然發(fā)現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為反復血尿、尿路感染及腎結(jié)石。腎濃縮功能及酸化功能有輕度損害，可有不完全性腎小管酸中毒表現(xiàn)。結(jié)石主要位于髓質(zhì)內(nèi)或錐體部，常為磷酸鹽結(jié)石，少部分為草酸鈣結(jié)石。尿鈣排泄增多常導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。約25%的海綿腎患者有偏身肥大。【診斷】主要依賴影像學檢查。腹部X線片可見多發(fā)性小結(jié)石或囊腫區(qū)鈣化；靜脈腎盂造影可見髓質(zhì)明顯增大，多數(shù)囊腫和擴張的小管與腎單位相通，造影劑充盈小囊腫見花球樣、毛筆尖樣或葡萄串樣，可確診該病。【治療】以對癥處理為主。無癥狀或無并發(fā)癥者一般無需治療，但需每年復查尿鈣和尿細菌培養(yǎng)。多飲水增加尿量，以防止或減少結(jié)石形成。腎小管性酸中毒屬I型，需謹慎應用碳酸氫鹽，因尿pH增高易促進磷酸鹽結(jié)石形成。對于反復尿路感染者，尤其是女性，一般主張小劑量抗菌藥物抑菌治療。對單側(cè)腎臟長期出血或感染不能控制，腎結(jié)石嚴重時，可慎重考慮部分或單側(cè)腎切除。【預后】預后大多良好。約10%患者因反復尿路結(jié)石、尿路感染而使腎損害進展。第六節(jié)腎發(fā)育不良腎發(fā)育不良(renaldysplasia)是腎臟未能進行正常生長發(fā)育的先天性疾病，大多呈散發(fā)性，少數(shù)有家族性傾向。【病因與病理】發(fā)病機制不清楚，可能與腎臟在生長發(fā)育的某階段受到外界理化及毒物因素影響所致。病理上的重要特征是發(fā)現(xiàn)原始腎小管，被不同分化階段的腎實質(zhì)組織包繞。腎臟大小取決于受累的生長發(fā)育階段。部分腎發(fā)育不良病變呈局灶性分布?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)不一，取決于腎臟受累程度。雙側(cè)腎臟受累者常在新生兒期死亡。單側(cè)累及可無癥狀，僅在以后被偶然查出?；寄I常有腎臟異位如位于盆腔等。部分腎發(fā)育不良者可無癥狀，偶有巨大輸尿管、巨大囊腫表現(xiàn)?！局委煛繜o特殊方法。第七節(jié)其他腎囊腫性病變_、結(jié)節(jié)性硬化綜合征結(jié)節(jié)性硬化綜合征(tuberoussclerosiscomplex，TSC)又名Boumerville病，目前認為是一種斑痣性錯構(gòu)瘤病(phakomato-sis)，表現(xiàn)為除周圍神經(jīng)、骨骼肌、腦脊膜及松果體以外的許多器官出現(xiàn)錯構(gòu)瘤(hamartorm)的綜合征，呈常染色體顯性遺傳，基因突變率很高，影響多個器官的細胞移行和分化。目前發(fā)現(xiàn)TSC存在兩個相關位點，TSC1位于9q34，TSC2在16P13，兩者均已被克隆，其蛋白產(chǎn)物分別是錯構(gòu)瘤蛋白(hamartin)和薯球蛋白(tubertin)o75%的TSC由TSC2突變所致。TSC2和PKD1基因位點鄰