腎病科老年人急性腎損傷診療規(guī)范2023版

老年人急性腎損傷診療規(guī)范2023版隨年齡增加,腎臟和其他臟器的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性變而修復(fù)能力逐漸下降。老年人急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）的發(fā)病率高于一般人群,其病因、臨床表現(xiàn)和診斷均有一定特殊性。加強(qiáng)AKI的預(yù)防對(duì)老年人尤為重要。老年人一旦確診AKI,應(yīng)綜合其各方面情況施以個(gè)體化治療，而不應(yīng)僅根據(jù)年齡做出選擇。老年人AKI進(jìn)展至慢性腎臟病或終末期腎病的概率比青壯年患者高,但年齡是否是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)定論?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】老年人較其他人群更易罹患AKI,這是因?yàn)?①老年人患有易導(dǎo)致AKI的疾病的機(jī)會(huì)較多，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、骨折以及急性尿路梗阻等;②老年人暴露于可能導(dǎo)致AKI的某些藥物以及手術(shù)或診斷性操作（如心臟或血管的造影檢查和手術(shù)等）的機(jī)會(huì)增多;③老年人中慢性腎臟病的患病率較高，如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、糖尿病腎病、系統(tǒng)性血管炎腎損害、骨髓瘤腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變和梗阻性腎病等,患有這些慢性腎臟病的老年人發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增高；④增齡引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，使老年人腎臟儲(chǔ)備功能下降，腎臟在應(yīng)激或損傷狀態(tài)下代償、修復(fù)的能力也減弱。老年人AKI亦可按病因和發(fā)病機(jī)制分為腎前性、腎性和腎后性三大類(lèi)，但在分布上與非老年人群有所不同。急性腎小管壞死和腎前性AKI仍是老年人AKI的最常見(jiàn)類(lèi)型。與年輕人相比,腎后性AKI在老年患者中更多見(jiàn),良性前列腺增生、前列腺癌、后腹膜或盆腔的惡性腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等都是老年人腎后性AKI的常見(jiàn)病因。某些病因所致腎實(shí)質(zhì)性AKI在老年人中相對(duì)多見(jiàn)，如寡免疫復(fù)合物型快速進(jìn)展性腎小球腎炎以及腎動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性疾病等。藥物不良反應(yīng)是引起老年人AKI的常見(jiàn)原因,常見(jiàn)的藥物包括某些抗生素、利尿劑、非笛體抗炎藥、化療藥、腫瘤靶向治療藥、造影劑、中草藥和腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或腎素血管緊張素受體拮抗劑等。值得注意的是，就具體個(gè)體來(lái)說(shuō)，其AKI常是多種病因共同所致，可能同時(shí)有腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和尿路梗阻等因素，需主要鑒別。【臨床表現(xiàn)】老年人AKI的臨床表現(xiàn)與一般人群AKI相仿，但癥狀常不典型，加之合并癥較多、較重，往往易延誤診治。其不典型之處主要表現(xiàn)為:因腎臟濃縮功能差,AKI常呈非少尿型;少尿型者可能少尿期較長(zhǎng),尿量恢復(fù)慢;多尿期尿量增加不明顯;血清肌酹上升水平有時(shí)不能確切反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損程度等。另外，老年人常合并其他系統(tǒng)疾病,AKI與其他器官疾病之間互相影響進(jìn)而出現(xiàn)惡性循環(huán)，因此常導(dǎo)致多臟器功能衰竭?！驹\斷】老年人AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群相同，但由于老年人肌肉含量較少和非少尿型AKI較多見(jiàn)，因此，以血清肌酹上升或尿量減少為依據(jù)的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年人群中不能較早地體現(xiàn)腎功能減退狀況，易致老年人AKI的診治被延誤，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酹仍十分重要。血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatinC)水平不受年齡、瘦體質(zhì)、感染或炎癥狀態(tài)的影響，可較血清肌酹更敏感地反映老年人腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，更好地預(yù)測(cè)老年人死亡和心血管事件的發(fā)生，但cystatinC的檢測(cè)可能受到糖尿病、炎癥、高膽紅素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、大劑量糖皮質(zhì)激素、類(lèi)風(fēng)濕因子和高三酰甘油血癥等因素的影響，目前還缺乏國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其他一些新型生物標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)和腎損傷分子-1(kidneyinjurymolecule1,KIM-1)等，在老年人AKI診斷中的價(jià)值尚待進(jìn)一步證實(shí)。在鑒別腎前性和急性腎小管壞死時(shí),尿鈉排泄分?jǐn)?shù)往往有提示作用，但老年人腎臟保鈉能力下降,使用利尿劑的比例又較高,尿鈉排泄分?jǐn)?shù)會(huì)因此增加,故對(duì)老年人AKI,用尿尿素排泄分?jǐn)?shù)而不是鈉排泄分?jǐn)?shù)來(lái)鑒別這兩種類(lèi)型的AKI可能更可靠。腎后性AKI在老年人中較為常見(jiàn)，對(duì)老年人AKI,均應(yīng)盡早排除腎后性因素。老年人AKI的病因常常是多方面的，因此，不論是在AKI發(fā)病之初,或是在AKI的病程之中，都應(yīng)對(duì)所有老年AKI患者從腎前性、腎性、腎后性三個(gè)方面不斷進(jìn)行全面評(píng)估。一些老年人對(duì)疾病反應(yīng)性較為遲鈍,或者由于某些老年人特有的社會(huì)心理因素，不愿意輕易將自己的生活方式、身體感覺(jué)、飲食和服用藥物情況等告知醫(yī)護(hù)人員，因此，在收集病史、體格檢查時(shí)需要特別仔細(xì)、多方求證。當(dāng)病因難以確定時(shí)，即使是老年患者，也有行腎穿刺活檢等有創(chuàng)性檢查的指征,但事先需全面評(píng)估患者的耐受情況，權(quán)衡利弊?！痉乐巍坷夏耆薃KI的防治原則與非老年人AKI相同，但因?yàn)槔夏耆藢?duì)AKI易感性高,因此從預(yù)防著手更為重要:①在進(jìn)行各種治療或操作前后及過(guò)程中，應(yīng)注意了解腎功能狀況，并密切監(jiān)測(cè)其變化，尤其是對(duì)原有慢性腎臟病和慢性腎功能不全的老年患者;②禁用或慎用腎毒性藥物,避免腎毒性藥物的聯(lián)合應(yīng)用，因病情確實(shí)需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整用量,必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施(如水化和堿化以預(yù)防造影劑腎病)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能變化;③注意維持老年人血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證腎臟供血與供氧;④老年人易發(fā)生感染，且感染征象可能較為隱匿，應(yīng)盡量減少感染機(jī)會(huì),一旦發(fā)生感染，盡早予以治療；⑤老年人AKI常常是多種病因共同所致，因此在明確一種病因后，仍需全面、積極防治其他可能導(dǎo)致AKI的因素。目前尚無(wú)針對(duì)老年人AKI的特殊治療措施,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、停用腎損害藥物、保持尿路通暢、控制感染等針對(duì)病因的治療對(duì)老年人AKI同樣非常重要。傳統(tǒng)的腎臟替代治療療法也適用于老年人AKI,但由于老年人心臟儲(chǔ)備能力、自主神經(jīng)功能等較差，合并癥較多，應(yīng)用藥物也較多,透析中更容易發(fā)生各種血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心血管并發(fā)癥，如低血壓、高血壓和心律失常等,也更容易出現(xiàn)出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小、較少引起失衡綜合征，故一些學(xué)者認(rèn)為它可能更適合于老年人，尤其是體質(zhì)較虛弱的老年AKI患者。關(guān)于老年人AKI腎臟替代治療的合適時(shí)機(jī)和劑量，需要根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇，一些老年人功能狀態(tài)評(píng)估指數(shù)或量表對(duì)治療方案的選擇可能有益。對(duì)老年AKI的防治強(qiáng)調(diào)要多學(xué)科密切配合，尤其是對(duì)危重和大手術(shù)后的AKI患者,搶救團(tuán)隊(duì)的組織和協(xié)調(diào)至關(guān)重要?！绢A(yù)后】1~2級(jí)AKI老年患者，多數(shù)腎功能可完全或部分恢復(fù)，部分進(jìn)入慢性腎臟病階段。3級(jí)AKI老年患者的預(yù)后常較差，合并存在少尿、心力衰竭(心衰)、呼吸衰竭(呼衰)、重癥感染、糖尿病、消化道出血和營(yíng)養(yǎng)不良者，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。流行病學(xué)研究證實(shí),老年與AKI患者出院時(shí)腎功能不能恢復(fù)至基線水平有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),老年人發(fā)生一次輕度AKI,則進(jìn)展至終末期腎病的機(jī)會(huì)翻倍;如果發(fā)生一次病情較重的AKI,進(jìn)展至終末期腎病的機(jī)會(huì)增加3~13倍，提示老年人AKI較年輕人AKI更容易進(jìn)展至終末期腎病,但目前大多數(shù)相關(guān)研究的樣本量較小，且為回顧性研究,病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也缺乏必要的分層和對(duì)照等，故老年人AKI的預(yù)后是否相對(duì)較差仍有待進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。關(guān)于老年人AKI的病死率是否較年輕人高以及年齡是否為AKI病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，目前亦尚無(wú)定論。雖然分別有研究證明,老年人AKI的短期病死率和長(zhǎng)期病死率均較年輕人為高，但這可能是因?yàn)槔夏昊颊卟l(fā)癥與合并癥較多、病情較嚴(yán)重、臨床上傾向于對(duì)老年患者的治療相對(duì)不太積極有關(guān)?？傊?，老年人是AKI的高發(fā)人群,老年人AKI的病因、臨床表現(xiàn)有其自